西安中醫(yī)趙紅軍講授《孫曼之傷寒論講稿》陽(yáng)明 238-262條

感通天下 2017-11-08

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238條：

陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩,，胃中有燥屎者，可攻,。腹微滿，初頭鞕,，后必溏,，不可攻之。若有燥屎者,，宜大承氣湯,。方二十五。

【孫老師原文】

本條提示陽(yáng)明病可以反復(fù)攻下和不可攻下的鑒別,。

下后反而懊憹煩躁是下后不久又形成燥矢的表現(xiàn),，仍然可再次攻下。本條提示陽(yáng)明府實(shí)可以反復(fù)攻下,，但是如果大便頭硬后溏則應(yīng)該視為脾虛,，不可攻下。

【趙老師講解】

陽(yáng)明病,，下之，心中懊憹而煩,，我們看到心中懊憹而煩,，這幾個(gè)字的時(shí)候，我們就聯(lián)系到了梔子豉湯,，再看一下是不是梔子豉湯呢,？不是。因?yàn)槲钢杏性锸赫?，這說(shuō)明不是梔子豉湯了,，而且他現(xiàn)在是陽(yáng)明病經(jīng)過(guò)下發(fā)以后才出現(xiàn)的這種情況，胃中有燥屎者,，可攻,，那么現(xiàn)在你接著應(yīng)該用下法來(lái)治療，為什么知道有胃中燥屎呢,？《傷寒論》它重視腹診,，前兩天微信圈里流行的一篇文章，講的是御源堂中醫(yī)診所,，就是他們到日本去考察,，對(duì)吧,，看日本的漢方，日本人就特別重視腹診,，他們比咱們重視腹診的程度要多的多,，日本人特別重視腹診，為什么日本人特別重視腹診呢,？因?yàn)樗麄儗?duì)脈診不擅長(zhǎng),，日本人在學(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候，他們重點(diǎn)是看癥狀,，看些能看到的東西,，他們對(duì)脈診不擅長(zhǎng)，所以他們就重視腹診,，他們這樣有好處,，他們的腹診比咱們掌握的還精細(xì)。那么張仲景怎么知道胃中有燥屎呢,？他肯定是腹診,，腹診你摸的很仔細(xì)的話，腹中的硬塊,，大便,，他都能摸出來(lái)。腹微滿,，雖然可以用下法了,，但是要注意，腹微滿不是腹中特別膨脹,，初頭鞕,，后必溏，如果說(shuō)他大便剛開(kāi)始是硬的,，后面有點(diǎn)兒稀呢,，這就沒(méi)有達(dá)到陽(yáng)明腑實(shí)，所以說(shuō)像這種情況呢,，他告誡你不可攻之,，一定要等到他的大便化燥成實(shí)了，才能攻之,。所以說(shuō),，若有燥屎者，如果讓你確定他已經(jīng)化燥成實(shí)了,，宜大承氣湯,。這是這一條，從238條開(kāi)始講大承氣了,。孫老師的講解,，本條提示陽(yáng)明病可以反復(fù)攻下和不可攻下的鑒別,，怎么可以反復(fù)攻下呢？下矢后還有燥屎者,，就可以反復(fù)攻下,，怎么樣不可攻下呢，就是大便未成實(shí)的時(shí)候,，這個(gè)就不可攻下,。

239條：

病人不大便五六日，繞臍痛,，煩躁,，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎,，故使不大便也,。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明腑實(shí)證的指證。

不大便,，臍部疼痛而煩躁并且發(fā)作有時(shí),，是腑實(shí)燥結(jié)的又一個(gè)指證。

【趙老師講解】

病人不大便五六日,，繞臍痛,，注意這三個(gè)字“繞臍痛”，煩躁,，單純的煩躁可能不能說(shuō)明問(wèn)題,，如果說(shuō)“繞臍痛”，繞臍痛是重點(diǎn),，同時(shí)還伴有煩躁,，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎,，這是判斷這個(gè)患者有燥屎的指證。大承氣湯,，調(diào)味承氣湯,，小承氣湯，它的側(cè)重點(diǎn)是不一樣的,，我們要把所有的有關(guān)大承氣湯的條文匯總起來(lái),，然后找出大承氣湯應(yīng)用的特征，那么調(diào)味承氣湯和小承氣湯他們都沒(méi)有繞臍痛這一條,，所以說(shuō)繞臍痛這三個(gè)字,，這是應(yīng)用大承氣湯的特有指證。此有燥屎,，故使不大便也,。從238條開(kāi)始,，我們要注意三個(gè)字，叫有燥屎,，那么從后面的238,、239你就注意看一下，哪幾個(gè)條文是有燥屎的,，因?yàn)橛性锸菏谴蟪袣鉁膽?yīng)用指證,。

240條：

病人煩熱，汗出則解,，又如瘧狀,，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也,。脈實(shí)者,，宜下之；脈浮虛者,，宜發(fā)汗,。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯,。方二十六,。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明府實(shí)證兼有如瘧狀的證治。

潮熱如瘧,，日晡時(shí)發(fā)作有時(shí),，是風(fēng)邪化熱而表邪未盡，雖然表邪未盡,，但是在這種情況下,，脈實(shí)就說(shuō)明雖然有如瘧狀的情況，但在有燥實(shí)內(nèi)結(jié)的情況下,，仍宜攻下,。如果有瘧狀的情況，但是脈浮虛,，那就是表虛而風(fēng)邪未盡,，因?yàn)橐呀?jīng)汗出，所以用桂枝湯發(fā)汗解肌,。

【趙老師講解】

病人煩熱,，汗出則解，好了,，沒(méi)事了,，但是又如瘧狀，又開(kāi)始發(fā)熱了,，發(fā)作有時(shí),，而且日晡所發(fā)熱者,，屬陽(yáng)明也，這一塊的重點(diǎn)是日晡所,，什么是日晡所呢,？就是下午申時(shí)，那個(gè)時(shí)候是陽(yáng)明當(dāng)立,，我們說(shuō)春夏秋冬,，那是個(gè)秋對(duì)不對(duì)，拿一天來(lái)講,，它是個(gè)下午,，在那個(gè)時(shí)候它又發(fā)熱，屬陽(yáng)明也,，為什么日晡所那個(gè)時(shí)候發(fā)熱,，就屬陽(yáng)明也呢？為什么,？原因是什么呢,？為什么不是少陽(yáng)，不是太陽(yáng)呢,？為什么評(píng)這一點(diǎn)可以斷定它是陽(yáng)明呢,？誰(shuí)說(shuō)一下，原因很簡(jiǎn)單,，你們不要想的太復(fù)雜,，因?yàn)檫@個(gè)陽(yáng)明因?yàn)檫@個(gè)下午像太陽(yáng)早晨升起來(lái)，中午到正中間,，下午又降下去,，那么到這一塊時(shí)候，假設(shè)陽(yáng)明這塊被堵住了,，氣能不能降下去,，降不下去，降不下去怎能辦,？發(fā)熱,，就這么來(lái)的。日晡所發(fā)熱者,，屬陽(yáng)明也,，就是這一塊,，陽(yáng)明這一塊堵塞了,，有燥屎了，堵住了,，太陽(yáng)光往下降了,，熱性往下降降不下去了,，所以說(shuō)發(fā)熱。所以說(shuō)日晡所,，是應(yīng)用大承氣湯一個(gè)指證,，這個(gè)大家要記住。那能不能用呢,？再看一下,，后面這兩句話講的是以脈測(cè)證，脈實(shí)者,，宜下之,；他有日晡發(fā)熱了，脈實(shí),，宜下之,，這就沒(méi)問(wèn)題了。但是還有一種情況應(yīng)該注意,，脈浮虛者,，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯,，發(fā)汗宜桂枝湯,。我們前面幾個(gè)條文已經(jīng)講了，在《傷寒論》陽(yáng)明病里面它有汗法,，也有麻黃湯,，桂枝湯應(yīng)用的機(jī)會(huì)，我們重點(diǎn)是看他的脈和證,。孫老師的講解,，本條是陽(yáng)明府實(shí)證兼有如瘧狀的證治。我再說(shuō)的細(xì)一點(diǎn),，本條講的是陽(yáng)明腑實(shí)兼有中風(fēng)表虛辯證,。所以說(shuō)這一條我再給他說(shuō)細(xì)一點(diǎn)，把孫老師講的再擴(kuò)充一下,，這一條實(shí)際上他講的是陽(yáng)明腑實(shí)的同時(shí)他兼有中風(fēng)的表虛了,，那么我們要辯證，要隨著他病邪層次的深淺,，他的病情發(fā)展的趨勢(shì)而用不同的方法,，他有陽(yáng)明腑實(shí)，他有表虛,，那么他這個(gè)病邪往里面走,，快下來(lái)了，脈實(shí)，我們就用下法,，他的病從外面解了,，對(duì)不對(duì)，他的脈虛,，我們就用汗法,，就用桂枝湯。這是這一條講的例子,。所以說(shuō)這一條告訴我們臨證的時(shí)候要注意脈象,，專門(mén)有人研究《傷寒論》的脈象，《傷寒論》脈法,，那么要看脈象,，你不會(huì)號(hào)脈，這就很麻煩,，日本人的腹診,，遇到這一條怎么辦？

241條：

大下后,，六七日不大便,，煩不解，腹?jié)M痛者,，此有燥屎也,。所以然者，本有宿食故也,，宜大承氣湯,。方二十七。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明宿食證的辨證,。

大下后六七日不大便,，是下后損傷脾氣，脾虛則運(yùn)化不及,，運(yùn)化不及則宿食不化,，而六七日又是陽(yáng)復(fù)之日，更易于熱盛導(dǎo)致燥矢的形成,。此時(shí)仍應(yīng)用攻下法,，這是因?yàn)樵锸缸铚鈾C(jī)導(dǎo)致腹痛，此時(shí)治標(biāo)為急,，等待大便通暢以后再治脾虛之本,。由此可見(jiàn)，攻下是脾氣的一次損耗過(guò)程,，因此下后就有一個(gè)脾氣恢復(fù)的過(guò)程,，這個(gè)過(guò)程也是一個(gè)陽(yáng)復(fù)的過(guò)程，也存在一個(gè)七日的循環(huán)。

【趙老師講解】

大下后,，六七日不大便，大下后,，六七日又不大便,，為什么呢？煩不解,，腹?jié)M痛者,，而且煩不解，腹?jié)M痛者,，此有燥屎也,。前面說(shuō)的已經(jīng)有燥屎了，這一條是不是比前面的癥狀更加重了,，煩不解,，腹?jié)M痛，前面是繞臍痛,，煩躁,，現(xiàn)在是煩不解，腹?jié)M痛者,，此有燥屎也,。這是不是四個(gè)條文已經(jīng)三個(gè)條文有燥屎了，是不是,，前面還有,，所以然者，本有宿食故也,，為什么會(huì)這樣子呢,？是因?yàn)檫@個(gè)患者本來(lái)就有積滯，吃的積住了,，吃的多著了,，在大用承氣湯之前，他都已經(jīng)有宿食了,，所以說(shuō)在用大承氣湯之后,，他的病情暫時(shí)性的緩解了，該下的沒(méi)有下完,，又出現(xiàn)了這個(gè)情況,，這是我的講解。我這一塊講解,，和孫老師講解不統(tǒng)一,，孫老師講的比較復(fù)雜，我是以我的理解講的，孫老師的意思是,，下之后傷了脾了,，脾虛了之后，再一吃飯,，吃的飯又積住了,，不是，我是這樣理解的,，我到覺(jué)得我這樣比較好理解,，你們可以把我的講解和孫老師的講解對(duì)照參考的來(lái)學(xué)習(xí)，我的意思是,，這個(gè)病人本來(lái)就有宿食,，你給他用了下法之后，

他暫時(shí)目前的病是解除了,，本來(lái)的宿食沒(méi)有消除,，所以說(shuō)他又出現(xiàn)了這種情況，也就是說(shuō),，下之后余邪未盡,，就好像太陽(yáng)病以后你發(fā)汗了，但是這個(gè)汗未透徹,，那么你用下法了,，下沒(méi)有徹底，余邪未盡,，所以說(shuō)你還是給他用下法,，來(lái)推陳出新，所以我的考慮,，我偏向認(rèn)為這個(gè)患者還是個(gè)實(shí)證,。

242條：

病人小便不利，大便乍難乍易,，時(shí)有微熱,，喘冒不能臥者，有燥屎也,，宜大承氣湯,。方二十八。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明府實(shí)同時(shí)存在濕阻證的辨證,。

由乍難乍易可知大便已經(jīng)燥結(jié),，而小便不利是由于大便燥結(jié)阻塞氣道，但是濕阻也可能有小便不利的情況,，鑒別之法是：喘息不能臥是大便燥結(jié)的表現(xiàn),，而濕阻必然同時(shí)伴隨著腹脹滿的證狀,。

【趙老師講解】

病人小便不利，大便乍難乍易,，這兩句有什么講究呢,？這一條還是用的大承氣湯，典型的大承氣湯,，大多數(shù)是小便利而大便干,，對(duì)不對(duì)，為什么是小便利而大便干呢,？因?yàn)樾”阋焕蛞浩珴B,，腸道里面越來(lái)沒(méi)水了,，所以說(shuō)大便就干，但是這一條它特殊,，它的特殊情況在什么地方呢,？他的小便是不利的，他不是說(shuō)小便特別利的,，他的大便有時(shí)候是干的,，有時(shí)候是不干的，如果是小便多了,，那大便肯定是干,，如果小便少了呢？津液回到腸道了,，大便就不干了,，所以說(shuō)就屬于這種情況。那么像這種情況呢,，也可能可以用大承氣湯,，也可能不能用大承氣湯，還沒(méi)有到這個(gè)指證呢,，那么我們往后面看,，時(shí)有微熱，這條也不明顯,，也可用調(diào)胃承氣湯之類的來(lái)解決,，但是為什么張仲景最后說(shuō)有燥屎也，宜大承氣湯呢,。是因?yàn)殛P(guān)鍵是喘冒不能臥,，242條的核心關(guān)鍵詞是喘冒不能臥，你不管他是小便了,，也不管他大便了,，他出現(xiàn)了喘冒不能臥了,，那么必須用大承氣湯，這也是大承氣湯的一個(gè)指證,。所以說(shuō)238,、242這么幾條他反復(fù)告訴你，用大承氣湯辯證的指證,。喘冒是什么意思呢,？喘就是氣逆，氣從下面上來(lái)了,，肺與大腸相表里,，肺氣不降，大便不通,，這個(gè)氣從下面上來(lái),，這個(gè)冒是什么意思呢？頭昏,。喘是沖到肺上,，冒是沖到頭上去，這就叫濁音不降,。所以這種情況用大承氣湯來(lái)下之,。第243條，這叫轉(zhuǎn)折,，我們看這幾條好像大承氣湯好像是完了,，那么大承氣湯完了沒(méi)完？實(shí)際上沒(méi)完,，從243條他給你來(lái)個(gè)插播,，正放電視連續(xù)劇呢，給你插播個(gè)廣告,，插播,，242條之前，我們大家把我給大家講的有燥屎的條文總結(jié)一下,，我們今天講的238,、239、241,、242這都是有燥屎的,，咱們前面的，209,、215條也是有燥屎的,，你看一下209第三行，此有燥屎也,，乃可攻之,，215條，陽(yáng)明病,，譫語(yǔ)有潮熱,，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也,；若能食者,，但鞕耳，宜大承氣湯下之,。所以你要比較對(duì)比,，這些就是大承氣湯，這個(gè)要大家去回顧,。

243條：

食谷欲嘔,，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之,。得湯反劇者,，屬上焦也,。吳茱萸湯,。方二十九。
吳茱萸（一升,，洗）人參（三兩）生姜（六兩,，切）大棗（十二枚，擘）
右四味,，以水七升,，煮取二升，去滓,。溫服七合,，日三服。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明病嘔吐證上焦與中焦病機(jī)的辨證,。

嘔吐屬于胃腑病,，所以說(shuō)“屬陽(yáng)明也”。湯是熱水,，古人日常飲用生水,，特指煮熟的水為湯?！暗脺磩　笔钦f(shuō)如果喝了熱水,，反而更加欲吐，那就說(shuō)明這種嘔吐已經(jīng)不屬于中焦脾胃,，而是屬于上焦胃的上口賁門(mén),，上焦屬于陽(yáng)位,，非苦寒無(wú)以降濁，就不能應(yīng)用苦辛熱的吳茱萸湯散飲降逆了,。本方以吳茱萸苦辛熱散寒開(kāi)降化飲,，人參甘寒、大棗甘溫補(bǔ)益胃氣,，生姜辛溫宣散水氣,，合為辛苦溫散寒降逆法。

【趙老師講解】

食谷欲嘔,，前面給你講的喘冒不能臥者,，有燥屎也，現(xiàn)在給你也是食谷欲嘔,，也是氣往上逆的,，他就是什么呢？前后對(duì)比,，陰和陽(yáng),，寒和熱反復(fù)來(lái)對(duì)比，讓你在臨床上不在出錯(cuò),，食谷欲嘔,，屬陽(yáng)明也，這不是大承氣湯了,，吳茱萸湯主之,，得湯反劇者，屬上焦也,，得湯反劇者什么意思呢,？食谷欲嘔，吃了飯了以后,，當(dāng)時(shí)吐沒(méi)吐出來(lái),，沒(méi)吐出來(lái)，那種惡心的感覺(jué),，得湯反劇者,，是一喝馬上欻吐出來(lái)了，是這個(gè)意思,，那么前面是虛寒,，后面是什么是熱，而且這個(gè)熱是上焦的熱,，咱們有些同學(xué)搞不清這個(gè)黃連和黃芩的區(qū)別,，那像這種情況是使黃連還是黃芩呢？用黃連,，這是苦寒又降胃的,，而且它屬于上焦,，它是賁門(mén)這個(gè)位置，這是黃連的指證,。大便粘,，心口胃口這堵，頂?shù)幕爬习傩照f(shuō)頂?shù)幕?，這是黃連的指證,，所以葉氏茯苓飲他用的是黃連，這個(gè)意思,。食谷欲嘔,，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之,，他講的是陽(yáng)明病虛寒的證治,。陽(yáng)明病虛寒的證治，除了這一條之外,，這一條是辨別了,，在前面實(shí)際上張仲景已經(jīng)反復(fù)說(shuō)過(guò)了，我們把陽(yáng)明病的虛寒可以回顧一下,，大家把書(shū)翻到的190條,，怎么說(shuō)的，陽(yáng)明病,，若能食,，名中風(fēng),；不能食,，名中寒。那么這一條是能吃還是不能吃呢,？不能吃,。你再看一下191條，陽(yáng)明病,，若中寒者,，不能食，對(duì)不對(duì),，這個(gè)就不多說(shuō)了,，你再看一下194條，陽(yáng)明病,，不能食,，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。是不是也是虛寒。再看一下195條，陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難,，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故,。所以然者,，脈遲故也,。那么這一條是脈遲,，243條他也應(yīng)該是脈遲,。那么197條呢,？陽(yáng)明病,，反無(wú)汗,，而小便利,，二三日嘔而咳,，是不是氣血上逆了，手足厥者，必苦頭痛,。若不咳不嘔,，手足不厥者,，頭不痛。這就是吳茱萸湯,。那么吳茱萸湯,，我講一下現(xiàn)在的應(yīng)用，吳茱萸湯,，我們今天臨床上用它來(lái)治療嘔吐,，包括一些頑固性嘔吐，神經(jīng)性嘔吐,，只要他辯證是由于虛寒性的,，肝胃不和引起的，就可以用它來(lái)治療,，虛寒它是虛證和寒癥,，對(duì)吧，為什么說(shuō)肝胃不和呢,？吳茱萸這味藥它歸的是肝經(jīng)和胃經(jīng),，還有頭痛，特別是頭痛的時(shí)候巔頂痛,，還有眩暈,，還有子癇，出現(xiàn)的子癇,，如果他辯證屬于虛寒,，肝胃不和，可以用吳茱萸湯來(lái)治療,，所以說(shuō)臨床上遇到嘔吐患者的時(shí)候,，不是說(shuō)都用半夏瀉心湯的，一定要辯證,，看他的脈象，他的寸脈關(guān)脈是滑的，對(duì)吧,，那可能是個(gè)黃連的指證,。如果他出現(xiàn)虛寒，脈沉遲等等之類的寒象,，那么要想到吳茱萸湯,。

244條：

太陽(yáng)病，寸緩,、關(guān)浮,、尺弱，其人發(fā)熱汗出,，復(fù)惡寒,，不嘔，但心下痞者,，此以醫(yī)下之也,。如其不下者，病人不惡寒而渴者,，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也,。小便數(shù)者，大便必鞕,，不更衣十日,，無(wú)所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之,?？收撸宋遘呱?。方三十,。
豬苓（去皮）白朮茯苓（各十八銖）澤瀉（一兩六銖）

桂枝（半兩，去皮）右五味,，為散,，白飲和服方寸匕，日三服,。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明中風(fēng)誤下后致痞和陽(yáng)明中風(fēng)五苓散證的辨證,。

寸緩為表虛，尺弱為營(yíng)血不足,，關(guān)浮為誤下后風(fēng)邪下陷,，然后心包相火隨之內(nèi)陷中焦,。郁熱在內(nèi)，所以發(fā)熱汗出,；邪陷不得宣泄,，所以惡寒；不嘔而心下痞,，是由于誤下致使風(fēng)邪與心包相火結(jié)于心下,。這些都是誤治的結(jié)果，所以說(shuō)“此以醫(yī)下之也”,。假如沒(méi)有這個(gè)誤下的過(guò)程,，那么患者不惡寒而且口渴，那就是病機(jī)由太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的正常演變了,，所以說(shuō)“病人不惡寒而渴者,，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”。

另外還有一種情況,，那就是尿頻同時(shí)大便硬,，雖然不大便十余日也沒(méi)有痛苦的，屬于誤下后脾氣虛弱,，脾不能為胃布津,，這種情況下的大便干燥就不需攻下，隨著脾氣的恢復(fù)自然大便就會(huì)轉(zhuǎn)為正常,。如果口渴,，這是脾虛水停下焦，可以少量飲水,，同時(shí)服用五苓散以化氣健脾利濕,。

【趙老師講解】

太陽(yáng)病，注意啊,，變了,，前面是不是都講到陽(yáng)明了，這一塊是太陽(yáng)病,，這也是插播,，后面又轉(zhuǎn)到大承氣湯，現(xiàn)在是插播,。太陽(yáng)病,，寸緩、關(guān)浮,、尺弱,，我們看到這六個(gè)字的時(shí)候聯(lián)想到什么呢？應(yīng)該聯(lián)想到桂枝湯上去了,，講的陽(yáng)浮而陰弱,，這就是陽(yáng)浮而陰弱,，寸緩、關(guān)浮,、尺弱對(duì)吧,，關(guān)脈浮,，尺脈弱,，這不是陽(yáng)浮而陰弱嘛，太陽(yáng)病的中風(fēng)桂枝湯證就是這樣子的,。其人發(fā)熱汗出,，這是桂枝湯證，但是,，復(fù)惡寒,，又發(fā)冷，惡寒,，不嘔,，不嘔說(shuō)明他不是少陽(yáng)，但心下痞者,，此以醫(yī)下之也,。你看就這短短的幾句話，我們第一個(gè)要聯(lián)想到桂枝湯的陽(yáng)浮而陰弱,，第二個(gè)我們要聯(lián)想到太陽(yáng)病他講的痞證,，對(duì)不對(duì)，（病犯陰,、,、、誤下沒(méi)聽(tīng)懂）,。244條的條文比較長(zhǎng),，244條實(shí)際上他講了四種情況，講的是太陽(yáng)病中風(fēng),，再往陽(yáng)明病轉(zhuǎn)病的過(guò)程中四種不同的類型,，四種不同的病理機(jī)轉(zhuǎn)以及他們出現(xiàn)的證候，怎么來(lái)辯證論治,。所以這條文比較復(fù)雜,。復(fù)惡寒，不嘔,，但心下痞者,，此以醫(yī)下之也，這是誤下,，這是其中的第一種情況,，第二種情況是如其不下者,，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也,，這講的是第二種情況,，也就是說(shuō)你沒(méi)有經(jīng)過(guò)誤治，他這病情自然而然的發(fā)展他一個(gè)轉(zhuǎn)歸,，從太陽(yáng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)明了,，從太陽(yáng)的中風(fēng)轉(zhuǎn)成陽(yáng)明的熱證了，不惡寒而渴者,，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也,，那么他有點(diǎn)陽(yáng)明病的什么湯證呢？它有點(diǎn)像白虎人參湯證,。這是第二種情況,。第三種情況，小便數(shù)者,，大便必鞕,，不更衣十日，無(wú)所苦也,。這也是個(gè)太陽(yáng),，陽(yáng)明，但是它已經(jīng)到了陽(yáng)明的經(jīng)還是腑呢,？腑,。對(duì)不對(duì)。不惡寒而渴者,，白虎人參湯證,，那是個(gè)經(jīng)。小便數(shù)者,，大便必鞕,，不更衣十日，無(wú)所苦也,。這是個(gè)腑,。那么這個(gè)腑是我們前面講的太陽(yáng)，陽(yáng)明的什么證,？痞約,，是不是痞約，麻子仁丸證,，這是第三種情況,。第四種情況又回來(lái)了，還有一種情況，渴欲飲水,，少少與之,，但以法救之，還有一種情況是,，這個(gè)渴和剛才講的轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明這種渴又不一樣了,，渴欲飲水，少少與之,，但以法救之,。渴者,，宜五苓散,。這是個(gè)太陽(yáng)蓄水證,，我們正講陽(yáng)明腑實(shí)呢,，正講實(shí)熱呢，他給你來(lái)了個(gè)寒,，把陽(yáng)明腑實(shí)含義講完了以后呢,，他現(xiàn)在又再來(lái)了這么幾種轉(zhuǎn)歸，目的還讓你干什么呢是辨證論治,。他要讓你知道從太陽(yáng)病發(fā)展到陽(yáng)明病的過(guò)程中間,，會(huì)出現(xiàn)寒熱虛實(shí)各種各樣的不同情況，讓你不敢學(xué)的太死板,，太局限,。為什么會(huì)這些出現(xiàn)不同的機(jī)轉(zhuǎn)呢？這與體質(zhì)有關(guān)系,，和醫(yī)生的治療方法是有關(guān)的,。

245條：

脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也,；汗出多者,，為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí),，因發(fā)其汗,，出多者，亦為太過(guò),。太過(guò)者,，為陽(yáng)絕于里，亡津液,，大便因鞕也,。

【孫老師原文】

本條承上條中風(fēng)病因，提示汗出傷津?qū)е麓蟊阌驳牟C(jī)辨證,。

脈陽(yáng)微,，也就是寸脈微,，是邪去正虛，所以就會(huì)汗少,，這種情況其實(shí)是陰陽(yáng)和調(diào)的正?，F(xiàn)象。這時(shí)如果汗出過(guò)多,，那就屬于邪盛正虛,，所以叫做太過(guò)。

上面說(shuō)陽(yáng)脈微是自和,，下面說(shuō)陽(yáng)脈實(shí)是陽(yáng)盛,，是脈實(shí)而汗出過(guò)多。這種陽(yáng)盛汗出太過(guò)的情況,，也可以導(dǎo)致陽(yáng)氣微弱,，同時(shí)津液虧耗，造成大便干燥,。

值得注意的是,，汗出過(guò)多導(dǎo)致的結(jié)果，首先是“陽(yáng)絕于內(nèi)”,，其次才是“亡津液,，大便因硬”，這是因?yàn)?，《素?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“陰在內(nèi),，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外,，陰之使也”,，陽(yáng)氣具有升發(fā)的特點(diǎn)，所以說(shuō)陽(yáng)在外,，主升主動(dòng)主化氣,；陰津具有靜守深藏的特點(diǎn)，所以說(shuō)陰在內(nèi),，主降主靜主守藏,。因此。汗出過(guò)多,，熱氣蒸騰,，當(dāng)然首先導(dǎo)致在外在上的陽(yáng)氣耗散甚至消亡，然后才會(huì)導(dǎo)致在內(nèi)在下的陰津的損耗以至于脫液,，這個(gè)道理顯然可見(jiàn),。

【趙老師講解】

從245條開(kāi)始，245,246,247這三條，承接的是244條的那一句話,，244條講了四種情況,，對(duì)不對(duì)，從245條開(kāi)始它是連著,，緊接著244條來(lái)講的,，但是它緊接著是244條第幾種情況呢？第三種情況,，痞約,，第三種情況剛才說(shuō)了，小便數(shù)者,，大便必鞕,，不更衣十日，無(wú)所苦也,。是不是,，因?yàn)檫@一條說(shuō)的是陽(yáng)明的腑證，因?yàn)槿思覐恼w238條開(kāi)始講的陽(yáng)明的腑證,，插播了個(gè)244條,，那么緊接著245條開(kāi)始，他還是緊接著是這,。這就是《傷寒論》的條文之間的內(nèi)在的規(guī)律，你可不敢像其他醫(yī)家注解的說(shuō),，人家是錯(cuò)節(jié),，順序編亂了，不是這個(gè)意思,。你看一下245條,，從245條開(kāi)始，他重點(diǎn)給你講痞約,，他講的是什么呢,？講的是人體的津液和大便的關(guān)系，講的是痞約的證治,，第245條,，脈陽(yáng)微而汗出少者，什么是陽(yáng)微呢,？陽(yáng)微就是寸脈微也,，就是寸脈摸起來(lái)比較微弱，脈陽(yáng)微而汗出少者,，為自和也,，這是邪去了，正氣也虛了，對(duì)不對(duì),，病情快要恢復(fù)了,。汗出多者，為太過(guò),，如果說(shuō)脈都微了,，但是汗又出的特別多呢，那么這就傷人體的正氣了,，為太過(guò),。陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗,，出多者,，亦為太過(guò)。雖然他陽(yáng)脈你是要發(fā)汗的,，但是你發(fā)汗太過(guò)了,，太多了，也為太過(guò),，太過(guò)造成的后果是,，為陽(yáng)絕于里，亡津液,，大便因鞕也,。是不是發(fā)汗太多了，發(fā)汗太多了,，不但是耗傷你的津液,，而且傷了人體的陽(yáng)氣了，在《傷寒論》里面,，出汗,，不管是太陽(yáng)病的出汗，還是其他什么問(wèn)題,，只要是出汗太多了,，他就會(huì)亡陽(yáng)，陽(yáng)氣為根,，講的是這個(gè)意思,。陽(yáng)氣是根本的觀點(diǎn)，是這個(gè)意思,。為了再?gòu)?fù)習(xí)一下,，掌握一下，這個(gè)汗,，出汗,，自和,，我們前面的條文再回顧一下，大家把書(shū)翻到第43頁(yè),，第49條,，什么叫自和，脈浮數(shù)者,，法當(dāng)汗出而愈,。若下之，身重心悸者,，不可發(fā)汗,，當(dāng)自汗出乃解。所以然者,，尺中脈微,，此里虛，須表里實(shí),，津液自和,，便自汗出愈。是吧,，尺中脈微的情況下,，你更不能出汗太多，這和這一條的意思是統(tǒng)一的,。你再把書(shū)翻到第45頁(yè),，第58條，凡病,，若發(fā)汗,、若吐、若下,、若亡血、亡津液,，陰陽(yáng)自和者,，必自愈?？啥际且粋€(gè)意思,，結(jié)合前面的加深這一條文的理解?？梢詤⒖家幌?12條,，復(fù)習(xí)一下。

246條：

脈浮而芤,，浮為陽(yáng),，芤為陰,。浮芤相搏，胃氣生熱,，其陽(yáng)則絕,。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病陰虛陽(yáng)盛的病機(jī)辨證。

“浮為陽(yáng)”的意思是“浮為陽(yáng)熱有余”,；“芤為陰”的意思是“芤為陰血不足”,。“浮芤相搏”,，陽(yáng)盛與陰虛同時(shí)發(fā)生并且結(jié)合在一起,，結(jié)果是“胃氣生熱，其陽(yáng)則絕”,，也就是說(shuō)：胃熱的結(jié)果是陽(yáng)氣竭絕,。邪熱損耗的結(jié)果是陰陽(yáng)俱虛，但首先是陽(yáng)虛其次才是陰虛,，其機(jī)理前面第112 條和上條已經(jīng)討論過(guò)了,。

【趙老師講解】

脈浮而芤，浮為陽(yáng),，芤為陰,，浮為陽(yáng)，這是脈象啊,，浮和芤都是脈象,，這是要重視脈，這幾條特別重視脈,，浮為陽(yáng),，芤為陰，浮為陽(yáng)熱有余,，芤為陰血不足,，陽(yáng)越來(lái)越強(qiáng)了，陰越來(lái)越弱了,，浮芤相搏,，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕,。講的還是這個(gè)道,，講的是陽(yáng)氣為根本，先耗的是陽(yáng),，后來(lái)陰也絕了,。通過(guò)脈象講陰陽(yáng)的機(jī)理。

247條：

趺陽(yáng)脈浮而澀,，浮則胃氣強(qiáng),，澀則小便數(shù),。浮澀相搏，大便則鞕,，其脾為約,，麻子仁丸主之。方三十一,。
麻子仁（二升）芍藥（半斤）枳實(shí)（半斤,，炙）大黃（一斤，去皮）厚樸（一尺,，炙,，去皮）杏仁（一升，去皮尖,，熬,，別作脂）
右六味，蜜和丸如梧桐子大,。飲服十丸,，日二服，漸加,，以知為度,。

【孫老師原文】

本條是由燥熱引起的脾約證的證治。

浮而澀,，浮為陽(yáng)盛,，澀為脾營(yíng)虛弱，陽(yáng)盛和營(yíng)虛結(jié)合起來(lái),，主要是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)虛燥熱津虧,，也就是大便燥硬艱澀不利的脾約證了。方中麻子仁甘平潤(rùn)燥滑腸,，杏仁苦溫宣肺潤(rùn)燥,，厚樸苦辛溫以降陽(yáng)明逆氣，枳實(shí)苦辛寒降氣瀉胃,，芍藥酸苦化陰補(bǔ)脾瀉肝,，大黃苦寒通便泄熱。

【趙老師講解】

趺陽(yáng)脈浮而澀,，趺陽(yáng)脈在哪呢？腳背上的,，對(duì)吧,，陽(yáng)明經(jīng)，趺陽(yáng)脈浮而澀,，還是脈啊,，浮則胃氣強(qiáng),，浮為熱，澀則小便數(shù),。為什么小便數(shù)呢,？因?yàn)轶w內(nèi)有燥熱，身體內(nèi)有燥熱,，所以導(dǎo)致的小便數(shù),，浮澀相搏，大便則鞕,，其脾為約,，麻子仁丸主之。所以說(shuō)呢244條第三種情況,，245條,，246條都是為第247條服務(wù)的，這是它內(nèi)在的機(jī)理,，麻子仁丸主之,。麻子仁丸是在小承湯的基礎(chǔ)上,，是不是這么來(lái)的,，大黃,、厚樸,、枳實(shí)加了一個(gè)麻子仁,、白芍,、杏仁,，這是麻子仁丸,，我們學(xué)《傷寒論》的時(shí)候,，應(yīng)該勤于總結(jié),，我們應(yīng)該把小柴胡湯的條文，調(diào)胃承氣湯的條文,，大承氣湯的條文最后給它歸個(gè)類,，這樣就把它的應(yīng)用搞清楚了。這是講的麻子仁丸,。下面我們講的是什么呢,？又轉(zhuǎn)到調(diào)胃承氣湯了，從248條開(kāi)始,，248,、249、250這么三條,，講的是調(diào)胃承氣湯和小承氣湯的辨別要點(diǎn),。這又屬于插播，他重點(diǎn)不是講這的,，他重點(diǎn)還是講大承氣湯,，他把大承氣湯前面幾條有燥屎的,，中間給你加了個(gè)這，加了個(gè)那,，對(duì)不對(duì),，給你說(shuō)什么情況能用這，什么情況能用那,，然后后面還要講到這,。咱們現(xiàn)在先把248、249,、250先看一下,。

248條：

太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解,，蒸蒸發(fā)熱者,，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之,。方三十二,。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病中風(fēng)證風(fēng)邪化熱后應(yīng)用和胃法的病機(jī)辨證。

成無(wú)己注釋本條說(shuō)：“蒸蒸者,，如熱熏蒸,，言甚熱也”。換句話說(shuō),，發(fā)燒一連三天,，雖然不一定結(jié)成燥矢，但內(nèi)熱蒸騰,，汗出耗傷津液,，就應(yīng)該用和胃方法來(lái)瀉一下，這個(gè)和胃法其實(shí)就是引導(dǎo)蒸騰的胃熱即刻下行,。

【趙老師講解】

太陽(yáng)病三日,，時(shí)間還不長(zhǎng)，但是呢,，發(fā)汗不解,，一發(fā)汗熱退了，現(xiàn)在發(fā)汗不解,，而且是蒸蒸發(fā)熱者,，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之,。為什么用調(diào)胃承氣湯來(lái)治呢,？因?yàn)樗l(fā)汗不解，發(fā)汗了表證走了，但是熱沒(méi)解,，蒸蒸發(fā)熱，這個(gè)熱已經(jīng)盡了,。調(diào)胃承氣湯和大承氣湯,、小承氣湯的區(qū)別是什么呢？調(diào)胃承氣湯的重點(diǎn)是泄熱和和胃,，要記住啊,，調(diào)胃這個(gè)方劑要記住，我跟你說(shuō)的都很簡(jiǎn)單,，調(diào)胃承氣湯你掌握四個(gè)字,，第一，調(diào)胃承氣湯是泄熱的,，第二個(gè)呢調(diào)胃承氣湯是和胃的,，咱們?cè)谔?yáng)病的時(shí)候?qū)嶋H上已經(jīng)接觸調(diào)胃承氣湯了，是吧,，調(diào)胃承氣湯是大黃,、芒硝和甘草，甘草很重要,，大黃是通便的,，芒硝能夠軟堅(jiān)散結(jié)清熱，他用了一個(gè)甘草,，讓這個(gè)藥停在中間了,，把這個(gè)熱散出去，我們把書(shū)翻到29頁(yè)看一下29條,，你看第29條,，“若胃不和，譫語(yǔ)者,，少與調(diào)胃承氣湯,，是不是，在太陽(yáng)病的29條已經(jīng)有了調(diào)胃承氣湯,，傷寒這個(gè)病邪他入了里了,，入了里了他胃熱，中間堵住了,，因?yàn)檫@個(gè)情況導(dǎo)致的發(fā)熱,，你用麻桂這些就不行了，怎么辦呢,？調(diào)胃承氣湯少少與之,，那么這一塊調(diào)胃承氣湯是泄熱的作用。和胃的作用，我們?cè)侔褧?shū)翻到103頁(yè)第207條,，你們看207條,，陽(yáng)明病，不吐不下,，不吐不下,，說(shuō)明這個(gè)病邪堆積到哪去了呢？中焦是胃,，心煩者,，心煩指的是哪呢？指的是胃,，我們?cè)俾?lián)想一下這個(gè)248,、249條，對(duì)吧,，然后你再聯(lián)想一下,，太陽(yáng)病的時(shí)候又學(xué)了一個(gè)桃仁承氣湯，桃仁承氣湯是以那個(gè)方子打底的,，還是調(diào)胃承氣湯,，桃仁承氣湯是化瘀血的同時(shí)也是泄熱的，對(duì)不對(duì),，他們?yōu)槭裁从谜{(diào)胃承氣湯,，泄熱，你這樣一來(lái),，你就把調(diào)胃承氣湯,、大承氣湯、小承氣湯就分開(kāi)了,，你再看一下249條,。

249條：

傷寒吐后，腹脹滿者,，與調(diào)胃承氣湯,。方三十三。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病傷寒誤吐形成濕熱證應(yīng)用和胃法的證治,。

上條是中風(fēng)證應(yīng)用和胃法的證治,，本條是傷寒證應(yīng)用和胃法的辨證，兩條對(duì)比以見(jiàn)同異,。

風(fēng)為陽(yáng)邪,，易于化熱，所以是“蒸蒸發(fā)熱”,；傷寒為陰邪,，易于化飲聚濕。本條寒邪外束，內(nèi)熱漸盛,，這時(shí)候假如采用吐法,，那么因?yàn)橥略l(fā)汗之意。吐后汗出表解,，而內(nèi)熱與濕邪熏蒸,，濕熱郁積，形成腹脹滿的證狀,，此時(shí)應(yīng)該和上條一樣，仍然使用調(diào)胃承氣湯和胃,，重在引導(dǎo)胃熱下行,。

【趙老師講解】

傷寒吐后，腹脹滿者,，與調(diào)胃承氣湯,，這是這個(gè)腑實(shí)還沒(méi)有形成，但是胃里面的燥結(jié)已經(jīng)形成了,，所以說(shuō)腹脹滿者,，與調(diào)胃承氣湯。我們?cè)倏匆幌?50條,，250條就到小承氣湯了,。

250條：

太陽(yáng)病，若吐,、若下,、若發(fā)汗后，微煩,，小便數(shù),，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈,。方三十四,。

【孫老師原文】

本條是太陽(yáng)病中風(fēng)證誤治，轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病之后,，應(yīng)用和胃法的辨證,。

本條是中風(fēng)，風(fēng)邪易于化熱化燥,。上條是濕熱郁積導(dǎo)致的腹脹滿,，本條濕熱內(nèi)聚的腹脹滿已經(jīng)開(kāi)始化燥，轉(zhuǎn)為大便硬,。微煩是即將化燥成實(shí)的表現(xiàn),。雖然大便已經(jīng)轉(zhuǎn)燥，但是還有小便數(shù)，說(shuō)明脾氣虛,，還是不能攻下,，所以用小承氣湯和胃導(dǎo)熱下行。和上面兩條比較起來(lái),，本條是因?yàn)榻?jīng)過(guò)汗吐下?lián)p耗,，雖然大便開(kāi)始轉(zhuǎn)燥，也不能用包含咸寒軟堅(jiān)的芒硝的調(diào)胃承氣湯瀉熱和胃,，而只是用小承氣湯理氣導(dǎo)熱下行,。

【趙老師講解】

看一下小承氣湯，太陽(yáng)病,，若吐,、若下、若發(fā)汗后,，微煩,，小便數(shù)，大便因鞕者,，與小承氣湯和之愈,。小承氣湯的重點(diǎn)是大便不通，但是呢他沒(méi)有達(dá)到陽(yáng)明腑實(shí)那種程度,，為了把這個(gè)問(wèn)題說(shuō)清楚呢,，我給大家把這三個(gè)承氣湯的區(qū)別說(shuō)一下，我們?cè)谂R床上講陽(yáng)明腑實(shí)證,，陽(yáng)明腑實(shí)證,，陽(yáng)明腑實(shí)對(duì)吧四個(gè)字，一個(gè)是陽(yáng)明,，一個(gè)是腑實(shí),，陽(yáng)明腑實(shí)證它重點(diǎn)是講的那個(gè)方子呢？大承氣湯,，對(duì)不對(duì),，那么它必須涵蓋兩方面的內(nèi)容，也就是說(shuō)我們臨床上用大承氣湯的時(shí)候,，必須涵蓋兩方面的內(nèi)容,，第一個(gè)必須有全身出現(xiàn)實(shí)熱的癥狀，就是渾身發(fā)熱,，第二個(gè)呢必須有腹部脹滿,，特別是大便不通者，如果說(shuō)只有發(fā)熱,，沒(méi)有腹?jié)M,，大便不通這么嚴(yán)重的,，是調(diào)胃承氣湯，如果說(shuō)沒(méi)有發(fā)熱,，單純的有大便不通,，但是并不嚴(yán)重，那就是小承氣湯,，如果說(shuō)把發(fā)熱和腹?jié)M,，大便干，不大便都結(jié)合起來(lái)了,，而且程度很重,，這才是典型的大承氣湯陽(yáng)明腑實(shí)證，所以說(shuō)我把三個(gè)承氣湯的區(qū)別,，我總結(jié)為這么幾個(gè)字,，調(diào)胃承氣湯是燥、熱,、結(jié)，小承氣湯是燥,、結(jié)而實(shí),，你看調(diào)胃承氣湯它有熱，有結(jié),，這個(gè)小承氣湯它是結(jié),，它沒(méi)有熱,，那么大承氣湯呢它是陽(yáng)明腑實(shí)它都有。

251條：

得病二三日,，脈弱，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證,，煩躁，心下鞕,。至四五日,，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之。令小安，至六日，與承氣湯一升,。若不大便六七日,，小便少者，雖不受食,，但初頭鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏,，須小便利，屎定鞕,，乃可攻之，宜大承氣湯,。方三十五,。

【孫老師原文】

本條承接上條,，從陽(yáng)明病得病二三日,、四五日依次至六七日陽(yáng)復(fù)之日，依次說(shuō)明其證治,。

上條經(jīng)過(guò)汗吐下以及發(fā)汗以后,，風(fēng)邪已經(jīng)消散，已經(jīng)不存在表證未解因而風(fēng)邪內(nèi)陷的可能性,。這時(shí)候如果出現(xiàn)微煩,，小便數(shù)，大便硬,，是陽(yáng)明內(nèi)熱熾盛,，將有化燥趨勢(shì),，所以用小承氣湯通便以和胃氣。本條則沒(méi)有汗吐下過(guò)程,，得病僅二三日，無(wú)太陽(yáng)證或柴胡證,，說(shuō)明風(fēng)邪已經(jīng)入內(nèi)，脈弱是風(fēng)邪化熱,，濕熱內(nèi)郁，并漸化燥，因而煩躁心下硬。

至四五日,，雖然胃家實(shí)并且有化燥趨勢(shì),，但還沒(méi)有到陽(yáng)復(fù)熱盛之時(shí)，因此只能夠以小承氣湯小量和胃,。至第六日,，可以小承氣湯加量至一升，以治療其心下硬的證狀,。

至六七日已經(jīng)到陽(yáng)復(fù)之日,，如果小便少，說(shuō)明濕邪還沒(méi)有完全化燥,，因此告誡：“但初頭鞕,，后必溏，未定成鞕,，攻之必溏,，須小便利，屎定鞕,，乃可攻之,，宜大承氣湯?！逼渌愿嬲]如果沒(méi)有小便利,、屎定鞕則不可以輕易攻下者，是唯恐在風(fēng)邪沒(méi)有完全化熱化燥的時(shí)候攻下之,，就會(huì)造成風(fēng)邪內(nèi)陷從而陽(yáng)陷陰絕的后果,。

另外，本條先說(shuō)“小承氣湯”,，后面又說(shuō)“承氣湯”,，那么，后面這個(gè)承氣湯就是前面的小承氣湯的省略,，是承前省略了一個(gè)“小”字,。同時(shí)，本條的“以小承氣湯少少與,，微和之”,，本應(yīng)作“以小承氣湯少少與之,，微和之”，又承前省略了“之”字,，以避免前后重復(fù)。這些承前省略的現(xiàn)象,，都是古文的行文通例,。

【趙老師講解】

我們下面看一下第251條，從251條開(kāi)始,，才是我們今天講這個(gè)大承氣湯應(yīng)用的重點(diǎn),，前面都是為這個(gè)服務(wù)的，從251條到256條,，這么6個(gè)條文,，重點(diǎn)講大承氣湯的用法，講了一個(gè)可下證,，乃可攻之,，講了三個(gè)急下證，三個(gè)急下證,，講了兩個(gè)當(dāng)下證,，特別是三個(gè)急下證。我們看一下251條,，得病二三日,，得病二三天，時(shí)間還不長(zhǎng),，脈弱,，現(xiàn)在出現(xiàn)的問(wèn)題是什么呢？脈弱,，無(wú)太陽(yáng),、柴胡證，這一種方法在臨床上屬于排除法,，我們?cè)谂R床辯證的時(shí)候要用排除法,，你比如說(shuō)周雨涵今天跟診的時(shí)候，對(duì)不對(duì),，那就是排除法,，你說(shuō)為什么這個(gè)是寒？我當(dāng)時(shí)說(shuō)什么呢,？你給我找一下熱,，哎，找不出來(lái)熱,，找不出來(lái)熱,，以后呢,，然后患者是脈弱，發(fā)冷,，舌淡潤(rùn),，無(wú)力，那個(gè)就是寒,，這就是排除法,。你比如說(shuō)陳凱那個(gè)寫(xiě)病歷，葛根湯,，那個(gè)人是頸項(xiàng)不舒服,，頸椎病，然后完了他說(shuō)沒(méi)法辯證,，其他都考證了,，其他都考證了，你就用排除法,，他頸項(xiàng)不舒服,，我們就想到了葛根湯，他出不出汗,，沒(méi)有啊,，無(wú)汗，那就是葛根湯,，然后他還有些其他陽(yáng)氣不足的表現(xiàn),，在葛根湯的基礎(chǔ)上加些補(bǔ)腎的，這就完了,。這就是排除法,。脈弱，無(wú)太陽(yáng),、柴胡證,，這是排除法，但是現(xiàn)在出現(xiàn)什么情況呢,？煩躁,，心下鞕。矛盾,，脈弱,，是這一個(gè)條文講的重點(diǎn)。煩躁,，心下鞕,，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證,，說(shuō)明把太陽(yáng)和少陽(yáng)排除了,，煩躁,，心下鞕，說(shuō)明已經(jīng)進(jìn)入陽(yáng)明了,，但是現(xiàn)在出現(xiàn)的情況呢,，整體而言這個(gè)人是脈弱，它這一條就給你講,，已經(jīng)進(jìn)入陽(yáng)明了,，要用大承氣湯證了，但是這個(gè)患者脈弱,，像這種情況下怎么辦？這條文的意思就是這,。至四五日,，雖能食，過(guò)了四五天了,，癥狀沒(méi)有減輕,，雖能食，雖然還能吃飯,，沒(méi)有到那種完全堵住了,，不想吃飯，下不去,，那種情況,，像這種情況之下，要用小承氣湯的,，但是用小承氣湯的時(shí)候,，量不能大，以小承氣湯少少與之,，微和之,。令小安，至六日,，與小承氣湯一升,。到六日的時(shí)候，病情還沒(méi)解除,，與承氣湯一升,，這省略了一下小，這承氣湯是小承氣湯一升,。再往后面,，若不大便六七日，小便少者,，咱們已經(jīng)說(shuō)了小便頻,，說(shuō)明成實(shí)了,，對(duì)不對(duì)，小便少呢,？還沒(méi)有完全成實(shí),。雖不受食，但初頭鞕,，后必溏,，未定成鞕，攻之必溏,，須小便利,，小便利就成實(shí)了，屎定鞕,，乃可攻之,，宜大承氣湯。這一塊看小便的情況,，和我們剛才講的238條講的,，腹微滿，初頭鞕,，后必溏,，不可攻之。和那個(gè)意思是一樣的,，就是陽(yáng)明腑實(shí)我們要攻了,，但是我們要有顧忌，第一個(gè)呢,，要看他的脈象,，他的脈象是弱的，你攻的時(shí)候不要太暴力,，我們用大承氣湯呢,，可以用小承氣湯給他來(lái)先試一下，因?yàn)橛眯〕袣鉁?，用的還沒(méi)有用好,，小便而且還多，像這種情況還沒(méi)有腑實(shí),，然后等他的小便已經(jīng)利了,，一摸肚子，完全已經(jīng)硬了,，屎已經(jīng)硬了,，那么像這種情況用大承氣湯。就是用大承氣湯時(shí)候,，醫(yī)圣的用法,，他給我們講的他是非常慎重的,，前面講發(fā)汗不要太過(guò)，這一塊講用下法也要慎重,，不要太過(guò),，這個(gè)意思。下面呢就是孫老師的講解,，孫老師的講解呢大家注意一下和我的講解有些是一樣的,，有些是不一樣的，如果說(shuō)是出現(xiàn)不一樣的地方的情況之下,，大家把兩種都放著,，你自己來(lái)體會(huì)，增強(qiáng)大家的了解,。

252條：

傷寒六七日,，目中不了了，睛不和,，無(wú)表里證，大便難,，身微熱者,，此為實(shí)也。急下之,，宜大承氣湯,。方三十六。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明病急下證之一,。

傷寒六七日陽(yáng)復(fù)化燥,，如果出現(xiàn)視物不清楚，這是熱結(jié)神昏的急證,，當(dāng)然應(yīng)該急下泄熱,。

【趙老師講解】

我們看一下252條，252條傷寒六七日,，從252條開(kāi)始,，252，253,254條是陽(yáng)明腑實(shí)證最嚴(yán)重的三種情況,，屬于急下的條文,，那么你看一下為什么用急下呢？傷寒六七日,，陽(yáng)復(fù)了,，對(duì)吧，目中不了了,，陽(yáng)明腑實(shí)是常遇到的癥狀,，現(xiàn)在到眼睛上了,，目中不了了，什么叫目中不了了呢,，就是眼睛看不清楚,，睛不和，什么叫睛不和呢,？就是他的眼珠子已經(jīng)不會(huì)轉(zhuǎn)動(dòng)了,，目光呆滯，為什么會(huì)目光呆滯呢,？因?yàn)檫@個(gè)陽(yáng)明腑實(shí),，陽(yáng)明是里證，實(shí)證,，熱證,，他是不是損耗人體的津液，是不是熱特別充盛,，那么這熱特別充盛時(shí)候,，它就什么呢？損耗了陰和血,，津和血,，我們說(shuō)目得血能視，對(duì)不對(duì),，眼睛肝開(kāi)竅于目,，那么肝腎的陰液讓你都消耗完了，所以說(shuō),，無(wú)表里證,，大便難，身微熱者,，此為實(shí)也,。無(wú)表里證，不是說(shuō)他沒(méi)有表和里證,，他沒(méi)有其他的問(wèn)題,，大便難，重點(diǎn)問(wèn)題是是大便難,，身微熱者,，此為實(shí)也。急下之,，宜大承氣湯,。

253條：

陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之,，宜大承氣湯,。方三十七。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明病急下證之二,。

發(fā)熱汗多是熱迫津泄,，將有亡陽(yáng)可能，所以也是急下證,。

【趙老師講解】

陽(yáng)明病,，發(fā)熱汗多者，急下之,，宜大承氣湯,。發(fā)熱汗多，為什么用大承氣湯呢,？而且是急下之呢,？他這個(gè)發(fā)熱汗多，是指的是你已經(jīng)用了其他辦法治了沒(méi)有好,，而且這一塊,，它有個(gè)省文的問(wèn)題，《傷寒論》里面講它有省文,，那么他用大承氣湯,，那肯定大承氣湯的其他的證候它是具備的，他這一塊沒(méi)有給你提出來(lái),，是這個(gè)意思,。那么發(fā)熱汗多者,，急下之,，他這種方法，就叫急下存陰,，急下存陰,，就是趕緊用這個(gè)下法，釜底抽薪,，來(lái)保護(hù)人體的陰液,，陰完了，陽(yáng)也就完了,，所以說(shuō)孫老師說(shuō)亡陽(yáng)的可能,，是這個(gè)意思，在傷寒,，溫病的都要用下法,，那么有句話叫什么呢?溫病下不厭早，？,？早下點(diǎn)沒(méi)事,，還有句話是什么呢？傷寒下不厭遲,，傷寒下不厭遲,，指的一般的情況，你要等這陽(yáng)明腑實(shí)再下,，你該下就下,，不是說(shuō)傷寒下不厭遲，我再等一等吧,，再等把人給等沒(méi)了,。你們?cè)趯W(xué)習(xí)陽(yáng)明篇的時(shí)候不敢輕視，不敢說(shuō)我現(xiàn)在在臨床上,，我看內(nèi)科呢,，我看婦科呢，我看頸椎腰椎呢,，咱們這成天過(guò)來(lái)沒(méi)有利用這個(gè)的機(jī)會(huì),，因?yàn)樵蹅儧](méi)在醫(yī)院待，你要待在醫(yī)院,，住院部你試試看,，那就有這樣的機(jī)會(huì)，你像咱們的老鄉(xiāng),，王三扈老師,，他們治腫瘤的，腫瘤的患者他這種情況就很多,，他就有,，他在查房的時(shí)候一看，我們現(xiàn)在學(xué)著呢,，以后會(huì)有機(jī)會(huì),，再重點(diǎn)是你根據(jù)學(xué)這些條文，來(lái)鍛煉你辯證的思維,，學(xué)中醫(yī)呢,，你要在這方藥的基本功基礎(chǔ)上，你重點(diǎn)學(xué)他的思路,，學(xué)中醫(yī)第一步是理論,，對(duì)吧，第二步是背方藥,，第三步是什么呢,？思維,，第四步是什么呢？臨床技巧,，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),。這是四部曲，這是學(xué)中醫(yī)的四部曲,，你看一下你到哪一步曲了,？第一理論，第二方藥,，你們現(xiàn)在大部分在第三個(gè)過(guò)程,，是不是？第四步是臨床技巧,。這是我們看的253條,，再看一下254條。

254條：

發(fā)汗不解,，腹?jié)M痛者,，急下之，宜大承氣湯,。方三十八,。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明病急下證之三。

汗出熱不退,，腹?jié)M而且疼痛,，說(shuō)明已經(jīng)化燥，腹痛在即,，刻不容緩,，自然也是陽(yáng)明急下證。

【趙老師講解】

發(fā)汗不解,，發(fā)汗之后熱還沒(méi)有解,，而且出現(xiàn)的情況是腹?jié)M痛者，前面已經(jīng)說(shuō)了繞臍痛,，對(duì)吧,，腹?jié)M痛,，腹?jié)M痛這都是大承氣湯有燥屎的條文,，急下之，宜大承氣湯,。通因通用,，治六腑以通為和，通因通用,，這是三個(gè)急下證,，再看下面兩個(gè)當(dāng)下證。

255條：

腹?jié)M不減，減不足言,，當(dāng)下之,，宜大承氣湯。方三十九,。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明病當(dāng)下證,。

“腹?jié)M不減，減不足言”,，是說(shuō)腹?jié)M的嚴(yán)重程度已非同尋常,，因此屬于陽(yáng)明府實(shí)證，但還不是急下證,。

【趙老師講解】

腹?jié)M不減,，減不足言，腹?jié)M不減,，減不足言即使稍微好一點(diǎn),，微不足道，和沒(méi)減一樣,，怎么辦,？當(dāng)下之，宜大承氣湯,。

256條：

陽(yáng)明少陽(yáng)合病,，必下利。其脈不負(fù)者,，為順也,。負(fù)者，失也,，互相克賊,，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者,，有宿食也,，當(dāng)下之，宜大承氣湯,。方四十,。

【孫老師原文】

本條為陽(yáng)明少陽(yáng)合病的證治辨證。

“必下利”的原因是木克土,，木性疏泄引起下利,。右關(guān)主陽(yáng)明，左關(guān)主少陽(yáng),。如果右小弱,，左大于右為負(fù),，病情就會(huì)發(fā)展，所以說(shuō)“失也”,。反之,，病情就會(huì)向愈。

【趙老師講解】

陽(yáng)明少陽(yáng)合病,，必下利,。陽(yáng)明少陽(yáng)合病，太陽(yáng)陽(yáng)明合并,，也有一個(gè)必下利,。都是個(gè)熱重，比如說(shuō)葛根芩連湯,。其脈不負(fù)者,，為順也。什么為順,，什么為負(fù),，負(fù)者，失也,，互相克賊,，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者,，有宿食也,，當(dāng)下之，有宿食,，前面那一段講了,，宜大承氣湯。這個(gè)意思是什么呢,？什么叫順,，什么叫負(fù)，孫老師是用右關(guān)主陽(yáng)明,，左關(guān)主少陽(yáng),。如果右小弱，左大于右為負(fù),，病情就會(huì)發(fā)展,，所以說(shuō)“失也”。反之,，病情就會(huì)向愈,。那么這一條呢實(shí)際上是一個(gè)五行的相生和相克,，陽(yáng)明病,，陽(yáng)明是右邊的脈,，對(duì)不對(duì)，那么正兒八經(jīng)的陽(yáng)明脈,，典型的陽(yáng)明脈,，他如果出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證了，他應(yīng)該是右邊的脈大,，還是左邊的脈大呢,？他應(yīng)該是右邊的脈大，對(duì)吧,，這就是順,。負(fù)者，失也,，如果說(shuō)反過(guò)來(lái),，他現(xiàn)在出現(xiàn)的情況是，左邊的脈比右邊的脈大呢,？是肝木來(lái)克伐這個(gè)脾土了,，那這就是負(fù)了，是這個(gè)意思,，木來(lái)克土了,。所以說(shuō)整體的原則是偏？,？,？所以脈滑而數(shù)者，有宿食也,，趕緊下之,，把這宿食去掉，恢復(fù)脾胃的功能,，是這個(gè)意思,，這是大承氣湯。那么講到這里的時(shí)候呢,，陽(yáng)明病,，大承氣湯的條文這算是講完了，我把大承氣湯的條文我大致做了個(gè)歸納,，這是我總結(jié)的,，大承氣湯的條文從208條開(kāi)始，208,、209,、212、215,、220,、238,、240、241,、242然后251至256,，十五條，你把這十五條反復(fù)的看,，所以說(shuō)今天完了以后,，可以把大承氣湯，小承氣湯,，調(diào)胃承氣湯把這一些條文都總結(jié)一下,。

257條：

病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日,，雖脈浮數(shù)者,，可下之。假令已下,，脈數(shù)不解,，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者,，有瘀血,，宜抵當(dāng)湯。方四十一,。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病熱入血分形成瘀血的證治,。

七八日為陽(yáng)復(fù)過(guò)盛之日，所以只要沒(méi)有表里證都應(yīng)該攻下,。如果攻下后熱證沒(méi)有消除,，脈數(shù)，消谷善饑是陽(yáng)明熱盛,，再加上持續(xù)六七日仍然不大便,，那就會(huì)熱入血分形成熱血互結(jié)證。須知大凡陽(yáng)明府實(shí)證,，燥矢內(nèi)結(jié),，當(dāng)不能食，而現(xiàn)在卻消谷喜饑,，這是熱邪不在氣分而在陰分血分的證明,，所以用抵當(dāng)湯泄熱化瘀。

【趙老師講解】

257條,，張震讀一下,，257條就回到我們講這個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證，下法之前講的這個(gè)陽(yáng)明的蓄血和淤血，我們要看這一條的時(shí)候呢,，應(yīng)該結(jié)合前面的太陽(yáng)病的淤血,，還有包括這陽(yáng)明病篇前面的第237條，來(lái)結(jié)合理解,，也是抵當(dāng)湯,，這個(gè)我就不說(shuō)了,，完了你自己看,。病人無(wú)表里證，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是,，他無(wú)表證,，并不是說(shuō)他沒(méi)有什么癥狀，不是這個(gè)意思,，發(fā)熱七八日,，沒(méi)有表證了，但是還是發(fā)熱,，而且雖脈浮數(shù)者,，而且呢這個(gè)脈象還是數(shù)，而且不但脈象數(shù),，他里熱還盛,，

可下之。這是省文,，省略了里熱還盛,，言外之意就是說(shuō)，雖脈浮數(shù)者,，可下之,。他沒(méi)表證了，但是里熱還盛,，可下之,。假令已下，這是深一層的意思了,，那么你按這這個(gè)思路給他下了,，用了下法了，但是脈數(shù)不解,，他的熱還沒(méi)有退,，合熱則消谷喜饑，這是什么原因呢,？因?yàn)樗@個(gè)熱邪入里了,，和人體的陰分相和，病邪融氣分進(jìn)入血分了,，所以說(shuō)出現(xiàn)了消谷喜饑,，病在氣分的時(shí)候,，他是不能吃，對(duì)不對(duì),，病在血分的時(shí)候,，他就能吃，就是昨天講的那個(gè)意思,，引水自救,，引谷自救，血虛的人都能吃,，這已經(jīng)不但是血虛了,，已經(jīng)進(jìn)入血分了，熱和血分想和了,，至六七日不大便者,，有瘀血，宜抵當(dāng)湯,。一般情況之下,，他這個(gè)熱邪入里了，大便不通了,，用大便通的方法,，他是不是熱就退了，那現(xiàn)在用大便通的方法了,，用下法了,，還是沒(méi)有退，要考慮什么呢,，要考慮淤血,，因?yàn)殛?yáng)明為多氣多血之腑，而且這個(gè)病呢,，是個(gè)久病,，而且他現(xiàn)在熱不但不退，還出現(xiàn)了消谷喜饑,，出現(xiàn)了陰虧血虧的癥狀,，所以說(shuō)要考慮淤血，這是臨床上一個(gè)辯證的問(wèn)題,，怎么辦,？用抵當(dāng)湯。也就是說(shuō)表證已除,，雖用下法,，里熱未去，我們?cè)谶@種情況之下，要考慮熱入陰分的血瘀證候,，我們?cè)谂R床上遇到的淤血證是很多的,，我們不但要知道寒凝可以導(dǎo)致血瘀，對(duì)不對(duì),，溫經(jīng)湯,，寒凝導(dǎo)致的血瘀，桂枝茯苓丸,，寒凝導(dǎo)致的血瘀,。我們還要知道有熱也會(huì)導(dǎo)致血瘀，為什么有熱也會(huì)導(dǎo)致血瘀呢,？熱邪傷了血分了,，傷了陰絡(luò)了,，那么你想一想,，我們中藥里面的，不但有溫經(jīng)散寒的,，也有清熱涼血,，活血化瘀的，對(duì)不對(duì),，那么比如說(shuō)丹皮,、赤芍是干什么的？這個(gè)就是熱引起的血瘀,，是這個(gè)意思,。那么熱為什么會(huì)導(dǎo)致血瘀呢？因?yàn)闊嵝皞岁幗j(luò)了,，你把這個(gè)道理想通了,，這樣會(huì)導(dǎo)致血熱互結(jié)，這是257條,。

258條：

若脈數(shù)不解,，而下不止，必協(xié)熱便膿血也,。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病挾熱便膿血證的辨證,。

本條承上條，如果沒(méi)有及時(shí)化瘀解結(jié),，隨著下血不止,，陰血越來(lái)越虧損，血虛生內(nèi)熱,，血分郁熱就會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重,，最后必然熱邪銷鑠陰血，化為膿血，轉(zhuǎn)變?yōu)橄吕麙稛嵝澳撗牟∽C,。

【趙老師講解】

258條,，進(jìn)一步了，比257條進(jìn)一步了,，不但出現(xiàn)血瘀了,，而且出現(xiàn)出血了，淤血先是個(gè)病理的結(jié)果,，下面呢它又成了個(gè)致病的因素了,，若脈數(shù)不解，而下不止,，必協(xié)熱便膿血也,。這就是血熱互結(jié)的進(jìn)一步發(fā)展，熱盛而灼傷了血絡(luò),，動(dòng)血,，這是這一條。第257條和258條講的是陽(yáng)明病淤血和膿血證的辯證,。

259條：

傷寒發(fā)汗已,，身目為黃。所以然者,，以寒濕在里不解故也,。以為不可下也，于寒濕中求之,。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病傷寒轉(zhuǎn)為寒濕證的辨證,。

傷寒發(fā)汗以后，應(yīng)該是病愈的時(shí)候了,，這時(shí)候反而出現(xiàn)全身發(fā)黃證狀,，這是平素脾虛陽(yáng)弱致使寒濕久蘊(yùn)的緣故，這種情況當(dāng)然不可以發(fā)汗,，而應(yīng)該根據(jù)針對(duì)寒濕病機(jī)的溫陽(yáng)化濕的治療方法論治,。由于本條病因?qū)儆趥陀泻疂駜?nèi)蘊(yùn)的可能性,，如果本條是中風(fēng),，那就只有化燥傷陰的病機(jī)了。

【趙老師講解】

我們下面呢,，就看陽(yáng)明病篇的最后四個(gè)條文,，從259條開(kāi)始，到262條講的是陽(yáng)明病的發(fā)黃,，用我們今天的話講就是黃疸的證治,，那么陽(yáng)明病的發(fā)黃黃疸呢,，他不但有陽(yáng)黃，濕熱,，而且有陰黃,，對(duì)吧，寒濕,，還是先看寒濕,，傷寒發(fā)汗已，身目為黃,。發(fā)汗完了,，身目為黃。為什么呢,？所以然者,，以寒濕在里，因?yàn)槟愕年?yáng)虛了,，正氣不能抗這個(gè)邪,，陽(yáng)不勝陰，以寒濕在里不解故也,。以為不可下也,，于寒濕中求之,。那么像這種情況呢，已經(jīng)不能給他再用清熱退黃的方法了，我們?cè)谇懊鎸W(xué)過(guò)這些條文了,，咱們?cè)倩仡櫼幌?，我們把?shū)翻到98頁(yè)第187條，陽(yáng)明脈浮而緩,，手足自溫者,，是為系在太陰。太陰者,，身當(dāng)發(fā)黃,；若小便不利者，不能發(fā)黃,。至七八日,，大便鞕者，為陽(yáng)明病也,。對(duì),。你再找一下101頁(yè)199條，陽(yáng)明病,，無(wú)汗,，小便不利,，心中懊憹者，身必發(fā)黃,。對(duì),。你再讀一下第200條，陽(yáng)明病,，被火額上微汗出,，而小便不利者，必發(fā)黃,。對(duì),，這一條講的是陽(yáng)黃，前面的呢講的是陰黃,，就是這樣子,，那么用什么方子呢？你比如說(shuō)茵陳術(shù)附湯之類的,，可以來(lái)選用,，那么我們重點(diǎn)看一下260條陽(yáng)黃。

260條：

傷寒七八日,，身黃如橘子色,，小便不利，腹微滿者,，茵陳蒿湯主之,。方四十二。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病傷寒所致濕熱發(fā)黃的證治之一,。

傷寒七八日,，為陽(yáng)復(fù)過(guò)盛之日，這時(shí)候如果出現(xiàn)皮膚發(fā)黃而且黃色鮮明和小便不利,、腹微滿的實(shí)證表現(xiàn),，那就是陽(yáng)復(fù)之熱和傷寒所導(dǎo)致的寒濕二者蘊(yùn)蒸形成濕熱內(nèi)聚的結(jié)果，所以用茵陳蒿湯淡苦微辛法利濕泄熱,。

【趙老師講解】

傷寒七八日,，身黃如橘子色，注意他是身黃如橘子色,，這是辨別陰黃和陽(yáng)黃的要點(diǎn),，橘子色就說(shuō)明他這黃是透亮的，是明潤(rùn)的,，是陽(yáng),。小便不利，腹微滿者,，注意這兩句話,，這兩句話是應(yīng)用茵陳蒿湯的重點(diǎn),，從260條開(kāi)始，我們講的是三個(gè)條文,，講的是陽(yáng)黃的證治,，但是這三個(gè)條文不一樣，他的癥狀有側(cè)重點(diǎn),，他的這三個(gè)方劑在臨床應(yīng)用的時(shí)候怎么來(lái)區(qū)別呢?就是看他的癥狀,，茵陳蒿湯癥狀主要是，辯證的要點(diǎn)主要是二便不利,，一個(gè)是小便不利,，一個(gè)是腹微滿，腹微滿的時(shí)候可能就伴隨著大便的不利,，因?yàn)橐痍愝餃锩嫠幸痍?、山梔和大黃，山梔是清熱的,，茵陳它是清熱和利濕的,，走的是小便，對(duì)不對(duì),，大黃它即走小便也走大便,，所以說(shuō)茵陳蒿湯退黃的重點(diǎn)指的是小便和大便。我們現(xiàn)在這個(gè)新生兒黃疸是非常多的,，對(duì)不對(duì),，這個(gè)醫(yī)院里的大夫，特別是好多西醫(yī)大夫,，因?yàn)槲麽t(yī)退黃沒(méi)有什么好的方法,，他們?cè)谥委燑S疸的時(shí)候，一看是黃疸,，都用茵陳蒿湯，這是不對(duì)的,，因?yàn)橛行┎〉狞S疸他是表證,，你給他用茵陳蒿湯，那不是引到里面去了嘛,，這個(gè)要辯證,。這是第260條。我們?cè)倏匆幌?61條,。

261條：

傷寒身黃發(fā)熱,，梔子蘗皮湯主之。方四十三,。

肥梔子（十五個(gè),，擘）甘草（一兩,，炙）黃蘗（二兩）
右三味，以水四升,，煮取一升半,，去滓，分溫再服,。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病傷寒所致發(fā)黃證的證治之二,。

如果沒(méi)有七八日這樣一個(gè)陽(yáng)復(fù)的前提，而只是濕熱內(nèi)蘊(yùn)形成的發(fā)熱發(fā)黃,，那就應(yīng)該應(yīng)用梔子孽皮湯,，不必用大黃導(dǎo)熱下行。

本條承上條指出,，在傷寒為病因的濕熱證治中,，陽(yáng)復(fù)過(guò)盛與一般的濕熱內(nèi)蘊(yùn)的治療方法有所不同，陽(yáng)復(fù)過(guò)盛必須用淡苦辛法清熱利濕伍以大黃苦寒通便和胃泄熱,，而后者應(yīng)該用苦甘寒瀉火利濕和胃,。本方以梔子苦寒清熱瀉火利小便，黃孽即黃柏苦寒燥濕清熱涼血,，甘草甘溫和胃益氣,。

【趙老師講解】

傷寒身黃發(fā)熱，雖然是陽(yáng)黃,，但他重點(diǎn)是什么呢,？發(fā)熱，所以說(shuō)你要看他的癥狀有沒(méi)有發(fā)熱,，如果他有發(fā)熱的時(shí)候,，人家還沒(méi)牽扯到小便不利，腹微滿,，那么這個(gè)時(shí)候,，他是熱在三焦，在表,，應(yīng)該用梔子蘗皮湯,，相對(duì)里而言，這個(gè)茵陳蒿湯,，治的是經(jīng)絡(luò)的問(wèn)題,，三焦的問(wèn)題，這是梔子蘗皮湯,，山梔,、甘草和黃柏。是這個(gè)意思,，我們?cè)倏匆幌碌?62條,。

262條：

傷寒瘀熱在里,，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之,。方四十四,。

麻黃（二兩，去節(jié)）連軺（二兩,，連翹根是）杏仁（四十個(gè),，去皮尖）赤小豆（一升）大棗（十二枚，擘）生梓白皮（切,，一升）生姜（二兩,，切）甘草（二兩，炙）
右八味,，以潦水一斗,，先煮麻黃再沸，去上沫,，內(nèi)諸藥,，煮取三升，去滓,。分溫三服,，半日服盡。

【孫老師原文】

本條是陽(yáng)明病傷寒所致發(fā)黃證的證治之三,。

傷寒,、中風(fēng)在條文中有兩個(gè)含義，一是指寒邪風(fēng)邪外束肌表,，形成表證,，一是指本條病證形成的始初原因，本條就屬于第一種情況,。

寒邪束閉,，陽(yáng)氣無(wú)以發(fā)泄，于是內(nèi)熱和濕邪蘊(yùn)蒸為濕熱,，濕熱蘊(yùn)蒸就要發(fā)黃,。方中以麻黃辛苦杏仁苦溫宣肺解表，連軺苦寒清利濕熱,，梓白皮苦寒清熱利濕，生姜,、大棗,、甘草甘溫健脾宣散水氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，合為辛苦甘宣泄清熱法,。潦水是下雨水,，取其下降之力以清利濕熱。

【趙老師講解】

傷寒瘀熱在里,，身必黃,，什么叫瘀熱在里，這一塊屬于省文了,，他省的是傷寒表不解,，表邪郁閉，表邪郁閉導(dǎo)致的瘀熱在里,，身必黃,，用麻黃連軺赤小豆湯主之。麻黃連軺赤小豆湯,，所以說(shuō)你看一下這三個(gè)條文,，它是從里到表，茵陳蒿湯是下,，是里,，梔子蘗皮湯是輕方，是在經(jīng)絡(luò)和三焦,，麻黃連軺赤小豆湯呢,，是汗方，是表邪入里,，《傷寒論》就是這么樣有意思,，先從太陽(yáng)病講到陽(yáng)明病，從陽(yáng)明病快完的時(shí)候,，又給你從里面又出來(lái)了,，先進(jìn)去了，然后就又出來(lái),，就是這么有意思,，麻黃連軺赤小豆湯它的組成是麻黃、連軺,、赤小豆對(duì)吧這三個(gè)主要,，加了個(gè)什么呢？杏仁宣發(fā)和肅降肺氣的,，大棗,、生姜和甘草調(diào)和的是中焦，從中焦把脾胃來(lái)固住,，立足于土,，從肺上來(lái)宣發(fā)，然后再來(lái)肅降，加了個(gè)生梓白皮,，生梓白皮今天沒(méi)有,，沒(méi)有臨床上用什么代替呢？就是桑白皮,，桑白皮就可以,。麻黃連軺赤小豆湯，也是我們今天治療女孩子的青春痘,，對(duì)不對(duì),，月經(jīng)不調(diào)常用的一個(gè)方子，你想一下多囊卵巢綜合癥這個(gè)病,，多囊卵巢綜合癥從西醫(yī)上來(lái)講,，有好多表現(xiàn)，你比如說(shuō)體毛,、發(fā)胖,、還有呢長(zhǎng)痘痘，還有月經(jīng)不來(lái),，那么你想一下長(zhǎng)痘痘與月經(jīng)不來(lái),，是不是特別適合這個(gè)方子，所以說(shuō)在治療多囊卵巢綜合癥的時(shí)候,，如果說(shuō)長(zhǎng)痘痘,、月經(jīng)又不來(lái)，她確實(shí)是表邪郁閉,，身體內(nèi)熱的話,，我們可以用麻黃連軺赤小豆湯來(lái)加減，在這個(gè)方子上來(lái)加減,，也考慮一下其他的特點(diǎn),。麻黃連軺赤小豆湯，它就屬于我們中醫(yī)上講的一種法,，就是醍醐揭蓋法,，荊防敗毒散呢，屬于逆流挽舟法醍醐揭蓋法,，荊防敗毒散呢,，屬于逆流挽舟法，那么麻黃連軺赤小豆湯,，我們今天來(lái)治療黃疸,、水痘、青春痘包括一下其他的皮膚病,，你比如說(shuō)蕁麻疹,、濕疹、玫瑰糠疹,，咱們一個(gè)病人玫瑰糠疹,，現(xiàn)在已經(jīng)懷孕了，玫瑰糠疹,，閉經(jīng),，還用它來(lái)治療腎炎的初期，腎炎有風(fēng)水的那個(gè)階段,，腎炎的初期,，臉脹，小便又不利,，泌尿系的感染,，水腫等等一系列的問(wèn)題。這就是我們今天講的陽(yáng)明病,，陽(yáng)明病在這就講完了,。（完）

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