上海市CRPC委員會主任委員,、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任胡夕春教授在會上對共識予以解讀，主要內(nèi)容如下,。

國際上曾經(jīng)將疼痛簡單定義為組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，但隨著臨床和研究經(jīng)驗的累積,，癌痛的定義逐漸演變?yōu)椤耙环N與實際的或者潛在的組織損傷,，或者與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺,、情感,、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗”。共識將癌痛內(nèi)涵從對組織損傷和心理層面的關(guān)注,，擴展到患者認(rèn)知和社會功能層面,。明確了癌痛用藥和管理必須全方位進行，并需涉及生理,、心理和社會各個層面。

共識納入2016年NCCN指南首次明確強調(diào)的疼痛管理應(yīng)達到“4A”目標(biāo):

①優(yōu)化鎮(zhèn)痛 (optimize Analgesia),；

②優(yōu)化日常生活 (optimize Activities of daily living),；
③使藥物不良反應(yīng)最小化 (minimize Adverse effects)；
④避免不恰當(dāng)給藥 (avoid Aberrant drug taking),。

1、常規(guī)：醫(yī)生應(yīng)主動詢問癌癥患者有無疼痛,，并常規(guī)評估疼痛病情,，相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。

2,、量化：使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn),，以評估患者的疼痛主觀感受程度，可使用數(shù)字分級法(NRS),、面部表情評估量表法,、主訴疼痛程度分級法(VRS)及簡明疼痛評估量表(BPI)。

3,、全面：對疼痛病因及類型,、疼痛發(fā)作情況,、止痛治療、重要器官功能情況,、心理精神情況,、家庭及社會支持情況，以及既往史等進行全面評估,。

4,、動態(tài)：在患者發(fā)生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整個過程中，要全程管理,，應(yīng)為每一例癌痛患者制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃,，且根據(jù)需要及時調(diào)整。

共識指出,，為了有效、及時地預(yù)防,、控制和消除疼痛,，癌痛治療應(yīng)遵循及早治療和綜合治療的原則。研究證實,，晚期惡性腫瘤患者姑息治療越早開始,，患者生存獲益越大。早期積極姑息治療可顯著降低嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率,，阻止癌痛演變?yōu)殡y治性神經(jīng)病理性疼痛,，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

共識介紹了藥物治療新進展,，明確和更新了用藥指導(dǎo)，三階梯給藥仍是癌痛藥物治療的基礎(chǔ),。根據(jù)疼痛的程度,，癌痛分為輕、中,、重度三大類,。常用的癌痛治療藥物分為非阿片類藥物、阿片類藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物,。

共識明確了非阿片類藥物的用藥指導(dǎo)：不推薦非甾體類抗炎藥聯(lián)合治療,。如果需要長期使用或日用劑量已達到限制性劑量時，應(yīng)考慮更換阿片類藥物,；在聯(lián)合用藥的情況下,，只增加阿片類用藥劑量。對乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑有肝臟毒性，臨床使用須關(guān)注,。

阿片類藥物的用藥指導(dǎo)：阿片類藥物是中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥,，首選口服給藥途徑，應(yīng)按時用藥,；爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動劑,，不推薦使用復(fù)方制劑、強痛定,、杜冷丁等,。

共識更新了強阿片類藥物的使用。經(jīng)研究,，強阿片類藥物短效和長效制劑均可用于滴定,，鹽酸羥考酮緩釋片滴定效果優(yōu)于嗎啡即釋片：滴定周期和鎮(zhèn)痛起效時間顯著縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于嗎啡即釋片,。但是,，在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物不耐受患者和阿片類藥物耐受患者,；不推薦貼劑用于阿片類藥物不耐受的患者,。

共識的最大的變化就是治療理念的改變——對弱阿片類藥物的弱化和對強阿片類藥物及早使用的觀點轉(zhuǎn)變。既往只有對重度癌痛患者（評分7分以上）才會推薦嗎啡類藥物,。在2017版共識中,，對于評分在4～6分的中度癌痛患者，建議使用低劑量的強阿片類藥物,，例如嗎啡和羥考酮緩釋片,，并根據(jù)循證證據(jù)對“低劑量”給出明確定義。盡早使用強阿片類藥物,，在控制疼痛、改善睡眠及提高生活信心等方面均能使患者獲益,。

共識對神經(jīng)病理性疼痛用藥有以下推薦：①強阿片類藥物是治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物；②弱阿片類藥物中的曲馬多有雙相鎮(zhèn)痛作用,，有一定的療效,；③NSAIDs及對乙酰氨基酚對神經(jīng)病理性疼痛作用有限。

輔助鎮(zhèn)痛藥物的作用是減少阿片類不良反應(yīng)或者增加療效,。常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛,、骨痛、內(nèi)臟痛,。輔助用藥從低劑量起始,，個體化給藥。4-8天內(nèi)見效。常用的輔助藥物包括：抗驚厥類藥物,、抗抑郁類藥物,、糖皮質(zhì)激素、雙膦酸鹽和局部麻醉藥等,。

抗驚厥類藥物用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛,、放電樣疼痛及燒灼痛，常用的藥物包括加巴噴丁,、普瑞巴林,，用藥方式如下圖所示。

抗抑郁藥物包括三環(huán)抗抑郁藥物,、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）,；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)，比如阿米替林,、度洛西汀,，文拉法辛等。用藥方式如下圖所示,。

糖皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松有助于在短時間內(nèi)迅速緩解疼痛,；在癌痛中的價值尚未明確，具體起始劑量,、治療時間也未明確,；推薦劑量4-8mg/d；優(yōu)選在早晨給藥,。

因為大部分癌痛患者都是通過門診進行治療的，門診癌痛患者管理是癌痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分,。門診癌痛管理中包括了治療前的充分知情與治療開始后的定期隨訪,。考慮到門診癌痛患者用藥依從性,，結(jié)合住院癌痛患者藥物使用的經(jīng)驗,，建議門診癌痛患者將非創(chuàng)傷的緩釋、控釋制劑藥物作為首選（如鹽酸羥考酮緩釋片等）,。

首次隨訪時,，應(yīng)注重疼痛程度、性質(zhì),、部位的評估,，以及爆發(fā)痛的處理方法。再次隨訪時,，注重疼痛的評估,、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及處理方法,，爆發(fā)痛的處理，鼓勵患者記錄疼痛日記或隨筆,。出現(xiàn)疼痛加重,、爆發(fā)痛，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛方案,。

除了堅持科學(xué)、合理的用藥,，良好的疼痛控制也需要多學(xué)科團隊的合作,。急癥相關(guān)的疼痛應(yīng)多學(xué)科討論，既要治療引起疼痛的相關(guān)疾病,，也要處理并發(fā)癥,。慢性疼痛部分最終發(fā)展成難治性癌痛，應(yīng)對其動態(tài)評估,，需要腫瘤科,、疼痛科、介入治療科和麻醉科等共同參與,。

不是只需要單學(xué)科對癥下藥,，要為每位患者制訂個體化鎮(zhèn)痛方案，內(nèi)科醫(yī)生有處理不了的癌痛,，應(yīng)該盡早MDT會診,。譬如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛一般用阿片類的藥物治療，若骨轉(zhuǎn)移引起了脊髓壓迫,，身體重量壓在受損的椎體和神經(jīng)上,，用止痛藥就無法解決問題，這時就需要讓放療科的專家介入,。因此癌痛不僅僅是對癥處理,，更要強調(diào)個體化鎮(zhèn)痛。

專家簡介

胡夕春教授

主任醫(yī)師,，博士研究生導(dǎo)師,，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任和藥物臨床試驗機構(gòu)常務(wù)副主任、上?？拱﹨f(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會副主委、上海市疾病預(yù)防控制中心乳腺癌防治專業(yè)委員會副主委,、中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會常委兼秘書長,、國家食品藥品監(jiān)督管理局審評中心審評專家、中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)和姑息治療委員會常委等,。

目前擔(dān)任International Journal of Biological Markers,、Journal of Bone Oncology、《中華乳腺病雜志》、《中國癌癥雜志》,、《臨床腫瘤學(xué)雜志》和《中德臨床腫瘤學(xué)雜志》編委,。目前已在包括Lancet Oncol和JCO在內(nèi)的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論著160多篇。曾主編《腫瘤內(nèi)科方案的藥物不良反應(yīng)及對策》等專著,，獲得過中國抗癌協(xié)會科技獎一等獎等獎項,。