作者：蔣麗雅1 張嘉2*

作者單位：（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院,，北京100144；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科,，北京100730）

文章來源：中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志

腕部腱鞘囊腫是手部常見腫物,，占軟組織腫物的50%~70%,；可見于任何年齡階段，但多發(fā)于20-40歲[1],。其發(fā)病率存在顯著性別差異,，女性發(fā)病率可為男性三倍[2]。腕部腱鞘囊腫大多位于腕背側(cè)[2,3],。從大體觀上看,，一般表現(xiàn)為直徑1~2 cm、表面光滑,、質(zhì)韌,，與皮膚無粘連，且可推動(dòng)的隆起[4],；僅有約20%的患者有疼痛癥狀,，而半數(shù)患者無明顯臨床癥狀[4]。腕部腱鞘囊腫發(fā)病機(jī)理尚不明確,，復(fù)發(fā)率普遍較高,，而其治療方法仍有不少爭議[2-4]。本文通過復(fù)習(xí)有關(guān)解剖和病理特點(diǎn),，回顧腱鞘囊腫的治療歷史和進(jìn)展,，著重論述腕背部腱鞘囊腫的三種常見治療方法，即保守治療,、開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點(diǎn)和進(jìn)展,。

腱鞘囊腫可為單腔或多腔，有光滑,、透亮的上皮,。囊腫由囊壁、囊液和蒂組成,，通常蒂與關(guān)節(jié)相通,。60%~70%的腕部腱鞘囊腫發(fā)生在腕背側(cè)、并含有與關(guān)節(jié)相通的蒂[5],，通過一個(gè)彎曲的腔連接囊腫和關(guān)節(jié)腔,。1976 年Angelides 等[6]報(bào)道觀察了500 例腕背側(cè)腱鞘囊腫，發(fā)現(xiàn)這些蒂大部分起源于關(guān)節(jié)內(nèi)的舟月韌帶,，1988 年Clay 等[7]的研究表明蒂部也可起源于關(guān)節(jié)內(nèi)其它任何部位,，特別是頭狀骨；另有約10%起源于肌腱腱鞘[8],。Angelides 和Andren 發(fā)現(xiàn)蒂根部有單向活瓣的功能,，囊液只可從關(guān)節(jié)腔內(nèi)流入囊腫內(nèi)而不可逆流[6,9]。這種單向活瓣被認(rèn)為是由許多位于蒂周圍的“微小囊腫”（后來被認(rèn)為是隱匿性囊腫）形成，這些“微小囊腫”與大囊腫相溝通,，被認(rèn)為是彎曲的蒂腔的一部分,，并與關(guān)節(jié)相通，在囊腫形成過程中起重要作用[10],。通過電子顯微鏡發(fā)現(xiàn),，囊壁是由許多隨機(jī)取向的膠原蛋白片摞疊構(gòu)成，其中可見少量功能活躍的成纖維細(xì)胞或間充質(zhì)細(xì)胞[5],。囊液主要由透明質(zhì)酸構(gòu)成，還含有少量氨基葡萄糖,、球蛋白等,。與關(guān)節(jié)液相比，囊液的產(chǎn)生機(jī)制不同,，也略粘稠,；而囊壁可能由壓縮的周圍組織形成[11]。

腱鞘囊腫發(fā)病原因尚不明確,，但有約10%的患者在發(fā)生腱鞘囊腫前有過相應(yīng)部位的反復(fù)微小創(chuàng)傷史[2],。關(guān)于腱鞘囊腫的病因理論龐雜，早在1746 年Eller 就提出腱鞘囊腫是關(guān)節(jié)源性的滑膜組織疝[11],，1882 年Volkmann 的報(bào)告也支持這一觀點(diǎn)[11],。1893 年Ledderhose 首次提出的腱鞘囊腫起源于纖維結(jié)締組織的假說則構(gòu)成了現(xiàn)代理論的基礎(chǔ)[11]。1928 年Stout根據(jù)膠原纖維和基質(zhì)細(xì)胞積聚現(xiàn)象,，認(rèn)為腱鞘囊腫是由于慢性損傷造成纖維結(jié)締組織的粘液樣變性而形成,，而腱鞘囊腫與關(guān)節(jié)囊相通則由于后期關(guān)節(jié)囊退變所造成[12]。

Warren[5]較為系統(tǒng)地提出了關(guān)于腱鞘囊腫形成的三種假設(shè)：①急性或慢性關(guān)節(jié)壓力增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊破裂,，滑液通過裂縫進(jìn)入到周圍組織,，隨后流出的滑液和周圍組織互相作用產(chǎn)生膠狀囊液和囊壁。②關(guān)節(jié)內(nèi)壓力導(dǎo)致關(guān)節(jié)外結(jié)締組織的黏液樣變性,，隨后囊液積聚,，囊腫形成，最終囊腫通過蒂與關(guān)節(jié)相通,。③關(guān)節(jié)內(nèi)壓力刺激間充質(zhì)細(xì)胞分泌黏液素,。三種理論形成共同的最終途徑：積聚的黏液素互相聚合，形成主要的囊腫,。

囊液的產(chǎn)生有三種可能機(jī)制：①囊液起源于關(guān)節(jié)內(nèi),，通過關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)泵入囊腔內(nèi)；②關(guān)節(jié)外組織的退變導(dǎo)致囊腫的形成,，隨后與關(guān)節(jié)相通,；③由囊腫壁上的間充質(zhì)細(xì)胞形成。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這三個(gè)機(jī)制互相影響，共存于整個(gè)形成過程[5],。后來一些學(xué)者提出了預(yù)先存在的關(guān)節(jié)病變是關(guān)節(jié)囊破裂的潛在因素,；腱鞘內(nèi)積聚有透明且高粘稠度的高濃度透明質(zhì)酸與黏多糖也是囊腫形成的原因，而囊韌帶的反復(fù)微小創(chuàng)傷則會刺激滑膜囊表面成纖維細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸[13],。

半數(shù)以上的腕背部腱鞘囊腫患者無疼痛癥狀,或只存在輕微壓痛與麻漲感,，故多數(shù)患者在不影響日常生活的情況下可不做處理[2,3]；部分患者由于外觀改變或擔(dān)心惡化,，會積極尋求治療[13,14],。常見治療方法包括保守治療、開放手術(shù)以及近年來發(fā)展起來的關(guān)節(jié)鏡手術(shù),。

保守治療通常通過按壓（如通過指壓,、重物壓迫等）使囊腫破裂，或通過抽吸/注射,，在抽吸囊液后注射硬化劑進(jìn)行治療,。由于這些方法未破壞囊腫本身[15]，故極易復(fù)發(fā),。然而由于保守治療并不會對患者造成創(chuàng)傷且方便快捷,，并發(fā)癥發(fā)生率低，為部分癥狀輕微患者的首選方法[13],。2013 年,，Murat 報(bào)告使用吸引及囊腔內(nèi)注射甲潑尼龍的方法治療19 例手部腱鞘囊腫，成功治愈14 人,，隨訪2 年,僅3 例復(fù)發(fā),，取得了良好的治療效果[14]。

Linden[1]統(tǒng)計(jì)與保守治療相比,，手術(shù)治療可使復(fù)發(fā)率下降76%,。對于保守治療失敗的患者，可采用開放手術(shù)進(jìn)行治療,。Phil Minotti 推薦手術(shù)使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,，上肢使用止血帶，在放大鏡下進(jìn)行手術(shù),，可獲得很好的治療效果[11],。術(shù)中使用組織剪小心剝離囊腫與周圍組織，避免破壞囊壁,，一旦破裂,，腱鞘囊腫蒂和關(guān)節(jié)囊的連接處的辨認(rèn)將很困難[11]。找到囊腫與關(guān)節(jié)囊的連接處,，切開囊腫周圍關(guān)節(jié)囊后,，即可辨別囊腫的蒂與關(guān)節(jié)囊的連接處,，通常與舟月韌帶連接。為降低復(fù)發(fā)率,，推薦從蒂的根部完整切除蒂部及切除囊腫與關(guān)節(jié)囊連接處周圍的一部分關(guān)節(jié)囊,。如囊腫與腱鞘相連，則切除蒂的同時(shí),，切除周圍部分腱鞘組織[5,16-18],。

腕關(guān)節(jié)鏡是一種可用于進(jìn)行腕關(guān)節(jié)內(nèi)檢查、診斷及相應(yīng)疾病治療的微創(chuàng)技術(shù),。自1979 年此技術(shù)誕生以來,，腕關(guān)節(jié)鏡主要應(yīng)用于疾病的診斷；隨著技術(shù)的發(fā)展,，20 世紀(jì)90 年代,，Osterman 首先將這一技術(shù)用于臨床治療。雖然應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療腱鞘囊腫的時(shí)間不長,，且具有一定的局限性，但和傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比,，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的使用可縮短切口長度,、減少腱膜損傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,、減輕患者手術(shù)痛苦[19-27],，具有巨大發(fā)展空間。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無明確年齡限制,，但多數(shù)病例介于15~60 歲,。目前探討關(guān)于手術(shù)入路問題是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的熱點(diǎn)。

在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出橈骨莖突,、Lister 結(jié)節(jié),，尺骨小頭和尺骨莖突的尖部，然后連接勾畫出尺橈骨的遠(yuǎn)端的輪廓線,，標(biāo)出2,、3、4 掌骨的基底部,，標(biāo)出伸指肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱,，在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋肌中點(diǎn)和橈側(cè)腕肌腱。常用的橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路位于背側(cè)伸肌腱鞘之間,，命名也由此而來,。根據(jù)腱鞘腫所在位置不同，手術(shù)入路亦有所差異,。橈腕側(cè)多選擇3-4（位于背側(cè)第三和第四伸肌腱鞘之間,，即伸指總腱至食指肌腱的橈側(cè),、拇長伸肌腱的尺側(cè)。骨性標(biāo)識為Lister 結(jié)節(jié),，在其遠(yuǎn)側(cè)大約25px 處,，中指定橈側(cè)線上有一軟點(diǎn)，即為此入路）或4-5（位于伸指總腱至小指的肌腱的尺側(cè),、小指固有伸肌腱的橈側(cè)）[32-34]通路,，而橈掌側(cè)則多經(jīng)由1-2通路（位于拇短伸肌腱腱鞘和橈側(cè)腕長短伸肌腱腱鞘之間）[33]。

也有報(bào)道主張多入路,，如來自威爾士親王醫(yī)院和香港大學(xué)的研究表明經(jīng)由3-4 建立視野通路6R,，位于尺側(cè)腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）橈側(cè)、小指固有伸肌腱的尺側(cè)軟點(diǎn)處,，建立手術(shù)通路可取得良好效果,；雖然與Frank 等[33]對入路所做闡述略有不同[32]，但以1-2 入路作為器械通路,，4-5 或6R作為視野通路亦被證明可以取得良好效果,。2011 年，視野色彩輔助技術(shù)被應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,。該技術(shù)向病灶內(nèi)注射惰性染料靛藍(lán)胭脂紅（5mL, 1:500, Indigo Carmine）后,，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)由6R進(jìn)入，可見舟月韌帶及從舟月韌帶發(fā)出的被染為藍(lán)色的蒂部,。在辨認(rèn)蒂部后通常經(jīng)由3-4 入路施行手術(shù)切除[3,27,29,30,33],，若使用視野色彩輔助則所有染為藍(lán)色的組織都應(yīng)被完整切除[16,19,30]而囊腫囊壁是否完整切除對復(fù)發(fā)并無明確影響[19,30]。在切除過程中適當(dāng)?shù)闹笁嚎捎兄谀夷[壓力緩解從而使手術(shù)過程更加順利,。在確認(rèn)囊腫與蒂部被完整切除后,，可行1 cm×1 cm 的囊膜切除術(shù)以防止復(fù)發(fā)[19,30,34-36]。夾板固定兩周后,，進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練[16,19,21,30],。

2005 年，一份囊括35個(gè)研究,、2239 例腕部腱鞘囊腫病例的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、開放式手術(shù)與保守治療的復(fù)發(fā)率分別為6%,、21%和59%,；并發(fā)癥發(fā)生率則依次為4%、14%與3%[2],。在其他采用不同手術(shù)方法的文獻(xiàn)中,，雖然關(guān)節(jié)鏡與開放式手術(shù)復(fù)發(fā)率差異沒有前述那么大，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)率的討論中依然具備一定的優(yōu)勢[27,37-39],。在不考慮手術(shù)路徑的前提下,，腕部腱鞘囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高目前多認(rèn)為與沒有完全切除蒂部和隱匿包囊有關(guān)[16,18],。

綜上所述，腕背部腱鞘囊腫是最常見的手部腫物,，病因及病理尚不明確,。目前治療手段主要包括保守治療、開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,，這三種方法治療復(fù)發(fā)率遞減,，而并發(fā)癥發(fā)生率開放手術(shù)最高，保守治療最低,。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生方面具有一定優(yōu)勢,，具有一定的發(fā)展前景。