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與其它手術(shù)一樣，剖宮產(chǎn)術(shù)也可有近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，且急診剖宮產(chǎn)較擇期剖宮產(chǎn)更易發(fā)生,，這些并發(fā)癥包括剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮 瘢痕妊娠、胎盤病態(tài)附著,、瘢痕裂開及破裂等,。超聲是臨床所采用的重要檢查方法，如遇疑難情況,，可采用 MRI 檢查,。來自印度的學(xué)者 Singh 等人對(duì)瘢痕妊娠等疾病的病理及超聲檢查等內(nèi)容進(jìn)行了概括與總結(jié)，該文發(fā)表在 2017 年第 6 期的 J Clin Ultrasound 上,。 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的超聲表現(xiàn) 系剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮前壁楔形肌肉組織缺失,，代之以纖維結(jié)締組織。在未妊娠時(shí),，表現(xiàn)為子宮前壁下段的楔形低回聲,，一般無(wú)彩色血流信號(hào)。剖宮產(chǎn)術(shù)后的時(shí)間愈長(zhǎng),，此低回聲區(qū)的范圍愈小,。 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠 是一種相對(duì)少見的異位妊娠，其發(fā)病率占全部妊娠的 1：1800～1：2226,，且呈上升趨勢(shì),，原因是選擇剖宮產(chǎn)的孕婦人數(shù)在增多，以及高分辨率的超聲可早期診斷本病,。 該病確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,，可能系剖宮產(chǎn)后切口愈合不完全或過度纖維化，導(dǎo)致子宮前壁下段出現(xiàn)楔形的肌層缺失,，再次懷孕時(shí),，胚泡則種植于瘢痕的纖維組織內(nèi)，即為瘢痕妊娠,。 Vial 等人認(rèn)為本病有 2 種類型：一種是羊膜囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處,，并向?qū)m頸峽部及宮腔生長(zhǎng),，另一種是羊膜囊在瘢痕處種植太深，引起早孕期出血或破裂,。 盡管本病大多見于做過 2 次或數(shù)次剖宮產(chǎn)者,，但也可見于接受擴(kuò)宮刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù),、子宮成形術(shù),、宮腔鏡檢查、胎盤剝離術(shù)之后的女性,。 由于經(jīng)腹超聲分辨率低,，因而應(yīng)選擇經(jīng)陰道途徑。早孕時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：宮腔及宮頸管空虛無(wú)妊娠囊,，子宮內(nèi)膜清晰可見,，子宮前壁下段瘢痕處可見妊娠囊，妊娠囊與膀胱之間缺乏肌層或肌層變?。ǎ? mm）,，妊娠囊周圍可見高速低阻的滋養(yǎng)層周圍彩色血流信號(hào)（＞20 cm/s,，PI＜1,，圖 1）。 本病應(yīng)與妊娠失敗及宮頸妊娠相鑒別,。宮頸妊娠時(shí)妊娠囊位于宮頸管內(nèi),，子宮前壁厚度正常，經(jīng)陰道檢查時(shí),，探頭適當(dāng)施壓可使妊娠囊移位,，而瘢痕妊娠位于子宮前壁下段，前壁肌層厚度變薄,。宮內(nèi)妊娠失敗時(shí),，妊娠囊缺乏滋養(yǎng)層周圍彩色血流信號(hào)，隨訪復(fù)查可見妊娠囊的位置發(fā)生變化,，且體積并不增大,。 在本病的治療上，超聲可引導(dǎo)胚胎滅活藥物的灌注,，且以經(jīng)陰道途徑的效果較好,。
胎盤病態(tài)附著 是指胎盤異常種植于子宮肌層,。根據(jù)胎盤滋養(yǎng)層絨毛侵入肌層的不同程度,，可分為胎盤粘連（絨毛附著于肌層）、胎盤植入（絨毛侵入肌層）及胎盤穿透（絨毛穿透肌層及漿膜層）,。本病的確切病理基礎(chǔ)尚不明確,，可能系子宮瘢痕處的蛻膜化不全及滋養(yǎng)層過度增殖。 應(yīng)選擇經(jīng)陰道超聲檢查,，以獲得胎盤及其周圍結(jié)構(gòu)的高清圖像,。本病在中晚孕時(shí)的表現(xiàn)有：胎盤前置，胎盤異常腔隙,，胎盤后低回聲間隙消失,，胎盤后的肌層厚度＜ 1 mm，胎盤自子宮漿膜處凸出甚至形成包塊,，子宮膀胱界限異常,，彩色多普勒可見胎盤腔隙處存在紊亂渦流信號(hào)，出現(xiàn)橋梁樣血管,，子宮膀胱及胎盤下存在豐富血供,。 胎盤腔隙是指胎盤內(nèi)的不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清,，內(nèi)見紊亂血流信號(hào),。與之相反的是，胎盤湖的形態(tài)更接近圓形,，內(nèi)為層流信號(hào),。多個(gè)胎盤腔隙可呈現(xiàn)為「瑞士奶酪」或「蟲噬」征。中孕期時(shí),，胎盤腔隙對(duì)胎盤粘連的診斷敏感性為 80%-90%,。Finberg 及 Williams 對(duì)胎盤腔隙進(jìn)行了分級(jí)：超聲未發(fā)現(xiàn)胎盤腔隙為 0 級(jí)，有 1-3 個(gè)小腔隙者為 1 級(jí),，4-6 個(gè)較大的形態(tài)各異的腔隙者為 2 級(jí),，整個(gè)胎盤均可見多發(fā)形態(tài)各異腔隙者為 3 級(jí),。應(yīng)注意，有些胎盤粘連并沒有這種胎盤腔隙,。 正常胎盤后間隙是指胎盤與子宮之間的低回聲區(qū),，以此間隙消失診斷胎盤粘連的敏感性為 52%，特異性為 57%,。胎盤后間隙的顯示與超聲掃描角度有關(guān),，例如，前壁胎盤可出現(xiàn)胎盤后間隙消失的假象,，可導(dǎo)致胎盤粘連的假陽(yáng)性診斷,。因而，不可孤立地分析胎盤后間隙消失這個(gè)征象（圖 2）,。 胎盤后肌層厚度應(yīng)從胎盤后血管測(cè)至高回聲的子宮漿膜層,，若＜ 1 mm 可視為胎盤侵入肌層的危險(xiǎn)因子，其敏感性為 100%,，特異性為 72%,。 正常情況下，子宮漿膜層與膀胱壁之間的界面為細(xì)線狀高回聲,，無(wú)血流信號(hào),。胎盤侵入肌層后，此線狀高回聲不規(guī)則凸起,，含豐富血管性暗區(qū),，胎盤組織延伸至膀胱時(shí)即為胎盤穿透,。 胎盤病態(tài)附著的彩色多普勒血流顯像可表現(xiàn)為：胎盤下方血流信號(hào)增多,，子宮膀胱之間出現(xiàn)血流信號(hào)，胎盤至膀胱之間可見異常血管,，正常子宮膀胱之間的線狀高回聲界面呈中斷狀,。三維超聲可全面顯示胎盤內(nèi)豐富的血流信號(hào)。 目前,，人們對(duì)本病所關(guān)注的焦點(diǎn)在于如何早期診斷胎盤侵犯肌層,，以便為患者提供適宜的咨詢意見及處理方案。早孕時(shí)如有下列表現(xiàn)可提示胎盤粘連：妊娠囊在宮腔的位置低,，靠近剖宮產(chǎn)瘢痕,，胎盤血管床可見多發(fā)不規(guī)則區(qū)域，縱切面見前壁肌層變薄,。如果早孕時(shí)胎盤下方的肌層厚度＜ 2 mm,，則可預(yù)示分娩時(shí)可并發(fā)胎盤的病態(tài)附著。超聲對(duì)肥胖孕婦等情況難以檢查時(shí),，可應(yīng)用 MRI 予以檢查,，以準(zhǔn)確判斷胎盤侵犯肌層的程度,。
瘢痕裂開及破裂 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕給肌壁所造成的缺陷,，還可在以后的妊娠中引起瘢痕的裂開及破裂,。其它的子宮手術(shù)也可發(fā)生瘢痕裂開及破裂，如子宮肌瘤切除術(shù),、子宮成形術(shù)等,。 瘢痕裂開是指肌層發(fā)生斷裂，而漿膜層保持完整,。肌層與漿膜層均發(fā)生斷裂時(shí)即為瘢痕破裂或子宮破裂,。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)，發(fā)生子宮破裂的幾率是 0.2%-1.5%,。剖宮產(chǎn)時(shí),，如果采用經(jīng)典切口，則要比采用橫切口更易發(fā)生瘢痕裂開,。瘢痕裂開的臨床表現(xiàn)不一,，可無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為下腹痛,、墜脹或陰道出血,。 有學(xué)者運(yùn)用超聲測(cè)量子宮前壁下段的肌層厚度或瘢痕處殘余肌層厚度，以預(yù)測(cè)發(fā)生瘢痕處子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)程度,。Bujold 等人指出,，孕 35-38 周的子宮下段肌層厚度＜ 2.5 mm 時(shí)，發(fā)生瘢痕處子宮破裂的幾率＞ 10%,，其特異性約為 90%,。Martins 等人認(rèn)為在測(cè)量子宮下段肌層厚度時(shí)，經(jīng)陰道超聲的結(jié)果要比經(jīng)腹部超聲更可靠（圖 3）,。但應(yīng)注意,，關(guān)于測(cè)量子宮下段肌層厚度時(shí)，究竟采用經(jīng)腹部抑或經(jīng)陰道途徑、如何標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行測(cè)量以及測(cè)量的時(shí)機(jī),，學(xué)者們尚未達(dá)成共識(shí),。
關(guān)于瘢痕裂開的范圍：如果超聲對(duì)于肥胖的孕婦難以檢測(cè),，或遇模糊不清的病例時(shí),，可采用 MRI 進(jìn)行檢查，以區(qū)別血腫與積液,，從而確定瘢痕裂開的范圍,。 原始文獻(xiàn)鏈接： https:///10.1002/jcu.22485 ⊙學(xué)術(shù)主編 / 劉德泉 ⊙責(zé)任編輯 / 高瑞秋 |
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