一例高血壓合并低血鉀患者來(lái)診，你會(huì)如何考慮,？

病史患者男性,，54歲，主因“發(fā)現(xiàn)血壓升高24年,，間斷頭痛2個(gè)月”入院,。患者于24年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,，血壓最高達(dá)250/140 mmHg,，平素未規(guī)律服藥，血壓波動(dòng)在140~150/90~100 mmHg,。2個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因間斷頭部脹痛,，每次數(shù)分鐘至半小時(shí)，不伴頭暈及肢體活動(dòng)障礙,，頭痛時(shí)未測(cè)血壓,，未診治。2周來(lái)左下肢麻木加重（腦出血后遺留左側(cè)肢體麻木）,，走路踩棉花感,，為進(jìn)一步治療來(lái)診收入院。

既往高脂血癥病史10余年,；腦出血病史7年,，遺留左下肢麻木,；2型糖尿病病史4年，血糖控制不詳,；發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位4年,，性質(zhì)不明。吸煙10余年,，10支/d,，戒煙7年；飲酒10余年,，200~300 g/d,，戒酒7年。母親及一個(gè)姐姐,、一個(gè)哥哥均患有高血壓,、糖尿病。

體格檢查

T 36.5℃,，P 91次/分,，R 19次/分，BP 158/92 mmHg,，BMI 40.1 kg/m²,。全身皮膚黏膜未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,。結(jié)膜無(wú)蒼白,，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音,。心界不大，心率91次/分,，律齊,，P2=A2，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,。腹平軟,，全腹無(wú)壓痛、反跳痛,、肌緊張,，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性,，肝區(qū)脾區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛,，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫,。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白139 g/L,。

尿常規(guī)

尿比重1.018,，尿蛋白+。

生化

血肌酐87 μmol/L,，尿酸422 μmol/L,，總膽固醇4.55 mmol/L，甘油三酯2.04 mmol/L（↑）,，高密度脂蛋白膽固醇0.70 mmol/L（↓）,，低密度脂蛋白膽固醇3.14 mmol/L，鉀 3.46 mmol/L（↓）,。

繼發(fā)性高血壓篩查

①腎素4.1 μIU/ml（臥位）、14.4 μIU/ml（立位）,，醛固酮7.6 ng/dl（臥位）,、12.0 ng/dl(立位)，醛固酮/腎素1.861（臥位）,、0.833（立位）,；②皮質(zhì)醇水平及節(jié)律正常；③24h尿鉀28.06 mmol/d,，24h尿鈉146.6 mmol/d,，24h尿蛋白0.64 g（↑）。

輔助檢查

心電圖

竇性心律,，電軸不偏,，Ⅰ、aVL,、V5,、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，左室高電壓（圖1）,。

圖1

超聲心動(dòng)圖

左室壁彌漫性增厚,，左房?jī)?nèi)徑正常上限,，主動(dòng)脈瓣輕微反流，三尖瓣輕微反流,，左室舒張功能減退,。

胸部正側(cè)位片

未見(jiàn)胸部活動(dòng)性病變（圖2）。

圖2

腎上腺CT（2017年9月）

左側(cè)腎上腺占位，左腎上腺外肢類(lèi)圓形等密度病變約2.0 ㎝×1.7 ㎝,，考慮腺瘤可能,，較2013年4月7日CT結(jié)果,，無(wú)顯著改變（圖3）。

圖3

病例分析

本病例的特點(diǎn)總結(jié)為：①30歲起病，血壓長(zhǎng)期控制不佳,；②高血壓合并低血鉀及腎上腺占位,；③并發(fā)癥出現(xiàn)相對(duì)較早（47歲患腦出血）；④有高血壓,、糖尿病家族史,。本例患者入院后對(duì)其進(jìn)行了如下的分析處理。

1.是否為腎性失鉀,？

該患者入院后多次測(cè)定血鉀低于3.5 mmol/L,，每天補(bǔ)充氯化鉀3g，5天后血鉀未見(jiàn)升高,，提示補(bǔ)鉀困難,。入院次日血鉀3.46 mmol/L，當(dāng)日全天尿鉀排泄量28.06 mmol/L,，高于25 mmol/L,，提示腎性失鉀。

2.是否為原發(fā)性醛固酮增多癥,？

我院腎素及醛固酮的測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法,，醛固酮/腎素比值的切點(diǎn)為3.7。該患者立位腎素14.4 uIU/ml,，醛固酮12.0 ng/dl,，醛固酮/腎素0.833，不支持原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷,。但測(cè)定當(dāng)日患者停用厄貝沙坦及硝苯地平控釋片僅2天,，同時(shí)存在低鉀血癥，而上述兩種藥物及低鉀血癥均會(huì)導(dǎo)致血漿醛固酮與腎素比值（ARR）測(cè)定出現(xiàn)假陰性結(jié)果,。故將患者口服降壓藥物改為緩釋維拉帕米240 mg qd,，停用原有降壓藥物，擬4周后復(fù)查ARR,。

3.是否為腎小管酸中毒,？

該患者檢查結(jié)果提示腎性失鉀，而目前不支持原發(fā)性醛固酮增多癥診斷,?；颊吒哐獕憾嗄辏殉霈F(xiàn)夜尿增多,、微量白蛋白尿等腎臟受損的表現(xiàn),，需考慮腎小管酸中毒可能,。血?dú)夥治鲲@示血PH值7.46；測(cè)定尿酸化功能顯示尿PH值6.76,，重碳酸鹽17.82 mmol/L（正?！?6.8 mmol/L），可滴定酸3.78 mmol/L（≤10.4 mmol/L異常）,，銨離子19.71 mmol/L（≤25.14 mmol/L異常）,。患者尿PH＞5.5,，且可滴定酸及銨離子濃度均異常,，提示有腎小管酸中毒可能，但血液偏堿性,，不支持腎小管酸中毒診斷,。

4.其他導(dǎo)致高血壓的可能原因

患者入院后行睡眠監(jiān)測(cè)，提示中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,；皮質(zhì)醇節(jié)律提示皮質(zhì)醇水平及節(jié)律均在正常范圍；甲狀腺功能正常,。

綜上所述,，本例患者尚不能明確高血壓合并低血鉀的原因，待停藥補(bǔ)鉀后復(fù)查ARR,，必要時(shí)行分腎靜脈取血以輔助診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的可能性,，并判斷腎上腺占位的功能。

出院診斷：（1）高血壓并低血鉀（原發(fā)性醛固酮增多癥可能性大）,；（2）左腎上腺占位（性質(zhì)不明）,；（3）高血壓心臟損害；（4）2型糖尿病 糖尿病腎??；（5）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；（6）高脂血癥,；（7）腦出血（陳舊性）,；腰椎間盤(pán)突出癥（術(shù)后）。

知識(shí)點(diǎn)鏈接

1,、原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱(chēng)原醛）是由于體內(nèi)醛固酮分泌過(guò)多,，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多而引起血壓升高的疾病,，是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的原因之一,。原醛最常見(jiàn)的病因是腎上腺腺瘤，其次是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生,，少見(jiàn)原因?yàn)槟I上腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）,。異位醛固酮增多癥可發(fā)生在腎臟或卵巢的惡性腫瘤,，甚為罕見(jiàn)。

2,、原醛臨床提示

高血壓是原醛最主要和最早出現(xiàn)的癥狀,，血壓可輕中重度升高，常伴心率快,、夜尿多,、乏力，對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)欠佳,。2016年《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)》提示下列情況要進(jìn)行原醛的篩查：①持續(xù)性血壓升高＞160/100 mmHg,；②頑固性高血壓；③高血壓+低血鉀癥（自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致）,；④高血壓+腎上腺意外瘤,；⑤高血壓+睡眠呼吸暫停；⑥高血壓+早發(fā)高血壓家族史,；⑦高血壓+早發(fā)腦血管意外（40歲之前）,；⑧所有原醛患者合并高血壓的一級(jí)親屬。

3,、原醛的篩查

醛固酮自主分泌增多是原醛最核心的發(fā)病機(jī)制,，增多的血漿醛固酮水平負(fù)反饋抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS），使得血漿腎素水平降低,。高醛固酮,、低腎素是其突出的生化特征。因此ARR近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)推薦為篩查原醛的首要指標(biāo),。由于血漿醛固酮及腎素活性受多種因素影響,，在篩查之前一定要考慮患者當(dāng)時(shí)使用的藥物以及其他因素對(duì)腎素活性及醛固酮分泌的影響。目前,，非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（如緩釋維拉帕米,，地爾硫?）及α1受體拮抗劑（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）用于篩查前不能停用降壓藥物患者的血壓控制,。表1提示了可能導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性或假陰性的原因,。

表1

注：摘自2016《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)》

4,、原醛的診斷流程

簡(jiǎn)而言之，原醛的診斷分三步,，篩查,、確診和定位，如流程圖所示（圖4）。

圖4

5、原醛的鑒別診斷

★服用利尿劑的原發(fā)性高血壓：停用利尿劑后復(fù)查血鉀,，必要時(shí)行血漿醛固酮水平和腎素活性測(cè)定,。

★繼發(fā)性醛固酮增多癥：如腎血管性高血壓、腎素瘤等,，由于腎素水平增高,，繼發(fā)醛固酮分泌增多。

★L(fēng)iddle綜合征：先天性腎小管鈉吸收增多,，鉀排泄增多,，導(dǎo)致高血壓合并低血鉀，但血漿腎素和醛固酮水平正?；蚱?，是常染色體顯性遺傳性疾病，氨苯蝶啶治療有效,。

★先天性腎上腺皮質(zhì)增生：由于11β或17α-羥化酶缺乏,，在腎上腺類(lèi)固醇合成過(guò)程中，去氧皮質(zhì)酮生成增多,，具有強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素作用,，導(dǎo)致高血壓合并低血鉀。同時(shí)有雄激素合成障礙及性腺發(fā)育異常,，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)或假兩性畸形等。

病例提供：北京大學(xué)人民醫(yī)院 王鴻懿

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆制版 劉倩