AP CTO CLUB于兩年前在日本名古屋成立,。由十位成員組成,，其中Carto 醫(yī)生及葛均波院士為顧問該俱樂部成立不久，包括土金及組成成員就撰寫了APCTO CLUB algorithm,。

　　建議我們認(rèn)真分析冠脈圖像中的每一個變化,，必要時提供冠脈CT造影（CTA）,。在分析時我們首先需要觀察閉塞前有纖維帽，有無無殘端,。

　　舉例1：如果殘端不清晰,，考慮行血管內(nèi)超聲（IVUS）。IVUS 指引開口的位置及導(dǎo)絲的方向,。 首先確定進(jìn)入點(diǎn),。

　　舉例2： 遠(yuǎn)端血管的直徑

　　當(dāng)患者JCTO評分較高，病變處無明顯入口,，病變較長,，且遠(yuǎn)端血管較細(xì)小時，路徑是如何建議的呢,？我們需要先評估患者遠(yuǎn)端血管的質(zhì)量：如果遠(yuǎn)端血管質(zhì)量不佳,，正向技術(shù)很難獲得好效果，此時可考慮逆向技術(shù),。

　　如何選擇支

　　使用側(cè)枝評分CC（0-1）評分可以幫助我們了解手術(shù)難易程度,，但評分高并不意味著手術(shù)一定可以成功。使用逆向技術(shù)時我們要盡可能發(fā)現(xiàn)更多的側(cè)支循環(huán)通道,，把每一個有可能的通道了解清楚,。

　　逆向技術(shù)路徑中還存在一些關(guān)于亞路徑的推薦。首先我們需要評估供血的血管有無病變,，如果存在臨界病變我們需要先予以處理,。處理之后判斷側(cè)支通道是間隔支還是心外膜血管：前降支到右冠狀動脈間隔支的通道容易通過，后降支到前降支的通道通過較難,，兩種情況要區(qū)別對待,。對于后降支到前降支的通道，如果起始段有較大的夾角,，建議使用雙腔微導(dǎo)管,。如果該過程失敗，可以轉(zhuǎn)向其他通道,。

　　我們不單單要在手術(shù)中很好地應(yīng)用這個Algorithm,，手術(shù)完成后還要再回顧這個Algorithm，看看Algorithm如何建議,，然后進(jìn)行對比從而獲得更好的總結(jié),。

病例報(bào)告1

　　患者右冠狀動脈存在兩處閉塞，JCTO評分4分,，這是第二次嘗試介入治療,。造影可見側(cè)支循環(huán)供應(yīng)。最大的難點(diǎn)是右冠狀動脈后三杈第二個閉塞端一直延伸到后降支開口,，如此高的JCTO評分,，正向技術(shù)成功率非常低,。逆向技術(shù)雖然可以通過側(cè)支循環(huán)，但是在拐角處也有碰到病變的可能,。因此我們采取逆向技術(shù),，同時做好前向準(zhǔn)備。前向準(zhǔn)備高支撐的導(dǎo)管,，首先應(yīng)用P150直到導(dǎo)絲不能前行時,，開始使用逆向技術(shù)。該患者逆向?qū)Ыz無法前進(jìn)時,，正向?qū)Ыz和逆向?qū)Ыz之間距離仍較大,，此時是如何選擇路徑的呢？

　　參考Algorithm： 當(dāng)病變<15mm時,，逆向?qū)Ыz通過的可能性較大,；但病變較復(fù)雜時，特別是病變較長情況下,，推薦逆向cart,。該患者兩根導(dǎo)絲相隔非常遠(yuǎn)，還未到做逆向cart這一步,。導(dǎo)絲相隔較遠(yuǎn)可能是由于鈣化或路徑不清晰,。此時可考慮選擇knuckle導(dǎo)絲，此病人kunckle導(dǎo)絲使用的是xtr而非p150,， 因?yàn)閤rt做為knuckle導(dǎo)絲時可以塑性小彎,，造成的夾層較小。knckle前進(jìn)至無法前行時換用pilot="">

病例報(bào)告2 

　　復(fù)雜CTO病變患者,，曾做過LAD介入治療，造影顯示支架良好,，旋支閉塞,，右冠脈第一個轉(zhuǎn)彎處完全閉塞，CTO病變較長,。路徑不清楚,，該患者CTO評分較高，逆向治療首先納入考慮,。手術(shù)過程中逆向通過非常困難,，此時換用Knuckle導(dǎo)絲，一直上行正向?qū)Ыz通過也非常困難,，使用Conquest Pro換成12,， 20導(dǎo)絲才扎破近端纖維帽。

　　眾所周知即便是選擇逆向技術(shù),，復(fù)雜CTO也不能一直逆向,，需要正向?qū)Ыz的幫助才可以完成。Conques 20導(dǎo)絲通過后,，使用1.25球囊擴(kuò)張,，然后再用2.5球囊擴(kuò)張后使用逆向CART，但并未成功,。使用Knuckle導(dǎo)絲繼續(xù)前行至跟正向血管端交匯處停止,，但仍未成功。

　　Algorithm建議： 復(fù)雜病變中使用逆向技術(shù)時可使用IVUS進(jìn)行引導(dǎo),，通過IVUS觀察正向?qū)Ыz和逆向?qū)Ыz的位置,。若兩個導(dǎo)絲在同一個腔中，特別是在斑塊內(nèi)則比較容易,；如果導(dǎo)絲在假腔中則較困難,，可選用更大的球囊，逆向使用Conquest Pro重新引導(dǎo)導(dǎo)絲路徑,，嘗試連接兩個導(dǎo)絲,。該患者行IVUS發(fā)現(xiàn)閉塞末端處纖維帽鈣化很嚴(yán)重，近端節(jié)段內(nèi)導(dǎo)絲在真腔中,，導(dǎo)絲在遠(yuǎn)端進(jìn)入了假腔,，因此我們選擇逆向CART的節(jié)段向遠(yuǎn)端推，避開嚴(yán)重鈣化處,，經(jīng)3.5球囊擴(kuò)張后使用逆向CART,，若兩個導(dǎo)絲在同一個腔內(nèi)還是連接不好的話選用Guideliner或Guidezilla，此病歷應(yīng)用Guidezilla 完成手術(shù),。 

　　Algorithm就像武功秘笈,，會使年輕術(shù)者成為大師： 

　　介入治療過程中我們可能會遇到不同的困難，此時我們需要正確判斷,，根據(jù)Algorithm指引盡快找到解決問題的方法,。Algorithm的重要之處主要體現(xiàn)在通過科班的教授性縮短了介入醫(yī)生的成熟距離，使年輕術(shù)者擁有大師的風(fēng)范,。

　　最后,，陳紀(jì)言教授提出完全掌握Algorithm也并非絕對容易,，獲得現(xiàn)代CTO治療理念的三個非常重要的因素——CTO學(xué)習(xí)氛圍，教練形式以及CTO的路徑（Algorithm）,。  

（特邀北京安貞醫(yī)院劉巍教授  友情編譯）