（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）

“你可能想象不到,，三四十歲的人群中,，疼痛最多的部位就是腰部。門(mén)診中,，腰痛的發(fā)病率僅次于感冒,。每年全世界因腰痛造成的治療、誤工等費(fèi)用,，是個(gè)天文數(shù)字,。”浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)主任委員,、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科主任范順武教授說(shuō),。

更讓人費(fèi)解的是，有些病人明明是腿痛,，病根卻是在腰,，治療起來(lái)還頗費(fèi)周章。今天,，我們就請(qǐng)范順武教授為大家科普“下腰痛”的那些事兒,。

四兩拔千斤  解除腰椎錯(cuò)位頑疾

對(duì)于47歲的西北漢子李先生來(lái)說(shuō)，今年6月的一場(chǎng)骨科翻修手術(shù),，終于讓他重新站起來(lái)了,。“這位病人的脊柱因?yàn)槎啻问中g(shù),，背部肌肉已經(jīng)形成一條10多厘米長(zhǎng)的粗大疤痕,，深深凹陷分外刺目?！狈俄樜浣淌谥两袂逦浀昧闷鸩∪艘路?jiàn)后背的那一幕,。

李先生家住甘肅酒泉,。2005年，他毫無(wú)征兆地出現(xiàn)走路腿痛的癥狀,，后來(lái)右腿外側(cè)痛得越來(lái)越厲害,，嚴(yán)重的時(shí)候只能走200米路。2009年到醫(yī)院檢查,，李先生才知道自己腿痛的原因是脊柱中的一節(jié)腰椎錯(cuò)位壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的,。醫(yī)生建議手術(shù)矯正腰椎錯(cuò)位，從而解除神經(jīng)壓迫,。很快,，李先生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了腰椎復(fù)位術(shù)，在腰椎里放入了兩個(gè)融合器,。李先生的癥狀在術(shù)后得到了緩解,。

可是好景不長(zhǎng)，2011年開(kāi)始,，李先生的腿痛病又犯了,，癥狀更為嚴(yán)重，疼痛到連平臥都不能緩解,。經(jīng)再次檢查,，問(wèn)題出在手術(shù)做得不夠理想，經(jīng)過(guò)兩年的活動(dòng),，腰椎的錯(cuò)位沒(méi)解決,，放入的融合器也移位了，李先生的脊髓神經(jīng)再次受到錯(cuò)位的腰椎與移位的融合器的雙重壓迫,。

這意味著李先生要接受翻修手術(shù)——把原來(lái)的融合器拆掉，再植入新的融合器,。翻修手術(shù)難度很大,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生把李先生的背部打開(kāi)，卻發(fā)現(xiàn)軟組織嚴(yán)重粘連,，手術(shù)器械沒(méi)有安全的通路可以通到脊柱,，如果強(qiáng)行進(jìn)入很可能會(huì)傷到神經(jīng)和硬脊膜，無(wú)奈之下只好原樣縫合,。不愿放棄的李先生找到北京的專(zhuān)家,，結(jié)果也被告知手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)太大，無(wú)法再次手術(shù),。

幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),，李先生一家不遠(yuǎn)千里找到了范順武教授?！爱?dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的醫(yī)生告訴我,，范順武教授團(tuán)隊(duì)對(duì)脊柱后入路,、前入路、側(cè)入路,、開(kāi)放式,、微創(chuàng)等各種手術(shù)方式都頗有造詣，說(shuō)不定可以找到一條解決問(wèn)題的路,，所以我來(lái)碰碰運(yùn)氣,。”李先生說(shuō),。

接診的范順武教授及方向前主任醫(yī)師在詳細(xì)了解病史后,，針對(duì)李先生設(shè)計(jì)了一套個(gè)體化的手術(shù)方案?！皹I(yè)內(nèi)都了解我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新的‘改良胸腰椎前路技術(shù)’,，解決了前路手術(shù)治療諸多難題，推廣應(yīng)用于全國(guó),。然而此次,，我們?nèi)匀贿x擇后入路的方式，卻有別于常規(guī)思路,，這也是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵所在,。”范順武教授說(shuō),，選擇后路融合要注意對(duì)肌肉組織的保護(hù),。邵逸夫醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上率先提出“先撐開(kāi)后復(fù)位”理論。傳統(tǒng)的大切口將腰背部的肌肉分離開(kāi)再縫回去,，看起來(lái)好像沒(méi)什么影響,，但其實(shí)里面都變成瘢痕組織了，已造成二次損傷,，只能瘢痕愈合,。這也解釋了為什么手術(shù)做得漂亮，患者還是會(huì)腰痛的原因,?！跋葥伍_(kāi)后復(fù)位”是用微創(chuàng)的方法做手術(shù)通路切口，在撐開(kāi)后周?chē)M織一緊張會(huì)自動(dòng)復(fù)位,。而作為骨科醫(yī)生就要有四兩撥千斤的手法,，先去撐開(kāi)再去復(fù)位，借力使力,。

這場(chǎng)對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式改良的翻修手術(shù)歷經(jīng)6個(gè)小時(shí),，李先生腰椎內(nèi)的舊融合器終于取出來(lái)了，錯(cuò)位的腰椎也重新復(fù)位好,，放入了新的融合器,。麻醉復(fù)蘇后,，李先生腿部的不適即刻消失，他終于能夠和常人一樣行走了,。

每三個(gè)骨科病人中 有一個(gè)腰腿痛

“人類(lèi)直立行走以后,，對(duì)腰部的要求就高了，腰痛也隨之出現(xiàn),。腰痛這個(gè)古老的疾病,，目前已成為一個(gè)國(guó)際性的流行病?！狈俄樜浣淌诮榻B,，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60％~85％的人一生中至少遭受一次下腰痛的困擾,。門(mén)診除了感冒以外,，腰腿痛是最常見(jiàn)的病，占到所有骨科門(mén)診病人的30%,，也就是說(shuō)每三個(gè)骨科病人里面有一個(gè)是腰腿痛,。

范順武教授舉例，在美國(guó),，每年有10％~15％的成人遭受中等程度或持續(xù)下腰痛困擾,，由此誤工或者致殘的人口達(dá)1000萬(wàn)，由下腰痛導(dǎo)致的費(fèi)用總額超過(guò)國(guó)民生產(chǎn)總值的1.5％,。

在國(guó)內(nèi),，下腰痛是45歲以下人群中勞動(dòng)力喪失的主要原因，是增加醫(yī)療支出,、消耗勞力資源的主要原因,，成為備受關(guān)注的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

下腰痛的病因是多方面的,，這些因素包括基因,、生理特征、個(gè)人生活環(huán)境以及生物力學(xué)環(huán)境等,。年齡和健康狀況也被認(rèn)為是下腰痛發(fā)生的相關(guān)因素。35～55歲是下腰痛的好發(fā)年齡,，到了60歲的時(shí)候,，100%的人都會(huì)有腰椎的退行性變，其中大約10%需要手術(shù)治療,。重體力勞動(dòng)者發(fā)生下腰痛的概率較低強(qiáng)度勞動(dòng)者要高,。頻繁彎腰的工作或重復(fù)性工作，會(huì)加速腰部椎間盤(pán),、小關(guān)節(jié)退變和腰部肌肉,、韌帶的勞損,，尤其是腰背肌疲勞使得其穩(wěn)定脊柱的作用減弱，從而產(chǎn)生下腰痛,。長(zhǎng)期維持坐位或者站立位的工作,，也易導(dǎo)致下腰痛的發(fā)生明顯增多。這是因?yàn)樵诖梭w位是腰部所受負(fù)荷較大,，椎間盤(pán)及其后部的韌帶,、腰背肌會(huì)出現(xiàn)勞損，更容易發(fā)生腰痛,。

“我們?cè)谡憬〕闪⒘耸讉€(gè)下腰痛診治中心,。”范順武教授介紹,，大多數(shù)腰部疾病可以通過(guò)保守治療,，無(wú)需手術(shù)。所謂的保守治療,，就是在椎間盤(pán)自行縮小過(guò)程中的對(duì)癥支持治療,，包括物理治療和藥物治療。保守治療需要患者積極配合,，比如,，保持正確的坐姿、臥姿等,，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等,。

但是在必須手術(shù)的腰椎疾患中，傳統(tǒng)的大切口手術(shù)方式,，往往造成肌肉等組織損傷,，“我當(dāng)了30多年醫(yī)生，基于這樣的臨床問(wèn)題,，我們的團(tuán)隊(duì)一直潛心這方面的研究,，如何在根除疾病的同時(shí)，盡量降低二次傷害,，減輕病人的痛楚,。”范順武教授說(shuō),。

用18年  在國(guó)際上樹(shù)立自己的地位

自1999年至今,，經(jīng)過(guò)18年的研究和創(chuàng)新，由范順武教授帶領(lǐng)的邵逸夫醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)在脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域取得矚目的成績(jī),。在去年的浙江省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)上,，范順武教授團(tuán)隊(duì)?wèi){借“腰椎退變性疾患微創(chuàng)化治療的技術(shù)和應(yīng)用”榮獲2016年度浙江省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。國(guó)際頂級(jí)雜志《自然》在介紹浙江大學(xué)的科研成果中寫(xiě)道：浙江大學(xué)范順武團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首先論證肌肉剝離是導(dǎo)致脊旁肌損傷的主要原因,，并開(kāi)拓性地發(fā)明了一系列的微創(chuàng)技術(shù),，相比傳統(tǒng)術(shù)式,，有術(shù)中出血少，術(shù)后軟組織損傷小,、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),。同時(shí)，大大減小了腰椎病患的術(shù)后腰背痛發(fā)生率,，改善了患者的生活質(zhì)量,，明顯減少了患者術(shù)后的醫(yī)療費(fèi)用，縮短了患者恢復(fù)工作的時(shí)間,。

在邵逸夫醫(yī)院3號(hào)樓19樓骨科病房電梯間,，“斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)OLIF大中華區(qū)培訓(xùn)中心”的掛牌很醒目。

范順武教授介紹,，腰椎融合目前使用率較高,，甚至超過(guò)關(guān)節(jié)置換的數(shù)量。融合的方法很多,，大多數(shù)醫(yī)生采用的是后路融合,。其問(wèn)題在于手術(shù)可能會(huì)影響后方的肌肉組織，以及通過(guò)椎管繞過(guò)神經(jīng)可能會(huì)增加神經(jīng)的損傷,。

為減少對(duì)肌肉組織的損傷,，有學(xué)者引入前路融合的概念。前路融合ALIF也就是正中融合,，由于主要的血管位于椎體的前方,，前路融合容易損傷血管，發(fā)生率在 3％～5%,，一旦發(fā)生則出血較多,，風(fēng)險(xiǎn)很大。后來(lái)又發(fā)展出側(cè)方融合LLIF,，其優(yōu)點(diǎn)是減少血管的損傷,，但同樣也有一定的局限性：可能造成腰大肌及其內(nèi)部神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后下肢麻木或運(yùn)動(dòng)受限,。

斜外側(cè)方融合又稱(chēng)為OLIF,，是 2012 年美國(guó)FDA批準(zhǔn)的新型手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是避免前血管損傷,，同時(shí)又避免側(cè)方的神經(jīng)損傷,，在ALIF和LLIF之間找一個(gè)安全的通道，起到了很好的臨床療效,，明顯降低了并發(fā)癥,。

“這是一個(gè)革命性的改變,，可謂‘月球上的一小步,，地球上的一大步’,。這個(gè)‘小改變’明顯減少血管神經(jīng)的損傷，同時(shí)不損傷后方的肌肉組織,?！狈俄樜浣淌谡f(shuō)，在臨床中發(fā)現(xiàn)此類(lèi)手術(shù)效果非常好,。同樣的手術(shù),，使用其他方法的患者術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛麻木，起床走路時(shí)有很多問(wèn)題,，而 OLIF 手術(shù)入路的患者第二天立刻就能起床,，除了感覺(jué)刀口疼痛外，無(wú)其他不適,。

18年篳路藍(lán)縷,。范順武教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次證實(shí)剝離是腰椎后路術(shù)后多裂肌損傷性萎縮的主要因素（開(kāi)大刀確實(shí)會(huì)對(duì)背部肌肉造成一定的永久性創(chuàng)傷）。國(guó)際上首次研發(fā)了腰椎后路小切口技術(shù)（微創(chuàng)技術(shù)的一種,，可以明顯減輕術(shù)后腰背痛的發(fā)生率）,。國(guó)內(nèi)首次研發(fā)了腰椎前路小切口技術(shù)（微創(chuàng)技術(shù)的一種，不損傷脊旁肌肉）,。國(guó)內(nèi)首次研發(fā)腰椎后路肌間隙入路技術(shù)（微創(chuàng)技術(shù)的一種,，幾乎不損傷多裂肌）,。

目前,，他們研發(fā)的微創(chuàng)技術(shù)已在國(guó)內(nèi)23家醫(yī)院推廣應(yīng)用。他們還研制出腰椎微創(chuàng)手術(shù)配套器械2套,，融合器1套,，已廣泛應(yīng)用于臨床。他們的研究成果還獲得國(guó)家專(zhuān)利4項(xiàng),，發(fā)表相關(guān)SCI論文41篇,，單篇最高影響因子高達(dá)IF 8.557。

下腰椎疾病方面,，范順武教授團(tuán)隊(duì)已形成一套微創(chuàng)手術(shù)體系：?jiǎn)渭冃越獬窠?jīng)壓迫的,，可以用椎間孔鏡；輕度腰椎滑移和不穩(wěn),、輕中度椎管狹窄,、脊柱側(cè)彎的，可以用OLIF技術(shù),；重度腰椎滑移,、重度椎管狹窄的，可以采用微創(chuàng)的小切口腰椎融合手術(shù)；外傷導(dǎo)致的脊柱骨折,，可以采用經(jīng)過(guò)肌肉間隙的微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù),。

做一個(gè)有思想的外科醫(yī)師

作為首屆浙大好醫(yī)生，范順武教授認(rèn)為,，一名好的骨科醫(yī)生尤其是脊柱外科醫(yī)生,，手術(shù)本身不是最重要的，最重要的是選擇哪一種方式,，個(gè)體化治療非常重要,。“好的脊柱外科醫(yī)生,，應(yīng)該像武林高手一樣,，十八般武藝都會(huì)用，外科醫(yī)生除了動(dòng)手,，更重要的是動(dòng)腦,。”敬畏生命,，病人至上,。作為學(xué)科帶頭人至少要做到兩點(diǎn)：首先要對(duì)病人的健康負(fù)責(zé)，第二要對(duì)年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)負(fù)責(zé),，年輕人的技術(shù)超過(guò)上一代是歷史的必然,。“從醫(yī)30多年,，培養(yǎng)了近200名學(xué)生,，做了1萬(wàn)多臺(tái)手術(shù)，絕大多數(shù)是成功的,，偶有結(jié)果不滿(mǎn)意的,，但罕有重大的醫(yī)療糾葛，說(shuō)明大多數(shù)的病人及家屬是理性的,，這也是我們繼續(xù)堅(jiān)守的理由,。”范順武教授說(shuō),。

主委名片    范順武

浙江大學(xué)求是特聘教授,、博士生導(dǎo)師。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科主任,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)委員,、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)主任委員。中華骨科雜志編委,。主要從事脊柱外科的臨床與基礎(chǔ)研究,，主持國(guó)家級(jí)課題多項(xiàng),，發(fā)表論文400余篇，其中SCI收錄50多篇,，累計(jì)影響因子超過(guò)150,，獲省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，二等獎(jiǎng)3項(xiàng),。

□本報(bào)記者  陸桂芳