各縣(市,、區(qū))人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育委員會,、財政局,、物價局,任城區(qū)醫(yī)療保險管理服務中心,,濟寧高新區(qū)人事勞動保障處,、濟寧太白湖新區(qū)人力資源和社會保障局、濟寧經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)黨政辦公室,,兗礦集團員工保障服務中心,,市直醫(yī)療保險各定點醫(yī)療機構: 現(xiàn)將《濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》印發(fā)給你們,請貫徹執(zhí)行,。 2015年3月25日 濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法 第一章 總則 第一條 為加強和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險)定點醫(yī)療機構(以下簡稱“定點醫(yī)療機構”)管理服務工作,,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)[2014]54號),、《濟寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(濟政發(fā)〔2000〕46號)及《濟寧市居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》(濟政發(fā)〔2014〕21號)等文件規(guī)定,,結合工作實際,制定本辦法,。 第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構,,是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門資格審查,并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構確定的,,為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的定點醫(yī)療機構,。 第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫(yī)療機構的規(guī)劃、政策制定等工作,,縣(市,、區(qū))人力資源和社會保障行政部門負責本轄區(qū)定點醫(yī)療機構的資格認定工作,市及縣(市,、區(qū))人力資源和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況實施監(jiān)督管理,。 社會保險經(jīng)辦機構負責與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,并對其履行服務協(xié)議的情況進行日常監(jiān)督和檢查,。 第二章 定點資格確認 第四條 定點醫(yī)療機構資格審查和確定的原則 (一)合理布局,,方便參保人員就醫(yī)并便于管理; (二)兼顧??婆c綜合,、中醫(yī)與西醫(yī); (三)注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用,,促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置,; (四)提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,有效控制醫(yī)療服務成本的增長,; (五)引入競爭機制,,建立退出機制,促進醫(yī)療服務質量的不斷改進和提高,。 第五條 經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機構,以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構,,均可向人力資源社會保障行政部門申請定點資格,。具體范圍包括: (一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結合醫(yī)院,、專科醫(yī)院,; (二)中心衛(wèi)生院,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院,、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所),; (三)綜合門診部,、專科門診部,、中醫(yī)門診部,、中西醫(yī)結合門診部; (四)診所,、衛(wèi)生所,、醫(yī)務室、村衛(wèi)生室,; (五)??萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?; (六)經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構,。 第六條 愿意承擔濟寧市醫(yī)療保險定點服務并符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機構,可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請,,同時提供下列材料: (一)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件,,有對外服務資格的軍隊醫(yī)療機構必須提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務收費許可證》副本及復印件; (二)營利性醫(yī)療機構提供《工商營業(yè)執(zhí)照》副本及復印件,; (三)《法人資格證書》或《組織機構代碼證書》副本及復印件,; (四)大型醫(yī)療儀器設備清單及質量技術監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料; (五)上一年度業(yè)務收支情況和門診,、住院診療服務情況以及可承擔醫(yī)療保險服務能力的材料,; (六)《醫(yī)療機構評定等級證書》及復印件或相應等級的證明材料; (七)符合衛(wèi)生計生行政部門認定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的證明材料,; (八)醫(yī)療機構內部設置,、醫(yī)務人員結構以及與醫(yī)療保險相適應的醫(yī)療服務管理制度等材料; (九)醫(yī)療機構全體職工參加社會保險和繳納社會保險費的證明材料,。 第七條 申請類別分為綜合定點醫(yī)療機構和門診定點醫(yī)療機構,。綜合定點醫(yī)療機構承擔醫(yī)療保險參保人員住院和門診診療服務,門診定點醫(yī)療機構承擔醫(yī)療保險參保人員門診診療服務,。 第八條 確認定點醫(yī)療機構資格的程序 (一)結合實際,,制定方案??h(市,、區(qū))開展醫(yī)療機構定點工作應根據(jù)國家和省、市關于定點醫(yī)療機構管理規(guī)定,,結合參保人數(shù)增加數(shù)量,、參保人員醫(yī)療需求及縣(市,、區(qū))醫(yī)療保險工作情況,研究制定定點資格認定實施方案,,主要包括資格認定數(shù)量,、時間、材料申報審核和審批程序等,。 (二)發(fā)布信息,,受理材料。在進行資格認定前1個月向社會公布開展定點工作的有關信息,,在相關媒體和門戶網(wǎng)站發(fā)布定點公告,。凡愿意承擔定點服務的醫(yī)療機構,可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請,??h(市、區(qū))人力資源社會保障行政部門受理并審核醫(yī)療機構的定點申請材料,。 (三)現(xiàn)場考核,,發(fā)文公布??h(市,、區(qū))根據(jù)確定的定點資格認定實施方案,在審核申請材料的基礎上,,組織考核小組現(xiàn)場考核,;形成初步意見,經(jīng)研究后確定定點名單,,通過門戶網(wǎng)站向社會公示,。公示結束后無異議,縣(市,、區(qū))人力資源社會保障行政部門發(fā)文公布,,公布后10個工作日內報市人力資源社會保障行政部門和市社會保險經(jīng)辦機構備案。市人力資源社會保障行政部門組織有關人員,,對縣(市,、區(qū))確定的醫(yī)療機構進行抽查,抽查不符合條件的責令縣(市,、區(qū))取消其定點資格,。 第九條 定點醫(yī)療機構的數(shù)量確定 根據(jù)國家和省有關文件規(guī)定和要求,定點醫(yī)療機構的數(shù)量應按照參加醫(yī)療保險人數(shù)的一定比例確定,。原則上按每3000名參保人員確定一家定點醫(yī)療機構,自然村不足3000名參保人員的可按一家定點醫(yī)療機構確定,??h(市,、區(qū))已有定點醫(yī)療機構的數(shù)量高于規(guī)定數(shù)量的,不得再新增定點,,并逐步將定點醫(yī)療機構數(shù)量規(guī)范到應定點數(shù)量限額內,;低于規(guī)定數(shù)量的,可根據(jù)本地實際,,在規(guī)定的數(shù)量范圍內分批增加定點醫(yī)療機構,。 第十條 定點醫(yī)療機構名稱、地址,、法人,、法定代表人、所有制形式,、服務范圍等情況發(fā)生變化的,,應在依法履行相關手續(xù)后15日內,向人力資源社會保障部門備案,,并重新接受醫(yī)療保險定點資格的審查,。 定點醫(yī)療機構法人及法定代表人變更時,變更后的法人或法定代表人應承擔與變更前的法人或法定代表人相應的醫(yī)療保險責任,。 第三章 管理與服務 第十一條 定點醫(yī)療機構應設立醫(yī)療保險管理服務機構,,根據(jù)工作需要配備工作人員。醫(yī)療保險管理服務機構負責醫(yī)療保險政策的宣傳,、本單位醫(yī)療保險管理,,配合社會保險經(jīng)辦機構做好醫(yī)療保險管理服務工作。 第十二條 社會保險經(jīng)辦機構負責與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,,明確雙方權利和義務,。服務協(xié)議每年簽訂一次。 任何一方違反協(xié)議,,對方均有權解除協(xié)議,,但須提前一個月通知對方。協(xié)議到期后,,由雙方協(xié)商是否續(xù)簽協(xié)議,。社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂、解除或終止協(xié)議,,應向人力資源社會保障行政部門備案,。 第十三條 定點醫(yī)療機構須懸掛由人力資源社會保障行政部門統(tǒng)一制作的定點標牌,在顯要位置公示各項醫(yī)療服務收費標準,、藥品價格及醫(yī)療服務管理制度,,設立“醫(yī)療保險政策宣傳欄”,公布醫(yī)療保險咨詢與投訴電話,,接受社會監(jiān)督,。 第十四條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定,,加強內部管理,規(guī)范醫(yī)療行為,,遵守有關檢查,、治療、用藥,、住院,、出院、轉診和轉院等規(guī)定,。 第十五條 定點醫(yī)療機構在參保人員就醫(yī)時,,應認真核驗醫(yī)療保險憑證及有關證件,發(fā)現(xiàn)有涂改,、偽造,、冒用的,應扣留醫(yī)療保險憑證或者抄錄醫(yī)療保險憑證號碼,,并及時報社會保險經(jīng)辦機構,。 第十六條 定點醫(yī)療機構在診療過程中,應認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險《藥品目錄》,、《診療項目目錄》,、《醫(yī)療服務設施項目范圍》等有關規(guī)定,因病施治,、合理檢查,、合理用藥、合理收費,。嚴禁超標準收費,、分解收費、重復收費和巧立名目收費,,嚴禁以醫(yī)謀私,,損害參保人員權益,增加醫(yī)療保險基金的不合理支出,。 第十七條 定點醫(yī)療機構《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內備藥應滿足參保人員需求,,藥品使用應首選療效好、價格較低的目錄內藥品,,按照先甲類后乙類,、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型,。 第十八條 定點醫(yī)療機構對參保人員實施各項醫(yī)學檢查應有檢查結果記錄,,凡用一般檢查能達到診斷需求的,不得使用特殊檢查,不得隨意擴大檢查項目,;100元以上的大型儀器檢查陽性率,,一級,、二級,、三級定點醫(yī)療機構分別達到60%以上、70%以上,、80%以上,。 第十九條 定點醫(yī)療機構使用基本醫(yī)療保險支付范圍以外的藥品、診療項目和服務設施時,,應當征求參?;颊叩囊庖姡瑖栏駡?zhí)行病人或家屬簽字制度,。 第二十條 定點醫(yī)療機構應按照要求做好醫(yī)院內部信息系統(tǒng)與醫(yī)保結算管理系統(tǒng)的對接,,確保醫(yī)療費用等信息及時準確上傳。對上傳信息不及時或信息內容不全,,影響系統(tǒng)結算和系統(tǒng)考核的,,視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改,。 第二十一條 門診管理 (一)定點醫(yī)院應設立門診報銷窗口,,配備完善的計算機硬軟件系統(tǒng),落實門診專管員,,承擔相關門診費用的結算服務工作,。 (二)建立門診病歷登記保管制度,就診記錄應清晰,、準確,、完整,并妥善保存?zhèn)洳椤?span> (三)為參保人員建立健康檔案,,建立簽約服務參保人員信息庫,,對納入重點就醫(yī)服務的參保人員定期隨訪,加強健康管理及醫(yī)保政策宣傳,;要開辟多種渠道,,廣泛征求參保人員意見。 (四)參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù),,應及時準確上傳社會保險經(jīng)辦機構,,信息上傳不符合要求的,社會保險經(jīng)辦機構不予結算,。 (五)參保人員治療結束應即時結算,,并及時打印匯總費用清單和醫(yī)保門診結算單,由患者或家屬簽字確認;收取參保人員個人應負擔的醫(yī)療費用,,并開具正式有效票據(jù),。 第二十二條 住院管理 (一)定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門制訂的入、出院標準和ICD病種目錄管理規(guī)定,。 (二)參保人員住院后,,三日內疾病確診率應達90%以上。 (三)嚴格請假制度,。參保人員住院期間不得離開醫(yī)院,,確因特殊情況需暫時離開醫(yī)院的,經(jīng)主管醫(yī)生同意,,科主任簽字,,必須限定請假時間并在病程記錄中記載清楚,否則視同掛床住院,。 (四)參保人員符合出院標準應當出院的,定點醫(yī)療機構應下達出院通知,;參保人員無正當理由拒絕出院的,自定點醫(yī)療機構通知出院之日起,,發(fā)生的醫(yī)療費由參保人員本人承擔,;應當出院、定點醫(yī)療機構未下達出院通知的,,其費用由定點醫(yī)療機構負擔,。出院需帶藥的,只準帶與病情有關繼續(xù)治療的口服藥品,,藥品品種最多不超過5種,,并按照“急性疾病3日量、慢性疾病7日量,、最長不超過2周量”原則給藥,;已開藥品尚未用完期間不得重復開藥,已鑒定為門診慢性病病種的,,住院期間不得重復開取與慢性病病種治療有關的藥品,。 (五)定點醫(yī)療機構為參保患者辦理出院手續(xù)時應當打印《基本醫(yī)療保險住院費用結算單》,,參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式,。參保人員住院期間,不得發(fā)生門診醫(yī)療費用,,否則從定點醫(yī)療機構當月結算的醫(yī)療費用中扣除,。定點醫(yī)療機構因技術設備等原因,確需安排參保人員到其他定點醫(yī)療機構檢查治療的,,其醫(yī)療費用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費用合并結算,。不按規(guī)定辦理結算,,其費用從定點醫(yī)療機構結算的醫(yī)療費用中扣除。參保人員出院時,,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機構先行墊付,。 第二十三條 轉診轉院管理 (一)定點醫(yī)療機構應根據(jù)有關規(guī)定和要求,建立健全轉診轉院制度,; (二)嚴格掌握轉診轉院條件,; (三)具備轉外就醫(yī)資格的定點醫(yī)療機構,年度轉外就醫(yī)率控制在3%以下,。 第四章 違規(guī)與處罰 第二十四條 入院標準掌握不嚴,。定點醫(yī)療機構違反衛(wèi)生計生部門制定的住院標準,放寬入院指征,,將不符合入院標準的參保人員收治入院,視為入院標準掌握不嚴,。 一個年度內,,初次查實入院標準掌握不嚴的,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,;第二次查實的,,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款,,上繳同級國庫,;第三次查實的,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款,,上繳同級國庫,由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議,,取消定點資格,。 第二十五條 掛床住院。有下列情況之一的,,視為掛床住院: (一)醫(yī)囑無外出檢查治療項目的,; (二)患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的; (三)病歷中無出院醫(yī)囑的,; (四)有住院病歷,,但無檢查檢驗結果的; (五)未履行正式請假手續(xù)的,; (六)屬于掛床住院的其他行為,。 一個年度內,初次查實掛床住院的,,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,;第二次查實的,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款,,上繳同級國庫,;第三次查實的,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款,,上繳同級國庫,由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議,,取消定點資格,。 第二十六條 分解住院。有下列情況之一的,,視為分解住院: (一)參?;颊咦≡浩陂g在同一醫(yī)院因轉科治療重新辦理出入院手續(xù)的; (二)參?;颊卟∏椴环铣鲈簶藴识尰颊咿D為自費住院一段時間后,,再重新轉為醫(yī)保住院的; (三)定點醫(yī)療機構以超定額為由,,讓不符合出院標準的患者辦理出院手續(xù)的,; (四)參保患者出院后,,在15日內因同一種疾病(非急診)再次住院的,; (五)屬于分解住院的其他行為。 一個年度內,,初次查實分解住院的,,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用;第二次查實的,,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款,上繳同級國庫,;第三次查實的,,責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款,,上繳同級國庫,,由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議,取消定點資格,。 第二十七條 虛假住院,。有下列情況之一的,視為虛假住院: (一)病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的,; (二)病程記錄與護理記錄為同一筆跡的,; (三)住院病歷內容有偽造的,; (四)醫(yī)囑與每日收費、治療清單不符的,; (五)有入院手續(xù)無住院病歷的,; (六)有住院病歷無實人住院的; (七)有結算記錄無住院病歷的,; (八)有加床記錄無床無人的,; (九)一床多人的; (十)其他屬于虛假住院的行為,。 發(fā)現(xiàn)且查實虛假住院的,,責令退回本次全部醫(yī)療費用,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款,,上繳同級國庫,,暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年;情節(jié)較重的,,暫停醫(yī)療機構醫(yī)療保險定點資格三個月至一年,;情節(jié)嚴重的,由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議,,取消定點資格。 第二十八條 冒名住院,。冒用或偽造他人醫(yī)保憑證住院的,,視為冒名住院。 發(fā)現(xiàn)且查實冒名住院的,,責令退回本次全部醫(yī)療費用,,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款,上繳同級國庫,,暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年,;情節(jié)較重的,暫停醫(yī)療機構醫(yī)療保險定點資格三個月至一年,;情節(jié)嚴重的,,由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議,取消定點資格,。 第二十九條 違規(guī)收費,。 有下列情況之一的,視為違規(guī)收費: (一)無醫(yī)囑有收費的,; (二)有醫(yī)囑無檢查報告結果,,有收費的; (三)多計費多收費的,; (四)超標準收費的,; (五)其他屬于違規(guī)收費的情形,。 發(fā)現(xiàn)且查實違規(guī)收費的,責令退回本次全部醫(yī)療費用,,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款,,上繳同級國庫,暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年,;情節(jié)較重的,,暫停醫(yī)療機構醫(yī)療保險定點資格三個月至一年;情節(jié)嚴重的,,由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議,,取消定點資格。 第三十條 有下列情況之一的,,視為其它不規(guī)范醫(yī)療行為: (一)護理級別記錄與病情不符的,; (二)無手術、輸血等指征進行丙肝,、梅毒和艾滋病抗體等檢測的,; (三)不合理使用藥物治療的; (四)入院時進行非必要項目檢查,,套餐式檢查的,; (五)不按規(guī)定進行出院帶藥的; (六)過度診療,; (七)其他屬于不規(guī)范醫(yī)療行為情形,。 發(fā)現(xiàn)且查實不規(guī)范醫(yī)療行為的,責令退回本次全部醫(yī)療費用,,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款,,上繳同級國庫,暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年,;情節(jié)較重的,,暫停醫(yī)療機構醫(yī)療保險定點資格三個月至一年;情節(jié)嚴重的,,由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議,,取消定點資格。 第三十一條 定點醫(yī)療機構擅自將分支或協(xié)作醫(yī)療機構納入定點醫(yī)療機構范圍,,或為未取得定點資格的醫(yī)療機構提供個人賬戶金消費記賬及醫(yī)療保險結算服務的,,經(jīng)查實,責令退回違規(guī)費用,,直接取消醫(yī)療機構醫(yī)療保險定點資格,。 第五章 監(jiān)督考核 第三十二條 社會保險經(jīng)辦機構要按照有關規(guī)定和要求,加強對定點醫(yī)療機構的日常監(jiān)督檢查,;可采取定期,、不定期檢查,,明查與暗訪,日常檢查與年終檢查相結合等方法,。對查出的問題依法處理,。 第三十三條 社會保險經(jīng)辦機構要認真落實醫(yī)療費用總額控制辦法,嚴格按照有關要求,,科學合理下達費用指標,,確保醫(yī)療保險基金安全有效支出。要加強對參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核,,及時與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用,,對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,不予支付,。社會保險經(jīng)辦機構要鼓勵醫(yī)療機構開展按病種收費,、單病種付費等支付方式改革試點探索,產(chǎn)生的醫(yī)療費用可不納入總額控制,。定點醫(yī)療機構應如實提供醫(yī)療費用審核所需的診療資料及賬目清單,。 第三十四條 人力資源社會保障行政部門要會同有關部門加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況的監(jiān)督和檢查。對違反規(guī)定的,,限期整改,,并予以處罰。 第三十五條 人力資源社會保障行政部門應加強對定點醫(yī)療機構的考核,。年度考核得分采取日常檢查和年度檢查相結合的方法確定,,日常檢查占年度考核總分的60%,年度檢查占年度考核總分的40%,。年度考核得分90分以上的,在全市通報表揚,,考核得分在60分以下或末位(年度考核成績在70分以下)的,,取消定點醫(yī)療機構資格。 |
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