【本期課程摘要】

宮內(nèi)感染又稱先天性感染或母嬰傳播疾病,，是指孕婦在妊娠期間受到感染而引起胎兒的宮內(nèi)感染,。宮內(nèi)感染對胎兒的影響是一個復雜的問題,，它與感染時的胎齡,，孕婦的免疫狀態(tài),、致病微生物的種類及感染的嚴重程度有關,，目前主要通過血清學,、羊水和超聲來檢查，其中超聲是非常常用的一種手段,。今天的每周一課,，我們有幸請到了南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院的鄧學東教授為大家講解胎兒宮內(nèi)感染的超聲診斷。

【課程亮點】

宮內(nèi)感染是指病原菌侵入羊膜腔而導致絨毛膜及羊膜,、羊水、胎盤及胎兒的感染,。研究報道國外宮內(nèi)感染發(fā)生率為4%-10.5%,，國內(nèi)為0.67%-5%,。其癥狀不明顯,、后果卻非常嚴重,，因此“早發(fā)現(xiàn),、早治療”尤為重要。

一,、宮內(nèi)感染的原因及特點

造成宮內(nèi)感染的病原體主要是TORCH，即弓形蟲（Toxoplasma）,，其他病原體（Others）如梅毒螺旋體、乙型肝炎病毒,、HIV,、細小病毒等； 風疹病毒（Rubella virus）,、巨細胞病毒（Cytomegalovirus）,，單純皰疹病毒（Herpes simplex virus）,。

宮內(nèi)感染的特點有以下三點，包括：（1）主要表現(xiàn)不顯性,，多數(shù)婦女自身無明顯感染癥狀及體征,，（2）可能導致胎兒畸形,、流產(chǎn)、早產(chǎn),、死產(chǎn),，或者導致新生兒出現(xiàn)嚴重情況，（3）母親血清抗體IgG陽性多提示曾經(jīng)感染：IgM陽性提示母親近期感染,，胎兒可能感染,。在羊水或臍血中分離出病毒胎兒肯定被感染過。

二,、胎兒宮內(nèi)感染聲像圖的共性特征

1,、腦室擴張：日常工作中我們測量的是側(cè)腦室的三角區(qū)（圖1），正常<>

圖1

圖2

圖3

腦積水70%-84%合并其他畸形，20%存在心臟畸形,，25%合并染色體異常,。為了方便大家記憶，鄧教授自創(chuàng)了口訣：“積水腦室一定寬,、常伴脊裂足內(nèi)翻、巴山蜀水心不安”,。

感染累及顱腦時，腦室擴張往往是最早最容易發(fā)現(xiàn)的信號,；尤其在中孕期,，脈絡叢漂移懸掛,，感染導致腦室擴張、腦室壁增厚,；嚴重的感染還會引起水腦癥（圖3），導致兩側(cè)大腦中動脈阻塞,、壞死,，腦干以上無腦組織,。 

2、胸腺?。?/span>由于宮內(nèi)感染引起淋巴細胞增多,、胸腺組織減少引起,，在胎胸的“三血管”切面上測量胎兒胸腺-胸廓比（圖4）,，正常>0.44,，如果比值<>

圖4

3,、小頭畸形：感染可能會造成胎兒小頭畸形,，其中最典型的就是寨卡病毒（ZIKV）感染引起腦發(fā)育不良導致小頭畸形，但是目前診斷較困難,，其誤診率高達57%。測量時的兩個關鍵詞：頭圍和3個標準差,！如果頭圍小于正常均值的3個標準差診斷小頭畸形,，這是超聲和產(chǎn)前醫(yī)師都要記住的,，更是醫(yī)療鑒定的重要依據(jù)。

4,、心臟畸形：多見于室間隔膜部缺損（圖5）,、心內(nèi)膜墊缺損（圖6）、三尖瓣狹窄伴右室發(fā)育不良（圖7）,，正常胎兒室間隔的長度應為房間隔的兩倍,。

圖5

圖6

圖7

5,、肝脾腫大：可通過測量肝臟長徑來判斷,。圖8中，腹平面,，在腹主動脈的位置探頭旋轉(zhuǎn)90度后出現(xiàn)矢狀切面,，再平移到橫隔的肝右葉下緣（見圖9）,，就能測量出肝臟的長徑,，孕24周第95百分位數(shù)應為37.8mm，其他孕周具體數(shù)值可參照圖10。

圖8

圖9

圖10

6,、鈣化灶：鈣化可發(fā)生在腦部,、腹部或腦室邊上，后方往往無聲影,，點狀,、環(huán)狀的強回聲都是鈣化灶，高度懷疑宮內(nèi)感染,，有時遇到羊水混濁,，甚至懷疑胎糞性腹膜炎的可能。

圖11

7,、腸道回聲增強：腸道強回聲與骨骼回聲相近,，診斷上主觀性強，85%是正常胎兒,，15%異常是由染色體異?；蚋腥镜纫稹?/span>

8,、胎兒水腫：胎兒水腫的水分可潴留在身體的不同部位如腹腔,、胸腔、心包及皮膚,，如果水腫又合并肝脾腫大,，宮內(nèi)感染的可能性大，也有染色體異常的可能,，預后很差,。圖12中的左為正常胎兒，右為右側(cè)胸腔積液,。

圖12

9、胎盤增厚：正常胎盤的厚度<>

圖13

圖14

10,、羊水量異常：羊水量減少是宮內(nèi)感染的一個重要特征,，測量AFI判定羊水過少的標準：AFI≤5cm——羊水過少、AFI≤8cm——羊水偏少,，當胎兒羊水過少時千萬要小心開放性脊柱裂,。

11、胎兒生長受限：診斷標準是小于平均孕周的第10個百分位數(shù)（或兩個標準差）+多普勒異常,，其中大腦中動脈的阻力指數(shù)永遠大于臍動脈的阻力指數(shù),，即RI（MCA）/RI（UmA）>1（1.08）為正常。  

在詳細講解胎兒宮內(nèi)感染共性之后,，鄧教授為了讓大家更好的記憶,，自造了胎兒宮內(nèi)感染共性口訣：肝（肝脾腫大）腫（水腫）小（小頭畸形）羊（羊水過少）哭（腦室擴張）,，長（生長受限）兄（胸腺?。┠樅瘢ㄌケP增厚）心（心臟有問題）腸（腸道回聲增強）硬（鈣化灶）,！

三、胎兒宮內(nèi)感染的特殊表現(xiàn)

在胎兒宮內(nèi)感染的特殊表現(xiàn)中,，先天性白內(nèi)障發(fā)生率大約占0.5%,，遺傳性白內(nèi)障多由常染色體顯性遺傳引起，占1/3,；非則遺傳性白內(nèi)障由宮內(nèi)病毒感染（風疹病毒,、弓形蟲）、營養(yǎng)不良及代謝障礙（如母親妊娠期糖尿病,、甲減,、貧血等）引起。另外還有胎兒的先心和貧血需要著重注意,。

圖15

鄧教授在課程的最后向大家強調(diào),，超聲很有用，是胎兒畸形診斷不可缺少的手段,，但超聲有一定局限性,，只能發(fā)現(xiàn)結構的改變或異常，而不能確診是否宮內(nèi)感染,。大部分感染胎兒聲像圖有動態(tài)變化,，一般早期無異常，隨著孕周的增加,，聲像圖會逐漸明顯,，所以需要臨床醫(yī)生重視超聲結果，同時也要結合其他檢查手段,，綜合判斷胎兒是否健康,。