臨床案例

患兒,，男,，3歲。以哭鬧時(shí)誤吸瓜子后陣發(fā)性嗆咳入院,。查體：呼吸25次/分,，呼吸時(shí)右側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)受限制，聽診右側(cè)呼吸音降低,，可聞及較多喘鳴音,。X線透視檢查可見心臟和縱隔向左側(cè)移位。診斷：右支氣管異物,。治療：支氣管呼吸道異物取出術(shù),。

問題：為什么兒童哭鬧時(shí)不能喂食食物？其解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么,？氣管異物易墜入何側(cè)支氣管,？氣管鏡鉗取異物時(shí)判斷氣管分叉的標(biāo)志是什么？

呼吸系統(tǒng)（respiratory system）由呼吸道和肺兩部分組成,。呼吸道是傳送氣體的管道,，包括鼻、咽,、喉,、氣管和各級(jí)支氣管,。臨床上通常把鼻、咽,、喉稱為上呼吸道,，把氣管、主支氣管及肺內(nèi)的各級(jí)支氣管稱為下呼吸道,。肺是進(jìn)行氣體交換的器官,，由肺實(shí)質(zhì)（支氣管樹和肺泡）及肺間質(zhì)（結(jié)締組織、血管,、淋巴管,、淋巴結(jié)和神經(jīng)等）組成（圖3-1）。

圖3-1 呼吸系統(tǒng)概觀

呼吸系統(tǒng)執(zhí)行人體與外界氣體交換的功能,，即不斷地吸入外界的新鮮空氣,，呼出體內(nèi)的二氧化碳，以保證人體的新陳代謝順利進(jìn)行,。

第一節(jié) 呼吸道

一,、鼻

鼻（nose）由外鼻、鼻腔和鼻旁竇三部分組成,，是呼吸道的起始部,，也是嗅覺器官。

（一）外鼻

外鼻（externalnose）由骨和軟骨作為支架,，外覆皮膚和少量皮下組織,。上端狹窄的部分稱鼻根。鼻根向下延伸成鼻背,，其末端為鼻尖,。鼻尖兩側(cè)呈弧狀擴(kuò)大稱鼻翼。從鼻翼向外下方到口角的淺溝稱鼻唇溝,，面肌癱瘓時(shí),，癱瘓側(cè)的鼻唇溝變淺或消失。鼻翼和鼻尖處皮膚含有豐富的皮脂腺及汗腺,，是酒糟鼻和痤瘡的好發(fā)部位,。

（二）鼻腔

鼻腔（nasal cavity）由骨和軟骨為基礎(chǔ)，內(nèi)面覆以粘膜或皮膚,，被鼻中隔分為左,、右兩部。鼻腔向前經(jīng)鼻孔與外界相通,，向后經(jīng)鼻后孔通鼻咽部,，并以鼻閾為界，分為前下部的鼻前庭和后部的固有鼻腔,。鼻閾是皮膚與鼻粘膜的分界標(biāo)志,。

1．鼻前庭 （nasal vestibule） 是鼻腔前下份的擴(kuò)大部，相當(dāng)于鼻翼遮蓋的部分,。內(nèi)面襯以皮膚,，長(zhǎng)有粗硬的鼻毛，具有過濾灰塵和凈化吸入空氣的作用,。

2．固有鼻腔（proper nasal cavity） 是鼻腔的主要部分,。在其外側(cè)壁自上而下有三個(gè)突起，分別稱上鼻甲,、中鼻甲和下鼻甲,。各鼻甲下方均有一裂隙，分別稱上鼻道,、中鼻道和下鼻道,，在上鼻甲的后上方有一凹陷稱蝶篩隱窩（圖3-2）。上,、中鼻道及蝶篩隱窩分別有鼻旁竇的開口,，下鼻道的前部有鼻淚管的開口。左,、右兩側(cè)鼻腔共同的內(nèi)側(cè)壁是鼻中隔（nasal septum）,，鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨被覆粘膜而成,。鼻中隔前下份有一易出血區(qū),，此區(qū)血管豐富而位置表淺，受外傷或干燥空氣刺激,，血管易破裂而出血,。

圖3-2 鼻腔外側(cè)壁（右側(cè)）

鼻腔的粘膜按其生理功能分為嗅區(qū)和呼吸區(qū)。嗅區(qū)位于上鼻甲內(nèi)側(cè)面以及與其相對(duì)的鼻中隔粘膜,，活體呈蒼白色或淺黃色,，含嗅細(xì)胞，能感受嗅覺,。呼吸區(qū)鼻粘膜覆蓋除嗅區(qū)以外的大部分,，活體呈淡紅色，粘膜表面被覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮,，杯狀細(xì)胞較多,，固有層為疏松結(jié)締組織，內(nèi)有混合腺及豐富的靜脈叢,，對(duì)吸入的空氣起加溫,、濕潤(rùn)作用。鼻炎時(shí),，靜脈叢充血,，粘膜腫脹,，分泌物增多，鼻道變窄,，影響通氣,。

（三）鼻旁竇

鼻旁竇（paranasal sinuses）由鼻腔周圍含氣骨腔覆以粘膜而成，共四對(duì),，包括上頜竇,、額竇、蝶竇和篩竇（圖3-3）,，篩竇又分前,、中、后三群小房,。上頜竇,、額竇和篩竇的前、中群小房開口于中鼻道,；篩竇的后群小房開口于上鼻道,；蝶竇開口于蝶篩隱窩。鼻旁竇在協(xié)助調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度,、濕度上起重要作用,，且對(duì)發(fā)音起共鳴作用。由于鼻旁竇粘膜與鼻粘膜連續(xù),，故鼻腔感染時(shí),，可蔓延至鼻旁竇引起鼻竇炎。上頜竇是鼻旁竇中最大的一對(duì),，因開口位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁最高處,，竇口高于竇底，所以上頜竇炎癥引流不暢,，易引發(fā)慢性炎癥,。同時(shí)竇底鄰近上頜磨牙牙根，此處骨質(zhì)菲薄,，牙根感染常波及上頜竇,，引起牙源性上頜竇炎。臨床上鼻旁竇的炎癥中以上頜竇炎最為多見,，常經(jīng)下鼻道前份穿通骨質(zhì)較薄的上頜竇內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行上頜竇穿刺,。

圖3-3 鼻旁竇

二、喉

喉（larynx）是呼吸和發(fā)音器官,。喉以軟骨為基礎(chǔ),，借關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉連接而成,。

（一）喉的位置

喉位于頸前部中份,，成年人喉的上界平對(duì)第4,、5頸椎體之間，下界平第6頸椎體下緣附近,，女性和小兒的位置較高,。喉上借甲狀舌骨膜與舌骨相連；下接氣管,；喉前方被皮膚,、筋膜和舌骨下肌群所覆蓋,；后方緊鄰喉咽部,；喉兩側(cè)鄰頸部大血管、神經(jīng)和甲狀腺側(cè)葉等,。喉的活動(dòng)性較大,，當(dāng)吞咽和發(fā)音時(shí)，可上下移動(dòng),。

（二）喉軟骨

喉軟骨包括不成對(duì)的甲狀軟骨,、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨和成對(duì)的杓狀軟骨等（圖3-4）,。

圖3-4 分離的喉軟骨

1．甲狀軟骨 甲狀軟骨（thyroid cartilage）由左右兩塊近似方形軟骨板在前方合成,。兩板前緣相連形成前角，前角的上端向前突出,，稱喉結(jié)（laryngeal prominence）,。成年男性特別顯著。兩板后緣游離,，向上,、下各伸出一對(duì)突起，上方的一對(duì)細(xì)長(zhǎng),，稱上角,，借韌帶連于舌骨；下方的一對(duì)較粗短,，稱下角,，與環(huán)狀軟骨構(gòu)成環(huán)甲關(guān)節(jié)。

2．環(huán)狀軟骨 環(huán)狀軟骨（cricoid cartilage）位于甲狀軟骨下方,，向下接氣管,，前部窄低，稱環(huán)狀軟骨弓,；后部高而寬闊,，稱環(huán)狀軟骨板。板上緣兩側(cè)各有小關(guān)節(jié)面與杓狀軟骨構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié),。環(huán)狀軟骨弓平對(duì)第6頸椎,，是頸部的重要標(biāo)志之一,。環(huán)狀軟骨是喉和氣管中唯一完整環(huán)形的軟骨，對(duì)保持呼吸道的暢通有重要作用,，損傷后易引起喉狹窄,。

3．杓狀軟骨 杓狀軟骨（arytenoid cartilage）位于環(huán)狀軟骨板上緣之上，左右各一,。杓狀軟骨略呈三棱錐體形,，尖向上，底朝下與環(huán)狀軟骨板相關(guān)節(jié),。底向前方的突起,，稱聲帶突，有聲韌帶附著,；向外側(cè)較鈍的突起,，稱肌突，是喉肌的附著處,。

4．會(huì)厭軟骨 會(huì)厭軟骨（epiglottic cartilage）位于甲狀軟骨的后上方,，喉入口的前方。形似樹葉,，上寬下窄,。上端游離，下端借韌帶連于喉結(jié)的后下方,。當(dāng)吞咽時(shí),，喉上提，會(huì)厭軟骨遮蓋喉口,，以防止食物誤入喉腔,。

（三）喉的連結(jié)

喉的連結(jié)包括喉軟骨之間以及喉軟骨與舌骨、氣管間的連結(jié)（圖3-5）,。

圖3-5 喉軟骨及其連結(jié)

1．環(huán)甲關(guān)節(jié) 環(huán)甲關(guān)節(jié)（cricothyroid joint）由甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨兩側(cè)的關(guān)節(jié)面構(gòu)成,。甲狀軟骨通過此關(guān)節(jié)可在冠狀軸上作前傾和復(fù)位運(yùn)動(dòng)，借以調(diào)節(jié)聲帶的緊張程度,。前傾時(shí),，使聲帶緊張；復(fù)位時(shí),，使聲帶松弛,。

2．環(huán)杓關(guān)節(jié) 環(huán)杓關(guān)節(jié)（cricoarytenoid joint）由杓狀軟骨底和環(huán)狀軟骨板上緣的關(guān)節(jié)面連結(jié)構(gòu)成。杓狀軟骨通過此關(guān)節(jié)可沿垂直軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),，使聲帶突向內(nèi),、外側(cè)移動(dòng)，因而能開大或縮小聲門裂。杓狀軟骨也可作左右滑動(dòng),。

3．彈性圓錐 彈性圓錐（conus elasticus）為彈性纖維組成的膜性結(jié)構(gòu),，自甲狀軟骨前角的后面，向下向后附著于環(huán)狀軟骨上緣和杓狀軟骨聲帶突,。整體呈上窄下寬的圓錐狀,，此膜上緣游離，緊張于甲狀軟骨前角與杓狀軟骨聲帶突之間,，稱聲韌帶,，是構(gòu)成聲帶的基礎(chǔ)。彈性圓錐前份較厚,，位于甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨弓上緣之間,，稱環(huán)甲正中韌帶，位置表淺,，從體表易于觸及,，當(dāng)急性喉阻塞時(shí),，可在此處進(jìn)行穿刺或切開進(jìn)行急救,，以建立暫時(shí)的呼吸通道。

4．甲狀舌骨膜 甲狀舌骨膜(thyrohyoid membrane)連于甲狀軟骨上緣與舌骨之間,。

（四）喉腔

喉腔（laryngeal cavity）（圖3-6）向上借喉口通喉咽部,，向下與氣管相通。腔壁覆以粘膜,，與咽和氣管的粘膜相延續(xù),。

圖3-6 喉的冠狀斷面

喉的入口稱喉口（aditus laryngis），朝向后上方,，由會(huì)厭上緣,、兩側(cè)的杓狀會(huì)厭襞和杓間切跡圍成。在喉腔中部的側(cè)壁上,，有上,、下兩對(duì)呈矢狀位的粘膜皺襞突入腔內(nèi)。上方一對(duì)粘膜皺襞稱前庭襞（vestibular fold）,，活體呈粉紅色,，與發(fā)音無(wú)直接關(guān)系，左右前庭襞間的裂隙,，稱前庭裂（rima vestibuli）,；下方一對(duì)粘膜皺襞稱聲襞（vocal fold），在活體顏色較蒼白,，比前庭襞更為突向喉腔,。左右聲襞及杓狀軟骨基底部之間的裂隙，稱聲門裂（fissure of glottis），是喉腔最狹窄的部位,。通常所稱的聲帶（vocal cord）指聲襞以及由其覆蓋的聲韌帶和聲帶肌三者共同構(gòu)成,。

喉腔可借前庭襞和聲襞分為三部分：①喉口至前庭裂平面間的部分稱喉前庭，上寬下窄,，前壁主要由會(huì)厭的喉面構(gòu)成,。②前庭裂平面至聲門裂平面間的部分稱喉中間腔，在喉腔的三部分中,，喉中間腔容積最狹小,。其向兩側(cè)突出的梭形隱窩，稱喉室,。③聲門裂平面至環(huán)狀軟骨下緣平面之間的部分稱聲門下腔,，向下通氣管。聲門下腔處粘膜下組織比較疏松,，故炎癥時(shí)易引起喉水腫,；嬰幼兒因喉腔較窄小，水腫時(shí)易引起喉阻塞,，造成呼吸困難,。

（五）喉肌

喉肌均為骨骼肌，肌塊細(xì)小,，附著于喉軟骨的內(nèi)面和外面,。根據(jù)喉肌的功能可分為兩群。一群作用于環(huán)甲關(guān)節(jié),，使甲狀軟骨產(chǎn)生前傾和復(fù)位的運(yùn)動(dòng),，以緊張或松弛聲韌帶；另一群作用于環(huán)杓關(guān)節(jié),，使杓狀軟骨沿垂直軸旋轉(zhuǎn),，從而擴(kuò)大或縮小聲門裂。因此喉肌的運(yùn)動(dòng)可控制發(fā)音的強(qiáng)弱和調(diào)節(jié)音調(diào)的高低,。其中,，環(huán)甲肌起自環(huán)狀軟骨弓前外側(cè)面，向后上止于甲狀軟骨下緣和下角,，作用是緊張聲帶,。環(huán)杓后肌起自環(huán)狀軟骨板后面，向外上止于杓狀軟骨肌突,，有開大聲門裂并緊張聲帶作用（圖3-7）,。當(dāng)支配喉肌的神經(jīng)損傷時(shí)，導(dǎo)致喉肌癱瘓,，引起聲音嘶啞等,。

圖3-7 喉肌

三,、氣管和主支氣管

氣管和主支氣管是連接喉與肺之間的管道，管壁均由軟骨,、平滑肌和結(jié)締組織所構(gòu)成,。氣管軟骨以“C”形的透明軟骨為支架，以結(jié)締組織相連,。缺口都朝向后方,，被平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成的膜壁所封閉。所以管的后壁呈扁平狀,。

（一）氣管

氣管（trachea）通常由16～20個(gè)“C”形氣管軟骨借結(jié)締組織相連,，內(nèi)面襯以粘膜構(gòu)成。上端在平第6頸椎下緣附近連接環(huán)狀軟骨,，經(jīng)頸部正中,，向下進(jìn)入胸腔，在胸骨角平面分為左,、右主支氣管（圖3-8）,，氣管分杈處稱氣管杈（bifurcationof trachea）。左,、右主支氣管下方形成的夾角為60～80度,。

根據(jù)行程和位置，氣管可分為頸,、胸兩部,。頸部較粗,，位置表淺,，沿前正中線下行，在頸靜脈切跡上方可以摸到,。在第2～4氣管軟骨的前方有甲狀腺峽,，兩側(cè)鄰近頸部大血管和甲狀腺側(cè)葉，后方與食管相鄰,。胸部較長(zhǎng),，位于上縱隔內(nèi)，兩側(cè)有重要的血管,、神經(jīng),。前面與胸骨之間有胸腺和大血管；后方仍緊貼食管,。

圖3-8 氣管與各級(jí)支氣管鑄型標(biāo)本

臨床護(hù)理應(yīng)用：氣管切開術(shù)

氣管切開術(shù)系切開頸段氣管前壁,，插入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難,、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種急救手術(shù)。臨床上氣管切開時(shí)，常選取在第3～5氣管軟骨處施行,。經(jīng)過的層次由淺入深為皮膚,、淺筋膜、深筋膜,、舌骨下肌群,、氣管前筋膜和氣管環(huán)。第2～4氣管軟骨環(huán)前方有甲狀腺峽,，手術(shù)過程中應(yīng)向上推開甲狀腺峽,，暴露氣管前壁。術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢,，防止傷口感染和術(shù)后并發(fā)癥,。

（二）主支氣管

左、右主支氣管由氣管分出后,，各自斜向外下方走行,，分別經(jīng)左、右肺門進(jìn)入左,、右肺,。左主支氣管（left principal bronchus）細(xì)而長(zhǎng)，平均長(zhǎng)4～125px,，走行較傾斜,。右主支氣管（right principal bronchus）短而粗，平均長(zhǎng)2～75px,，走形較陡直,。因此臨床上氣管內(nèi)異物多墜入右主支氣管。