開篇：
咱們今天開始講太陽病中篇,。太陽病分三篇，太陽病上篇主要論述病在太陽之表及治法,，重點(diǎn)是桂枝湯的應(yīng)用,，以及一些變證的處理。太陽病中篇主要講述病邪已經(jīng)入里,，出現(xiàn)表里同病的情況,。重點(diǎn)講了四個(gè)方劑：葛根湯、葛根芩連湯,、大青龍湯,、小青龍湯,。強(qiáng)調(diào)了解表的重要性。仲圣的本意是強(qiáng)調(diào)病邪在表時(shí)抓住時(shí)機(jī)解表,，防止病邪入里,。病邪入里了怎么辦呢？有化熱的有沒化熱的,，就要表里同治了,。他把這四個(gè)表里同治的方劑講完后又開始講麻黃湯，又在強(qiáng)調(diào)該用汗法就要用汗法,。麻黃湯后又是桂枝湯。這樣交替論述,，是說要及時(shí)解表,，但解表時(shí)又有不同的方法，根據(jù)汗出情況,，如何有針對(duì)性準(zhǔn)確選擇解表方法,。這兩個(gè)方劑講完后，又說如果該解表時(shí)未解表,，該用汗法未用汗法,。先下、后汗,、過用汗法,、未及時(shí)汗法，結(jié)果導(dǎo)致出現(xiàn)各種變證,。那么出現(xiàn)變證后如何及時(shí)應(yīng)對(duì),。這就是仲圣寫作的思路和順序。那么我們今天接著講第53條,。
53條：
病常自汗出者,，此為榮氣和。榮氣和者,，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,，衛(wèi)行脈外,，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈,，宜桂枝湯,。
【孫老師原文】
本條是自汗的證治。
風(fēng)邪久伏于衛(wèi)氣之中,，則陽加于陽,，衛(wèi)氣不能固護(hù)營氣,，因而導(dǎo)致自汗出，即“衛(wèi)氣不共營氣諧和”,，也就是通常所說的營弱衛(wèi)強(qiáng),，這時(shí)候如果用桂枝溫經(jīng)通陽，因勢(shì)利導(dǎo),，而衛(wèi)氣之中的風(fēng)邪自然也就隨著汗出而消散了,。
本條指出自汗的常見一種病機(jī)是風(fēng)邪稽留于衛(wèi)氣之中，導(dǎo)致營衛(wèi)之氣不相諧和而自汗的情況,。本條屬于雜病,，以與本書中風(fēng)條文對(duì)照。
【趙老師講解】
第53條講的是發(fā)汗,，但這里不能使用麻黃湯,，而要使用桂枝湯了。我們看下,，為什么要用桂枝湯呢,？病常自汗出者，人家已經(jīng)是老出汗了,。這里的病為什么不是太陽病呢,？為什么不是傷寒、太陽中風(fēng)呢,？因?yàn)檫@里的病理機(jī)制具有普遍性,，這里的病癥不僅僅是外寒會(huì)出現(xiàn)，也涵蓋了內(nèi)傷雜病,。只要是榮氣和衛(wèi)氣不和引起的,，都可以考慮使用。有的版本這里的榮氣和后面是個(gè)逗號(hào),，不要小看這個(gè)逗號(hào),。從上下文來看，改為逗號(hào),，更能表達(dá)醫(yī)圣的本意,。還有一些版本，直接在此為榮氣和后面直接就有一句：衛(wèi)氣不和,。還有一些版本是：此為榮氣和,，而衛(wèi)氣不諧。那么傷寒論在流傳過程中,，仲圣在寫傷寒論后,，會(huì)存在一個(gè)版本問題。出現(xiàn)一些標(biāo)點(diǎn),、句讀,，甚至一些詞句不太一樣的地方是可以理解的,。榮氣和指的是里，外不諧,，指的是表,，衛(wèi)氣。這個(gè)問題的主要矛盾出現(xiàn)在衛(wèi)氣上,。榮氣衛(wèi)氣互為表里,，榮氣滋陰，衛(wèi)氣衛(wèi)外,。但它們又是一體的,，你不能把榮衛(wèi)截然分開，它們是陰和陽的關(guān)系?，F(xiàn)在問題是衛(wèi)氣不能衛(wèi)外,，榮氣不能充養(yǎng)。通過“復(fù)發(fā)其汗”的方法祛除久淤積在衛(wèi)分中的風(fēng)邪,，恢復(fù)榮衛(wèi)正常關(guān)系。自汗是榮衛(wèi)相離了,，通過發(fā)汗方法使榮衛(wèi)相合,。自汗是傷正的，而汗法是祛邪的,。歸根到底達(dá)到了榮衛(wèi)和諧的目的,，這樣就解除了自汗，所以說仍然用桂枝湯來治療,。
孫老師在這一條下面說：本條屬于雜病,，以與《傷寒論》中風(fēng)條文對(duì)照。所以我們學(xué)習(xí)經(jīng)方要注意,，經(jīng)方主要針對(duì)的是外感病,，是傷寒、中風(fēng),，但是病機(jī)和和很多內(nèi)傷雜病是相通的,。而且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪入里本身就可以導(dǎo)致很多內(nèi)婦科疾病的問題,。所以我們可以用《傷寒論》一些解表的方法來治療一些內(nèi)婦科的雜癥,。這就是這一條給我們帶來的啟發(fā)。
54條,；
病人藏?zé)o他病,，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者,，此衛(wèi)氣不和也,。先其時(shí)發(fā)汗則愈,，宜桂枝湯。
【孫老師原文】
本條是對(duì)于自汗證治的補(bǔ)充說明,。
彭子益說：
“……榮衛(wèi)為十二經(jīng)之精華,，降氣足則衛(wèi)氣足，升氣足則榮氣足,。降氣司令在肺而根于胃,，升氣司令在肝而根于脾，調(diào)脾胃以升降肝肺,，榮衛(wèi)自旺也,。若夫衛(wèi)者，降氣也,，而根于陽,，陽氣升而后化衛(wèi)，陽微則衛(wèi)氣下陷,。榮者,，升氣也，而根于陰,，陰氣降而后化榮,，陰弱則榮氣上沖。故榮與衛(wèi)又當(dāng)陰陽并重,。衛(wèi)陽主氣而下降,，榮陰主血而上升。衛(wèi)交榮則氣降而復(fù)升,，榮交衛(wèi)則血升而復(fù)降,。此又表里之外的榮衛(wèi)的關(guān)系也”（《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·續(xù)集》，中國中醫(yī)藥出版社,，第22頁）,。
升降有余和不足都會(huì)導(dǎo)致營衛(wèi)二者的功能失常，這就是營衛(wèi)相諧和的生理意義,。
上條是風(fēng)伏衛(wèi)分而自汗,，本條是自病而導(dǎo)致自汗，是由于營氣上升不及則營氣郁陷而發(fā)熱,，衛(wèi)氣下降不及則失斂而自汗出,。
【趙老師講解】
這里的病人不僅僅局限于外感，藏?zé)o他病,，排除里證,，說明主要為表證。在這種情況下，臨床有怕熱,、自汗出情況,，可以通過桂枝湯發(fā)汗來治療。不同于麻黃湯,，桂枝湯是通過調(diào)和營衛(wèi)發(fā)汗,，通過解肌發(fā)汗。不像麻黃湯是發(fā)汗峻劑,，有些強(qiáng)行發(fā)汗的意思,。為什么要先其時(shí)發(fā)汗呢？就是說病人發(fā)汗是有時(shí)間的,，那么就在他還沒有出汗的時(shí)候,，在病情即將發(fā)生之前，提前喝桂枝湯,?？梢越?cái)嗖?shì)，勿使出汗過度,。傷寒論始終強(qiáng)調(diào)的是,，存衛(wèi)氣，保津液,。津液是傷不得的,，你發(fā)汗的目的是為了祛除風(fēng)邪、病邪,，如果發(fā)汗過多就會(huì)導(dǎo)致傷了正氣,，帶來其他很多問題,。
第54條后面,，孫老師引用了《圓運(yùn)動(dòng)古中醫(yī)學(xué)》的一段話，這段話非常重要,。這段話講了營衛(wèi)之氣對(duì)我們?nèi)梭w生理,、病理的重要性。彭子益說：榮衛(wèi)為十二經(jīng)之精華,。這句話很關(guān)鍵,，我們?cè)趯W(xué)孫老師演講錄的時(shí)候，其中就有多處提到了營衛(wèi)之氣對(duì)我們?nèi)梭w生理病理的重要性,。黃帝內(nèi)經(jīng)中也多處提到了營衛(wèi)對(duì)我們?nèi)梭w的影響,。而現(xiàn)代很多臨床中對(duì)營衛(wèi)重視是不夠的。很多同學(xué)臨床不會(huì)辨證,，在學(xué)習(xí)寫病歷的時(shí)候,，四診沒有寫全，其中營和衛(wèi)相關(guān)的一些癥狀沒有寫出來,。比如我們前面看過的那個(gè)黑變病,，就是個(gè)營衛(wèi)不和,，就是個(gè)太陽病，但是沒有引起大家的重視?，F(xiàn)在中醫(yī)理論大家重視藏象學(xué)說,，是因?yàn)橹嗅t(yī)的五臟六腑按照西醫(yī)理論來套的話，這個(gè)心肝脾肺腎和西醫(yī)的內(nèi)容能套上,。而榮衛(wèi)之氣按照西醫(yī)的系統(tǒng)觀念套不上,，這樣編教材的人舉得沒法講，而按教材學(xué)習(xí)的很多人就臨床中不重視,。就造成了很多病按傷寒論調(diào)和營衛(wèi)的方法可以治療,，出現(xiàn)了很明顯的惡風(fēng)、脈緩,、自汗的情況,，卻想不起來用桂枝湯來治療，沒有這個(gè)思路,。繼續(xù)看：降氣足則衛(wèi)氣足,，升氣足則榮氣足。這實(shí)際上講的是衛(wèi)和榮的關(guān)系,，或者說氣和血的關(guān)系,。要把這句話理解好，你得結(jié)合體用來理解,。體陰用的是陽,，體陽用的是陰。降氣足則衛(wèi)氣足,，因?yàn)槟泱w陽用的是陰,，而升氣足則榮氣足，因?yàn)槟泱w陰用的是陰,。如果還是不能理解的話,，那么可以結(jié)合左右手的脈象來理解?！敖禋馑玖钤诜味谖?，升氣司令在肝而根于脾,，調(diào)脾胃以升降肝脾”,，我們說肺氣是主肅降的，這句話用脈象來理解,，指的是右手,。肝氣主升發(fā)的,，在左手。脾胃為是人體的中軸，是氣機(jī)升降的樞鈕,。所以說教材上畫的那個(gè)五行圖,，是有問題的。應(yīng)該是脾胃在中間,，左邊是肝,，右邊是肺，上面是心,，下面是腎,。我們給患者號(hào)脈的時(shí)候先號(hào)的是右手，先看的是右關(guān)（脾胃）,?！皹s衛(wèi)自旺也，若夫衛(wèi)者,，降氣也,，而根于陽”，我剛才說了降氣是肺和胃,，肺胃在右手,。右手的尺脈是火，火能夠生土,，土能夠生金,。所以說“陽氣升而后化衛(wèi)”，是不是肺衛(wèi)出來了,？“陽微則衛(wèi)氣下陷”,，火不能生土，氣機(jī)就容易下陷,。所以命門之火不足了,，就會(huì)便溏、腹瀉,，是不是附子理中湯可以使用了,，補(bǔ)火生土益氣,?！皹s氣，升氣也,，而根于陰”,，剛才說了榮氣在左，左尺是水,?！瓣帤饨刀蠡瘶s”，那么右寸是肺，肺氣是要下降的,，金水是要相生的,，肺金降于左尺，則金水相生,。然后水能生木,，木能生火。所以說：陰弱則榮氣上沖,。水是要涵木的,，左尺陰水不足，則肝陽上亢,?！肮蕵s與衛(wèi)又當(dāng)陰陽并重”，“衛(wèi)陽主氣而下降”,，這是右降,，“榮陰主血而上升”，這是左升,?！靶l(wèi)交榮則氣降而復(fù)升，榮交衛(wèi)則血升而復(fù)降,。此又表里之外的榮衛(wèi)關(guān)系也”,，最后這句話的意思就是說，人體的氣血就是這么一個(gè)升降的圓,，也就是原來我給大家通俗的打了個(gè)比方,，人體的左邊和右邊，人體的氣機(jī)升降就是一個(gè)蹺蹺板,，左邊升了右邊就能降了,，左邊升不起來，右邊就降不下去,。我可以升左邊來達(dá)到降右邊的目的,，可以通過降右邊讓左邊升起來。我們治病的時(shí)候,，有時(shí)候是升左邊,，有時(shí)候是降右邊，有時(shí)候是一邊升一邊降,。那么不管是針灸還是處方開藥,，先把這個(gè)升降搞清楚。這個(gè)病的主要思路就能出來,。
55條：
傷寒脈浮緊,，不發(fā)汗,，因致衄者，麻黃湯主之,。
【孫老師原文】
本條是對(duì)于自汗證治的補(bǔ)充說明,。
彭子益說：
“……榮衛(wèi)為十二經(jīng)之精華，降氣足則衛(wèi)氣足,，升氣足則榮氣足,。降氣司令在肺而根于胃，升氣司令在肝而根于脾,，調(diào)脾胃以升降肝肺,，榮衛(wèi)自旺也。若夫衛(wèi)者,，降氣也,，而根于陽，陽氣升而后化衛(wèi),，陽微則衛(wèi)氣下陷,。榮者，升氣也,，而根于陰,，陰氣降而后化榮，陰弱則榮氣上沖,。故榮與衛(wèi)又當(dāng)陰陽并重,。衛(wèi)陽主氣而下降，榮陰主血而上升,。衛(wèi)交榮則氣降而復(fù)升,，榮交衛(wèi)則血升而復(fù)降。此又表里之外的榮衛(wèi)的關(guān)系也”（《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·續(xù)集》,，中國中醫(yī)藥出版社,，第22頁）。
升降有余和不足都會(huì)導(dǎo)致營衛(wèi)二者的功能失常,，這就是營衛(wèi)相諧和的生理意義,。
上條是風(fēng)伏衛(wèi)分而自汗，本條是自病而導(dǎo)致自汗,，是由于營氣上升不及則營氣郁陷而發(fā)熱,，衛(wèi)氣下降不及則失斂而自汗出。
【趙老師講解】
這里又開始講麻黃湯,，由于當(dāng)發(fā)汗時(shí)不發(fā)汗,，導(dǎo)致病邪不能解,，郁而發(fā)熱,，怎么辦,？麻黃湯。由于失汗導(dǎo)致了衄血,，雖然衄血了,，但表證仍未解除，所以還需要用發(fā)汗的方法來解除病邪,。關(guān)于出汗和衄血一共有三個(gè)條文,。一個(gè)是前面講的第46條：劇者必衄，衄乃解,。流鼻血以后,，病邪就解了。下面有個(gè)第47條,，說：自衄者,，愈。是說已經(jīng)流了鼻血了,，這個(gè)病也解了,。然后就是這一條，這三條總體的思路,，一方面是要強(qiáng)調(diào)該發(fā)汗時(shí)就發(fā)汗,，另一方面揭示了中醫(yī)最基本的一個(gè)規(guī)律，就是汗血同源,。所以我們?cè)谂R床,，在寫病歷的時(shí)候，特別強(qiáng)調(diào)患者的出汗情況,。不管是外感,，還是皮膚病，還是婦科病,，都和這個(gè)汗關(guān)系非常大,。你比如說很多女性，她今天來看病了,，她說我現(xiàn)在跑步行不行,，桑拿行不行，我做瑜伽行不行,，好多愛鍛煉的女性月經(jīng)不調(diào),、月經(jīng)量少、閉經(jīng),，原因是什么呢,？出汗太多了。好多37,、8的女性,，月經(jīng)量少,，卵巢早衰，不吃黃體酮月經(jīng)就不來了,，有些是出汗太多了,，有些是愛洗，過分地洗地太頻繁了,。這都是傷了營衛(wèi)之氣,，傷了營血。汗血是同源的,，營衛(wèi)是十二經(jīng)之精華,，你把營衛(wèi)都傷了，更別說沖任了,，這就是導(dǎo)致好多患者月經(jīng)不來的重要原因,。所以一定要重視臨床中這種情況。鍛煉要得法,，鍛煉不得法,，對(duì)身體反而是一種傷害。我們給患者說,，你要鍛煉可以的,，要做有氧運(yùn)動(dòng)，什么是有氧運(yùn)動(dòng)呢,？慢跑,、快走、散步,、太極,，這都是一種有氧運(yùn)動(dòng)。我們提倡的是四肢均衡的運(yùn)動(dòng),，我們反對(duì)的是身體一邊的運(yùn)動(dòng),，你光用手打乒乓，你光用腳踢足球,，這對(duì)人體都是一種損傷,，是這么一個(gè)問題。你看放假之前,，那個(gè)于醫(yī)師過來給大家講,，他對(duì)什么很敏感，他對(duì)你這個(gè)背包很敏感,。我平時(shí)背包都是斜挎,，我那天過來有點(diǎn)著急，我在身子一邊挎著,，他就很敏感發(fā)現(xiàn)了,。他說：趙老師,，你這是單肩包。我知道他想說什么,，這樣一邊就高了,。人的生活習(xí)慣,，你久而久之,，一些不注意的細(xì)節(jié)，都會(huì)導(dǎo)致身體出一些問題,。那么這就是55條給我們講的汗血同源,。我們看到這一條后，一定要把傷寒之后沒有及時(shí)發(fā)汗引起的衄血和內(nèi)傷雜病的衄血和婦科病的來分開,。不是說平時(shí)見流鼻血就去用麻黃湯,，那就壞了，人家可能是胃熱呢,，肝火或者婦科病的倒經(jīng),，你是不能這樣來治的。
56條：
傷寒,，不大便六七日,，頭痛有熱者，與承氣湯,。其小便清者,，知不在里，仍在表也,，當(dāng)須發(fā)汗,。若頭痛者必衄，宜桂枝湯,。
【孫老師原文】
本條是傷寒表實(shí)證陽復(fù)內(nèi)熱導(dǎo)致鼻衄的證治,。
六七日為陽復(fù)熱盛之期，這時(shí)候如果出現(xiàn)頭痛發(fā)熱,，是內(nèi)熱過盛所致,，應(yīng)該給予攻下法瀉熱則其病自愈，但是如果頭痛是由于表邪沒有解散引起的,，就不可以攻下,，攻下就會(huì)邪陷。鑒別的方法,，要看小便如何,，小便短黃才是內(nèi)熱過盛，如果小便清長(zhǎng),，就可以知道表邪仍然在太陽經(jīng),，不可以攻下,，而應(yīng)該發(fā)汗。如果不能及時(shí)發(fā)汗,，就會(huì)鼻衄,。鼻衄以后的發(fā)汗方法，就不能再用麻黃湯,，而應(yīng)該用桂枝湯,，其道理還是因?yàn)檠雇矗呀?jīng)汗出就和第25條“服桂枝湯,，大汗出,，脈洪大者，與桂枝湯如前法”病機(jī)相同,，治法也相同,，所以也用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。
【趙老師講解】
大家不要小看這一條,，這一條在歷代傷寒注家里眾說紛紜,，觀點(diǎn)有很大的不同。55條講了個(gè)麻黃湯,，56條緊接著就講桂枝湯,。55條和56條，他這樣連著講述有對(duì)比之意,。這兩條都有個(gè)共同的癥狀,，衄?！皞?，不大便六七日，頭痛有熱者,，與承氣湯”,。這句話還好理解，就是說傷寒后六七天,，正是陽復(fù)熱盛之時(shí),，患者出現(xiàn)了不大便同時(shí)頭痛有熱的情況。他不是單純解表來解決了,，病已經(jīng)入里了,，而且化熱了。怎么辦,？與承氣湯,。趕緊通腑瀉熱。那面后面就變了，“其小便清者,，知不在里,，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”,，這一句話明顯是和前面進(jìn)行比較,，前面這句話并不是這一條的重點(diǎn)，重點(diǎn)是后面這句話,。是為了讓你辨別,，雖然傷寒不大便六七日，但是他的小便是清的,，不是黃赤的,，那么他這個(gè)不大便六七日,，不是個(gè)里證,，仍然是個(gè)表證。所以你就不能用承氣湯來治療了,，還得用解表的方法,。在語氣上，前面是假設(shè),，后面是但是：假設(shè)不大便六七日,，雖然不大便六七日了，但是他小便是清的,。所以在小便清者前面是省文,，省略了不大便六七日這幾個(gè)字，在“若頭痛者必衄”前面又省略了兩個(gè)字：汗后,。就是說你給他發(fā)汗了,，但是頭痛者必衄，但是怎么辦呢,？不是象第55條用麻黃湯了,，而是用桂枝湯。孫老師對(duì)第56條的講解,，基本上就是按照原文順序來講解的,。那么歷代的注家、名醫(yī)對(duì)這一點(diǎn)的分歧在哪呢,？有好多醫(yī)生,，他們認(rèn)為，“宜桂枝湯”
是個(gè)倒妝,，應(yīng)該在當(dāng)須發(fā)汗之后,。說這種情況應(yīng)當(dāng)用桂枝湯發(fā)汗。然后呢？然后“若頭痛者必衄”是給你揭示如果不發(fā)汗的結(jié)果,。但是他們認(rèn)為如果你頭痛了,，流鼻血了，你怎么還給他用桂枝湯呢,？用桂枝湯是錯(cuò)誤的,。我的理解是：孫老師的解釋是對(duì)的。我認(rèn)為這一句條文不屬于倒妝,，汗后頭痛必衄是可以用桂枝湯的,。我的理由是：55條用了麻黃湯，那么56條就是為了和55條進(jìn)行鑒別,，這是第一點(diǎn),。第二個(gè)原因呢，在發(fā)汗之后,，這是條原則,，我們前面已經(jīng)說過了。傷寒無汗麻黃湯,，中風(fēng)有汗桂枝湯,。汗下之后桂枝湯，這是傷寒論的原則,。雖然他汗后頭痛了,，雖然他已經(jīng)都流鼻血了，我認(rèn)為還是桂枝湯,。我和孫老師的觀點(diǎn)是一致的,。我們看下孫老師后面引用了傷寒論的第25條：服桂枝湯，大汗出,，脈洪大者,，與桂枝湯如前法”。醫(yī)圣說的很明白,，用了桂枝湯后,，已經(jīng)大汗出了，而且脈都已經(jīng)洪大了,，還是桂枝湯,。原因是什么呢？原因就是和25條的病機(jī)是一樣的,，25條沒法再倒妝了,。為什么汗后，脈洪大,，已經(jīng)有熱了,，還是用桂枝湯呢？這是因?yàn)椋昧斯鹬?，人體的陽越于外,，出現(xiàn)了正邪相爭(zhēng)的情況。那么我們這個(gè)時(shí)候正可以因勢(shì)利導(dǎo),，祛邪外出,。在傷寒論里面，出現(xiàn)桂枝湯條文很多,。那么很多條文它都有發(fā)熱這句話,，發(fā)熱、惡風(fēng),、汗出,、脈緩，所以說大家不要害怕這個(gè)桂枝辛溫,。遇到好多熱癥,，不敢用桂枝。原因是讓一句話把你嚇壞了,，這句話就是：桂枝入咽,，陽盛即斃,。實(shí)際上人家桂枝湯是個(gè)解熱的方劑,，桂枝湯針對(duì)的是風(fēng)邪，風(fēng)邪本身入里化熱,，風(fēng)本身就是陽邪,，人家桂枝湯解的就是這種風(fēng)邪。所以說孩子發(fā)熱了,，燒到38,、9度，但是人家明顯是汗出,、惡風(fēng),、脈緩，他同時(shí)喉嚨又不疼,，你怕什么呢,？該用桂枝湯就用桂枝湯。在傷寒論里有好幾個(gè)條文都指出了,，不僅僅是脈浮緩可以用桂枝湯,，脈洪大，脈浮數(shù),，只要他其他的病機(jī)是吻合桂枝湯的,，你還得用桂枝湯。也就是說我們?cè)谟寐辄S湯和桂枝湯的時(shí)候，不要被脈象所局限了,，一定要看他整體的情況,。那么為了再深刻說明下這個(gè)道理。
57條：
傷寒發(fā)汗已解,，半日許復(fù)煩,，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯,。方二十三。
【孫老師原文】
本條指出傷寒發(fā)汗后表邪未盡時(shí)仍然應(yīng)該使用桂枝湯,。
本條進(jìn)一步承接上條,，用桂枝湯以后，如果再次出現(xiàn)煩熱,，脈浮數(shù),，那就是寒邪未盡，繼續(xù)產(chǎn)生郁熱,，那就應(yīng)該再一次用桂枝湯發(fā)汗則愈,。
【趙老師講解】
我們看下第57條：傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩,，脈浮數(shù)者,，可更發(fā)汗，宜桂枝湯,。那大家看下第57條是不是也是桂枝湯,，它是什么脈呢？脈浮數(shù),，第25條是脈洪大,。那么這就再清楚不過了，桂枝湯的應(yīng)用指征不應(yīng)該局限于脈浮緩上,。我們說前面講了,，麻黃湯的脈象是脈浮緊，那么你再看下第52條：脈浮而數(shù)者,，可發(fā)汗,，宜麻黃湯。說明麻黃湯的脈象也不應(yīng)該僅僅局限于脈浮緊,，就這個(gè)道理,。那么第57條，傷寒發(fā)汗已解,，既然已經(jīng)發(fā)汗了,，就說明他這個(gè)肌腠是致密的呢,？還是疏松的呢？疏松的,。既然已經(jīng)發(fā)汗了,，他這個(gè)肌腠已經(jīng)都疏松了，那么就不能再用麻黃湯來繼續(xù)發(fā)汗了,?！鞍肴赵S復(fù)煩，脈浮數(shù)者”,，這是因?yàn)榘l(fā)汗之后,，表邪未盡，或者復(fù)感了外邪,，引起了營血不足,，衛(wèi)氣亢盛的情況。像這種情況,，還應(yīng)該繼續(xù)用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的方法來發(fā)汗,，來解除風(fēng)邪。那么56條和57條就指出了這么個(gè)道理：就是汗出之后還是桂枝湯,。甚至你不用管他有沒有頭疼,，哪怕都流鼻血了，還是用桂枝湯而不是用麻黃湯發(fā)汗的道理所在,。
58條：
凡病,，若發(fā)汗、若吐,、若下,，若亡血、亡津液,，陰陽自和者，必自愈,。
【孫老師原文】
陰平陽秘,，精神乃治，一切治療方法的最終目的就是達(dá)到這樣的結(jié)果,。
本條指出了誤治以后的亡血亡津液的治療原則,。
【趙老師講解】
58條起了一條總領(lǐng)的作用。從58條以下一直到94條,。這30多條條文皆為救誤,。醫(yī)圣在下面一直在強(qiáng)調(diào)由于你的當(dāng)汗不汗，或者過汗,、汗不得法,，然后出現(xiàn)的好多變證,。出現(xiàn)變證后就要救誤，那么救誤有一個(gè)總體的原則,。這個(gè)原則就是八個(gè)字：陰平陽秘,，精神乃治。不管你是什么病,，我治療的原則是：調(diào)陰和陽,，讓你陰陽自和。你陰陽自和了,，你這個(gè)病就好了,。下面看，如何陰陽不能自和,，怎么辦,？
第58條 大下之后，復(fù)發(fā)汗,，小便不利者,，亡津液故也。勿治之,，得小便利,，必自愈
趙老師：這已經(jīng)違反治療原則了，我們說有表證當(dāng)先解表,。你不但給人家大下之,，你還復(fù)發(fā)汗，徹底錯(cuò)了,。引起津液丟失,，小便不利。怎么辦,？勿治之,。為什么津液都不足了，還不治他呢,？這一塊的勿治之,，不是指的是：你不要管他了，讓他自生自滅去,。醫(yī)圣的意思是：你不敢給他再利小便了,，你哪怕不會(huì)治，讓人家陰陽自和,，都比你亂治要好,。所以說人家的小便自利了，病也就好了,。那么我們?cè)谂R床上,，非常重視患者的二便情況,。我們有一句話叫做：視其所在不利者而利之。這是一般情況下而言,。比如我們要看內(nèi)傷雜癥,，我們要問他大便痛不痛，小便利不利,？大便不通利大便,，小便不通利小便，這是一般性原則,。但是這個(gè)原則不是死的,，不是說所有的病，都要這么去利,。你要記得治病必求于本,，你一定要找出引起他大便不利，小便不利的原因在哪里,，來解決他根本的問題,。而不是見癥治癥，只管他的標(biāo),，不管他的本,，那么這就錯(cuò)了。另外我們?cè)趯懖v的時(shí)候,，在辨證的時(shí)候,，特別要注意患者津液的存亡。要從這四個(gè)方面看,，這也是大家寫病歷時(shí)容易忽視的問題,。第一：舌質(zhì)與舌苔的潤燥，大家只寫個(gè)舌質(zhì)紅,，苔薄白,。恰恰把潤燥不來寫。這個(gè)潤與燥在一定程度上比你的舌質(zhì),、舌苔更為重要,。第二：口干與飲水的情況。這是辨別津液存亡,，用藥的重要指征。第三：出汗不出汗,，出汗多少,。你比如說患者頭汗，痰飲,。半邊的肢體出汗,，少陽,、營衛(wèi)不和。你比如說今天看的那個(gè)病人,，久治不愈,，小便不利。很明顯他有什么問題呢,？汗多,。都把汗出去了，怎么有小便呢,？津液都傷了,。你還給他利小便？今天這個(gè)病例就很明顯體現(xiàn)出,，不能單純利小便,。第四：大小便情況，一定要問清楚,，這都是要落實(shí)到病歷上的,。不能簡(jiǎn)單說，他正常著,，你就不寫了,。這就是中醫(yī)的病歷。為什么人家十問歌說：一問寒熱二問汗,，三問頭身四問便,。為什么十問歌這么重視，它就是看你津液的存亡,。
59條：
下之后,，復(fù)發(fā)汗，必振寒,，脈微細(xì),。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也,。
【孫老師原文】
本條提示誤治之后亡津液的判斷及其預(yù)后,。
本條指出：陰陽是否諧和，由小便狀況可以做出判斷,，小便為津液存亡的重要標(biāo)志,。
【趙老師講解】
同60條。
60條：
下之后,，復(fù)發(fā)汗,，必振寒，脈微細(xì),。所以然者,，以內(nèi)外俱虛故也,。
【孫老師原文】
本條指出下后復(fù)發(fā)汗的后果是內(nèi)外氣虛陽虛。
微為陽虛,，細(xì)為氣虛,，汗下之后內(nèi)外俱虛，所以振寒,。
本條的意義除了指出復(fù)發(fā)汗的后果外,，還為下面的汗下后陽虛陰虛以及下文各種變證的證治引發(fā)出議論。
【趙老師講解】
60條是下之后,，復(fù)發(fā)汗,。61條也是下之后，怎樣,。59到60條這三條,，是用來比較的。59條傷了津液了,，60條傷了什么呢,？下之后，復(fù)發(fā)汗,，必振寒,。下傷的是里，復(fù)發(fā)汗傷的是表,。這樣表里都傷了,。必振寒，陽不足了,。脈微細(xì),，微，陽不足了,。細(xì),，氣不足了，血不足了,。表里的陰陽氣血都讓你給傷盡了,。所以說，這一條指出的是,，由于你的誤汗,、誤下，導(dǎo)致的內(nèi)外氣虛,、陽虛的證治,。孫老師說內(nèi)外氣虛、陽虛,，實(shí)際上這里不單純是氣虛,、陽虛的問題，還有血虛的問題,。應(yīng)該說是氣血虛,，陽虛的證治。那么這一條怎么辦呢,？假設(shè)說你在臨床上遇到了這個(gè)情況,，怎么辦呢？我們可以嘗試給這一條加個(gè)方藥,，陽氣不足可以用干姜和附片,，氣虛，氣血不足,，可以在姜附的基礎(chǔ)上加個(gè)人參來治療,。從這一條和后面的條文可以看出，醫(yī)圣給我們舉了這么多例子,，由于誤治出現(xiàn)了各種變證,。既然同是誤汗、誤下,，為什么出現(xiàn)的情況有這么多的差異呢,？有些傷陰了，有些傷陽了,，有些傷了氣血了,，有些身子疼痛的，有些氣喘的,。這就是由于體質(zhì)的差異造成的,。就是說同樣的原因，由于患者素體的差別導(dǎo)致了不一樣的后果,。所以說我們?cè)谡撝蔚臅r(shí)候,，不僅要結(jié)合病因，更要結(jié)合體質(zhì),。這就是我們一直強(qiáng)調(diào)的辨證首重病因,，論治首重體質(zhì)。假設(shè)說,，同樣是誤汗,，那么一個(gè)本來素體就陰虛，他是不是陰更虛了,。他本來素體陽虛,，那表現(xiàn)出來就是陽虛了。所以說，同樣的原因?qū)е鲁隽瞬煌慕Y(jié)果,。你的治療不僅要根據(jù)病因,，還要落實(shí)到患者的體質(zhì)上?？此F(xiàn)在表現(xiàn)的證候是陰還是陽,，然后給他給出不同的方案。這就是前面所講的十二個(gè)字：觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之。
61條：
下之后,，復(fù)發(fā)汗,，晝?nèi)赵餆┎坏妹撸苟察o,，不嘔不渴,，無表證，脈沉微,，身無大熱者,，干姜附子湯主之。
【孫老師原文】
本條是下后復(fù)發(fā)汗導(dǎo)致陽氣大虛的證治,。
晝?nèi)贞枤馔⒅畷r(shí)仍然有煩躁不得眠的證狀,，是其體內(nèi)陽氣不能隨著晝?nèi)贞枤獾纳l(fā)而躁擾不寧可知，夜而安靜是陰盛陽微,，無以抗?fàn)?。不嘔不渴是因?yàn)闆]有實(shí)邪熱邪。身無大熱是無表邪,。
本方是四逆湯減去甘草,，去甘草之甘緩有利于剛藥回陽，況且這里既然沒有下利情況,，也就不需要甘草甘緩溫托脾氣,。
【趙老師講解】
我們看到這個(gè)煩躁不得眠的時(shí)候，按照一般的理解,，按照前面的條文,，想到的可能是個(gè)熱。那么他是不是熱呢,？再往后面看,。“夜而安靜”,，這個(gè)患者白天雖然煩,，但晚上靜下來了,。不嘔不渴，無表證,，這三句話非常要緊,。三層含義，這是為了給你的辨證進(jìn)行排除,。少陽有熱會(huì)嘔,，心煩喜嘔。不渴,，什么病會(huì)渴呢？陽明病,，陽明大熱會(huì)渴,。無表證，就是說他沒有太陽的惡寒發(fā)熱,。這就把三陽給你排除了,，而且看他的脈象，脈沉微,，這明顯是病邪入里了,。沉微是陽氣不足了，身無大熱者再進(jìn)一步給你排除這不是表證,，不是熱證,，他是個(gè)真寒假熱。怎么辦,？干姜附子湯主之,。所以這一條指的是素體陽虛的人發(fā)汗之后導(dǎo)致陽氣大虛的證治，和前面兩條,，氣血不足和傷了津液了都不一樣,。那么下面孫老師就給大家解釋了這個(gè)患者為什么白天陽虛了會(huì)煩。因?yàn)槟愕年柼摿?，你體內(nèi)的陽氣不能隨著晝?nèi)贞枤獾耐⒍l(fā),。晝?yōu)殛枺篂殛?，晝?nèi)漳愕年枤馐且l(fā)的,，由于你的陽虛了，你自身的陽氣和大自然陽氣的節(jié)律不能一致,，升發(fā)不起來,，所以就煩。夜而安靜,，晚上你的陽虛,，陰氣盛了,，陽氣無法抗?fàn)幩跃挽o。這是一種解釋,。實(shí)際上對(duì)于這個(gè)白天煩還有一種解釋,，雖然陽虛，但尚有和病邪抗?fàn)幍囊稽c(diǎn)能力,，到晚上的時(shí)候就徹底不能抗?fàn)幜?，所以說晚上就靜。那么下面孫老師給我們講了,，這個(gè)方子只用干姜附片,，而不加甘草呢？不加甘草的原因是因?yàn)槿サ舾什葜?，這個(gè)藥跑的更快,。就是說它能夠輕裝上陣，它能夠單刀直入,，因?yàn)檫@是一個(gè)急癥,。甘草是甘而緩，用甘草的話這就慢了,，另外患者也沒有出現(xiàn)下利等情況,。因?yàn)楦什葑叩氖瞧ⅲ叩氖侵薪?。用干姜附片起到力?？旖葸@么一個(gè)作用。所以干姜附子湯經(jīng)常用于一些急癥,，感受風(fēng)寒一些暴病,。
62條：
發(fā)汗后，身疼痛,，脈沉遲者,，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
【孫老師原文】
本條論述發(fā)汗后除了內(nèi)外俱虛以外,，還有血虛一證的辨證,。
發(fā)汗后身疼痛是血虛不能濡養(yǎng)筋脈所致，血虛則營衛(wèi)不和,，所以用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),，再加甘寒的人參以補(bǔ)血益氣。人參,，又叫做地精,，土精，具有補(bǔ)益脾胃營血的功能,，而其味甘主生發(fā),，又有益氣功能,。
【趙老師講解】
前面講的是汗下之后陽氣大虛，這一條講的是汗下之后血虛,。上一條是煩熱,，這一條是疼。癥狀病機(jī)都不一樣了,。那么怎么辦呢,？發(fā)汗后，身疼痛,。我們看到身疼痛,，就會(huì)想到中醫(yī)講的痹癥。那么痹癥呢,？它是有虛有實(shí)的,，不僅僅是風(fēng)寒濕雜證合而為病，也有虛證引起的疼,。實(shí)證引起的疼那叫不通則痛，虛證引起的通那叫不榮則痛,。怎么樣判斷它是虛證呢,？脈沉遲，病因上講已經(jīng)發(fā)汗了,，脈象上來講脈沉遲,，沉說明病邪入里了，這個(gè)遲不是單純指脈象節(jié)律的慢,，而指的是遲鈍,，遲緩，遲澀之意,，就是說這個(gè)脈象往來不流利的意思,。用桂枝加芍藥生姜各一兩，桂枝湯本身就有芍藥和生姜,，那么這個(gè)時(shí)候把芍藥和生姜的量加倍,，再加上三兩的人參。我們把這個(gè)方簡(jiǎn)稱為桂枝新加湯,，為什么加芍藥生姜呢,？加芍藥是因?yàn)樗麪I不足血少，加生姜是因?yàn)樗}沉遲而有寒,，加了芍藥來補(bǔ)血了,，但芍藥是酸涼的，得再加生姜來宣通它,。這就叫陰生陽長(zhǎng),，為什么加人參呢,？人參既能夠補(bǔ)氣又能夠補(bǔ)血，人參和桂枝相合就能使你的氣血充足,，同時(shí)也能夠補(bǔ)氣盛血,，讓大氣周流，從而和生姜芍藥相合,，把人體身體里面的寒邪托出來,，達(dá)到扶正祛邪的目的。所以說這個(gè)組方是非常有深意的,。你不能單純加個(gè)芍藥,，加個(gè)芍藥就涼了，再加點(diǎn)生姜,。你加了芍藥等于加了點(diǎn)水,，但是這個(gè)人是痹癥，是涼的,，加點(diǎn)生姜等于加點(diǎn)火,，把這個(gè)水燒熱。芍藥是走里的,，你加點(diǎn)生姜把藥能夠引到表,，把身體里的寒散出來。
這就是桂枝新加湯,，在臨床上治療一些虛證的風(fēng)濕類的疾病,，治療一些肢體的拘攣，甚至包括脾胃虛寒,，脘腹疼痛這些病,，有比較好的效果。另外,，一些患者的便秘是由于營血不足引起的,，因?yàn)檫@個(gè)方子把芍藥的量加大了，它有滋陰和陽潤腸通便的作用,，還可以治療一些虛性便秘,。
63條：
發(fā)汗后，不可更行桂枝湯,。汗出而喘,，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯,。
【孫老師原文】
本條是發(fā)汗后余熱郁于肺的證治,。
“無大熱”是指發(fā)熱較輕，不太顯著,，提示內(nèi)熱郁閉的時(shí)候,，外部反而不顯露熱象的情況,。《金匱要略·水氣病篇》：“風(fēng)水惡風(fēng),，一身悉腫,，脈浮而渴，續(xù)自汗出,，無大熱,，越婢湯主之”，風(fēng)水的病機(jī)是肺有郁熱,，外感風(fēng)邪,，其“無大熱”和本條的無大熱相同，也是外面不顯露熱象的意思,。
那么,，內(nèi)熱又熱在何處？既然是汗出而喘,，當(dāng)然是肺熱了,。肺既有郁熱，當(dāng)然不可以繼續(xù)應(yīng)用桂枝湯,。麻杏石甘湯就是屬于涼甘苦辛清散肺熱法的方劑,，本方以石膏甘涼清解肺熱，杏仁辛苦開降肺氣,，麻黃辛苦宣肺平喘，宣透郁熱,，甘草甘溫益營,。麻黃配伍石膏，一辛溫,，一甘涼,，于是郁熱就會(huì)得以宣泄，這是一個(gè)很重要的法,。越婢湯也是石膏配伍麻黃,，功能是宣肺清熱，宣泄風(fēng)水,，和本方一樣都是屬于同一個(gè)法,。如果麻黃和桂枝相配伍，就可以發(fā)汗通經(jīng),，宣肺平喘,，這就是麻黃湯。麻黃湯再加上石膏,，可以宣泄內(nèi)熱,，同時(shí)有發(fā)汗通經(jīng)功能,，這就是大青龍湯的主治，也可以稱之為大青龍湯法,。如果再加上人參川芎當(dāng)歸干姜,，還可以可以發(fā)汗祛風(fēng)補(bǔ)氣扶正，用以治療中風(fēng)急證,，這就是大續(xù)命湯,，這種配伍方法，也是大青龍湯法的一種變化,。另外還有小續(xù)命湯,，也屬于麻黃湯法，治療氣虛而下寒上熱的中風(fēng)證,。區(qū)分這兩類法并且應(yīng)用于臨床,，是我們學(xué)習(xí)《傷寒論》的一個(gè)重要任務(wù)。
【趙老師講解】
62條的主癥是疼,，63條的主癥是喘,。前面的60,61,62，都是下之后復(fù)發(fā)汗,，到62,、63，是發(fā)汗后出現(xiàn)的問題,。64是發(fā)汗過多,，65是發(fā)汗后。那么到66也是發(fā)汗后出現(xiàn)的問題,。這都是給我們進(jìn)行的類比,。63條簡(jiǎn)明扼要，發(fā)汗后,，不可更行桂枝湯,。這不是和我們前面講的矛盾了嗎？我們前面說汗下之后不能用麻黃湯,，但63條偏偏給你說了發(fā)汗后不可更行桂枝湯,。這樣說，是給你強(qiáng)調(diào),，不是說發(fā)汗后不能用桂枝湯,，而是說發(fā)汗后，無汗而喘,，無大熱者,，不能用桂枝湯的，是要用麻杏甘石湯的，這是個(gè)倒妝,，也就是說不可更行桂枝湯,，應(yīng)該在汗出而喘，無大熱這幾個(gè)字之后,。醫(yī)圣為了強(qiáng)調(diào)它,，開門見山，簡(jiǎn)明扼要,。發(fā)汗后,，患者不僅是汗出的問題，而是氣喘的問題來了,，那么這種情況是不能用桂枝湯的,。桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)的，人家喘了你還用桂枝湯是不對(duì)的,。無大熱者,，指的不是沒有熱，指的是表無大熱,，熱在哪呢,，在身體里郁著呢。外無大熱,，而熱瘀于里,。所以說要用麻杏甘石湯的。汗出而喘,，出汗怎么能用麻黃呢,？這就是配伍，用藥技巧的問題,。麻黃這個(gè)藥怎么來用,，要看和誰來配。47頁,，孫老師對(duì)這一條的解釋比較多。第一段給我們講了越婢湯的方義,，下面這一段講了麻黃和不同的藥物配伍,，起的作用是不一樣的。麻杏甘石湯它是一個(gè)法,，這個(gè)法屬于涼甘苦辛清散肺熱法,，這個(gè)方子里既有麻黃配石膏，也有麻黃和杏仁相配,。麻黃和不同的藥配伍,，所起作用不同。我們看下有這兒幾種情況,，第一種情況：麻黃配石膏,，這是辛溫配辛涼,，它的作用就是宣散郁熱。麻黃配石膏,，有點(diǎn)類似于銀翹散的荊芥配連翹,，當(dāng)身體里有郁熱的時(shí)候，注意是少量的辛溫來配大量的辛涼的,。今天上午那個(gè)患者自己艾灸,，胳膊上起了個(gè)癤子，越來越嚴(yán)重了,。他吃前面醫(yī)生的藥,，為什么加重了呢？第一,，那個(gè)醫(yī)生的藥沒有體現(xiàn)出辛溫配辛涼,，我們說這種情況最應(yīng)該用的風(fēng)藥是荊芥，因?yàn)榍G芥是瘡家之圣藥,，荊芥配連翹,，荊芥本身就消瘡的。第二,，他誤用了黃芪了,，黃芪閉表增熱了。第三,，那個(gè)患者的脈證不是用石膏的指證,，患者是細(xì)弦脈，病還在表,，沒有到肺胃上,。第四，那個(gè)患者已經(jīng)出膿了,，出膿就要消腫排膿,，要用乳香、沒藥,、穿山甲,。所以說這個(gè)麻黃配石膏，辛溫配辛涼宣散郁熱的,。第二種情況：麻黃配桂枝,，是發(fā)汗的，要注意,，麻黃不配桂枝,，發(fā)汗力不強(qiáng)，就是昨天張艷問的那個(gè)患者的問題。第三種情況：麻黃配杏仁,，是平喘,，麻黃配杏仁，各種各樣的喘,，就看你怎么配,。不管是寒喘還是熱喘，麻黃配杏仁都是可以治的,。第四種情況：麻黃配石膏再配杏仁,，這個(gè)時(shí)候不但發(fā)汗平喘，而且通經(jīng),，這就是大青龍湯的方法,。第五種情況：麻黃配桂枝，同時(shí)配上人參,、川芎,、當(dāng)歸等等，這就是不但有發(fā)的作用,，而且有補(bǔ)的作用,，這就是大續(xù)命湯的方法。第六種情況：麻黃配桂枝,，還要配黃芩,、防己，還要配附片,，這個(gè)時(shí)候就屬于小續(xù)命湯的配法,。大續(xù)命湯和小續(xù)命湯有什么不一樣呢？大續(xù)命湯針對(duì)的是痰重,，體內(nèi)有熱痰被風(fēng)寒郁閉住了,。所以大續(xù)命湯重用的是石膏。小續(xù)命湯呢,，用的黃芩,、防己，小續(xù)命湯針對(duì)的是濕熱,，脈象滑洪有力的,，這是痰，是石膏的指征,，我們今天給那個(gè)患者沒有用石膏，是因?yàn)樗}不大,。同樣是瘡瘍,，我們以前治療乳腺炎，用的是麻杏石甘湯，沒有用仙方活命飲,，就是因?yàn)槟莻€(gè)脈大,。口干舌燥脈大便秘,。只要它符合肺熱,，郁熱這個(gè)病理機(jī)制，在臨床上可以廣泛用于很多中疾病,，僅僅對(duì)和肺有直接關(guān)系的呼吸系統(tǒng)而言,，不管是感冒發(fā)燒，鼻炎,、咽炎,、氣管炎、咳嗽,、哮喘,、肺炎等等，不管是西醫(yī)講的什么炎,，什么支原體,，我們不管他，只要它符合這個(gè)病理機(jī)制,，都可以來用?，F(xiàn)在臨床上特別是兒科，兒科的醫(yī)生會(huì)開中藥的很少,，所以兒科用麻杏甘石湯的機(jī)會(huì)是很多的,。但是好多兒科的病人都耽擱了，到醫(yī)院打吊瓶,，吃抗生素,，把孩子都耽擱了。好多孩子光這個(gè)咳嗽,、呼吸,、哮喘等問題都好長(zhǎng)時(shí)間，這時(shí)候用中藥來辨證治療,，還來的及,。另外這個(gè)麻杏甘石湯，不單純是治一些炎癥,，甚至包括肺部的腫瘤,，肺癌，都可以來治療,。我們以前治療一個(gè)肺癌,，用麻杏甘石湯加減,，那個(gè)患者活了一年多，沒動(dòng)手術(shù),。最近有個(gè)腦瘤患者,，動(dòng)了手術(shù)的患者，只吃了七付藥,，癥狀基本上消失了,，昨天復(fù)診的。腦瘤手術(shù)后,，胳膊腿沒勁,，精神無力，味覺功能喪失了,，頭疼,、頭暈，睡眠不好,，大便不好,，用的是天麻鉤藤飲加清熱的，那個(gè)患者昨天來復(fù)診就很興奮,，因?yàn)榘Y狀消失的差不多了,，就這么快。所以大家不要被這個(gè)病嚇倒了,，一聽說這肺癌,，他兒子緊張的不得了，想進(jìn)來溝通,，說醫(yī)生說他爸活不到一年,，怎么樣能延長(zhǎng)他爸的壽命。這個(gè)腫瘤,，它之所以能長(zhǎng)的那么快,。你想下，六淫里面：風(fēng)寒暑濕燥火,，哪個(gè)最快,？風(fēng)和火，我們說水火無情,。風(fēng)是善行而數(shù)變的,，你想下孫老師為什么會(huì)提出風(fēng)邪入里，癌為熱邪的,？王三虎老師有個(gè)什么樣的觀點(diǎn),？風(fēng)邪入里成瘤說。咱們能聽懂,，能理解,。好多人不能理解,。腫瘤多復(fù)雜的病呀，就一個(gè)風(fēng)能引起腫瘤,，這不是胡說八道？這就是真知卓見,，王老師看了腫瘤一輩子,。所以我們?cè)谥委熌[瘤的時(shí)候，一定要注意宣泄這個(gè)內(nèi)熱,。那么其他的失音,、便血、皮膚病,，包括好多小孩子的遺尿,，因?yàn)榉螢樗显矗魏痛竽c相為表里,。不管是便秘的,，鼻衄的、遺尿的,，因?yàn)榉螣嵋鸬?，我清你的肺熱就好了?/font>
64條：
發(fā)汗過多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之,。
【孫老師原文】
本條是發(fā)汗過多損傷心陽的證治,。
發(fā)汗過多可以引起心陽損傷，這是因?yàn)楹篂樾囊?，液虧則陽氣也就難存的緣故,。本方以桂枝辛溫通陽化氣，再配伍甘草甘溫益營,，合為辛甘化陽法,，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“辛甘發(fā)散為陽”。這一法在本書中得到了廣泛應(yīng)用,，苓桂術(shù)甘湯,、茯苓甘草湯、桂枝湯,、炙甘草湯等含有桂枝甘草的方劑,，都應(yīng)該視為是本方的擴(kuò)展形式。
【趙老師講解】
前面講的郁熱于肺了,，現(xiàn)在講的是損傷心陽了,。發(fā)汗過多,，其人叉手自冒心。什么意思,？?jī)蓚€(gè)手疊起來按在心臟這一塊兒,。為什么按這塊兒呢，心下悸,，心咚咚跳個(gè)不停,，桂枝甘草湯主之。所以遇到急癥的時(shí)候,，用藥非常簡(jiǎn)單,，就是單刀直入。桂枝就不是解表的作用了,，桂枝入心而益陽,，甘草補(bǔ)益中氣。桂枝,、甘草這兩個(gè)藥是我們臨床治療心陽不足的基本用藥,，不管是后面的苓桂朮甘湯還是茯苓甘草湯還是炙甘草湯，都加了桂枝和甘草,。用桂枝辛溫通陽化氣,，配甘草甘溫益營，加起來這就叫做辛甘化陽法,，這就是素問里講的辛甘發(fā)散為陽,。我們今天用桂枝甘草湯，治療各種各樣的心血管疾病,，心臟病,，低血壓等等。我看了些臨床報(bào)道,，有人用桂枝甘草湯來治療暴聾,，就是耳朵突然失去聽覺，陽不足,。發(fā)散宣通,。在千金方上，還有一個(gè)方子使用桂枝甘草湯打成粉面,，讓患者晚上睡覺前沖服,，治療口臭。針對(duì)的是身體里有寒導(dǎo)致的口臭,。我們不敢認(rèn)為口臭都是濕熱,，也有寒。講到第64條的時(shí)候,，我們應(yīng)該把前面用藥的規(guī)律進(jìn)行總結(jié),，在傷寒論里補(bǔ)心陽是桂枝和甘草,，補(bǔ)脾陽是干姜和甘草，補(bǔ)腎陽是附子干姜,，如果說肝胃有寒,，是吳萸生姜，這是個(gè)規(guī)律要記下來,。我們臨床上加減用藥的時(shí)候,，基本上也就是這么來的。
65條：
發(fā)汗后,，其人臍下悸者，欲作奔豚,，茯苓桂枝甘草大棗湯主之,。
【孫老師原文】
本條是心陽虛導(dǎo)致腎水上逆的證治。
本條的病機(jī)也是發(fā)汗過多損耗心陽,，腎積為奔豚,，發(fā)汗后心陽損耗，腎間動(dòng)氣,，水飲上逆,，所以有小腹悸動(dòng)的證狀。本方為上方加茯苓甘淡以利水降逆,，加大棗甘溫以培土制水,。二味合用可以稱之為辛甘淡溫陽化飲法。
茯苓功能,，味甘淡,，甘補(bǔ)淡利，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說“味厚則泄薄則通”,，《本經(jīng)》述茯苓功能為：“主胸脅逆氣,，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛,，寒熱煩滿,，咳逆，口焦舌干,，利小便”,。茯苓淡能利竅，甘以助陽,，為利水降逆的圣藥,，這也就是外臺(tái)茯苓飲被葉天士稱之為通降陽明法的原因。
【趙老師講解】
64條是心陽損傷,，65條是64條基礎(chǔ)上,，不僅心陽損傷,，而且水邪泛濫，水飲凌心了,。發(fā)汗后,，其人臍下悸者，這不是叉手自冒心,。臍下悸,，肚臍眼下面跳動(dòng)了，這就更進(jìn)一步了,。由心的問題到下了,，由上焦到下焦了。臍下是什么呢,？是氣海和關(guān)元,。我們說心和腎是要相交的，心火要下降,，腎水要升騰?，F(xiàn)在心陽虧損，不能制水了,。欲作奔豚,。奔豚這個(gè)豚就是小豬，豐年留客足雞豚,。奔豚就是水飲往上沖那么一種感覺,，這是古人對(duì)這種癥狀一種形象的表述。這種上沖嚴(yán)重的時(shí)候,，其人有欲死的感覺,，這是金匱要略里的描述。這個(gè)時(shí)候怎么辦呢,？就不是單純的桂枝甘草湯了,，還得加茯苓，降逆而利水,。加大棗來健脾利水,，茯苓是從腎上來利水，大棗是健脾來利水,。我們看48頁,，茯苓是要重用的。茯苓用了半斤,。古人是這么描述的,，茯苓重用以伐水邪，降逆。另外這個(gè)茯苓,，歸心經(jīng)和腎經(jīng),，用茯苓有交通心腎的作用。把心火下引利腎水,，這么個(gè)意思,。然后用大棗，大棗15枚,，也是很多的,。那健脾制水，為什么用大棗不用白術(shù)呢,？古人是這么認(rèn)為的,，白術(shù)健脾燥濕有動(dòng)水的作用，白術(shù)會(huì)增加動(dòng)氣,。大棗呢,，它不會(huì)增加動(dòng)氣。用大棗不用白術(shù),，古人有個(gè)形象的表述：用大棗培土來制水，就像洪水泛濫的時(shí)候,，茯苓是引它的,，用大棗來筑壩。大棗起這么一個(gè)作用,。這就是這個(gè)方子比較深層次的含義,。孫老師后面解釋說，這個(gè)法叫辛甘淡溫陽化飲法,。我們今天臨床上用茯苓桂枝甘草大棗湯,，可以治療一些心臟疾病、胃腸疾病,，包括一些神經(jīng)官能癥,，為什么治療神經(jīng)官能癥呢，因?yàn)楸茧嗍且环N自我感覺的癥狀,，有好多患者有這種癥狀,，但是到醫(yī)院去檢查，檢查不出什么器質(zhì)性的病變,。我們今天治療胃腸道疾病,，治療婦科雜癥，最常用的茯苓飲,，茯苓是個(gè)主藥,，茯苓的作用在這個(gè)方子里也就體現(xiàn)出來了。孫老師引用了《本經(jīng)》和《素問陰陽大論》的一些話，大家看下,，可以加深對(duì)茯苓的理解,，這是我們講的第65條。
