剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種罕見(jiàn)類型的異位妊娠，若能早期發(fā)現(xiàn)可明顯降低母體發(fā)病率和死亡率,。來(lái)自美國(guó)的 Fabrega-Foster 和 Hamper 博士通過(guò)報(bào)道的 1 例 CSP 對(duì)其超聲表現(xiàn),、診斷及鑒別診斷進(jìn)行了分析 ，文章發(fā)表在 2015 年 第 3 期 Ultrasound Quarterly 雜志上,。

患者女,，36 歲，G2P2,，就診時(shí)主訴少量陰道出血5 天,，盆腔疼痛及陰道大量出血 2 小時(shí)，既往有剖腹產(chǎn)史,。查體發(fā)現(xiàn)收縮壓約為 90 mmHg,，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn) β- 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為 96758 mIU/mL；血紅蛋白為 9.5 克,；紅細(xì)胞壓積為 29.5,。婦科體檢發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)大量血樣物質(zhì)，伴宮頸外口擴(kuò)張,。緊急給予 2 單位濃縮紅細(xì)胞懸液輸注，血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定,。

隨后急診行經(jīng)腹部超聲（TAUS）和經(jīng)陰道超聲（TAUS）檢查,，顯示宮內(nèi)妊娠，妊娠囊位于子宮下段剖腹產(chǎn)瘢痕處,，大小符合約 7 ⁴W（圖 1 和 2）,。遂行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮孕 8～10 周大小,，緊貼宮頸內(nèi)口上方子宮下段見(jiàn)一柔軟的紫色團(tuán)塊向外突出,，團(tuán)塊位于子宮剖腹產(chǎn)瘢痕處緊貼膀胱壁。行子宮切除術(shù)后,，患者情況穩(wěn)定,。病理證實(shí)為 7～8 周剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠，并在明顯變薄的肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)絨毛,，伴有胎盤(pán)植入,。

圖 1 聲像圖顯示宮頸管（C）上方子宮下段可見(jiàn)位置較低的宮內(nèi)妊娠囊，其輪廓突向膀胱（B）后壁,，并且無(wú)肌層顯示（箭頭示）

圖 2 上圖顯示為存活胚胎,，胎心率為 155 次 / 分；下圖顯示宮頸管（c）內(nèi)碎片回聲,，符合血凝塊回聲,，患者有陰道出血史

1978 年,，英國(guó)學(xué)者報(bào)道了首例 CSP。自此起,，CSP 的發(fā)生率隨剖腹產(chǎn)率的上升而逐步升高,。目前，具有 1 次及以上剖腹產(chǎn)史女性的所有異位妊娠中,，CSP 約占 6%,。CSP 數(shù)量上升的原因包括 TVUS 應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增多。

剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠是指妊娠囊種植于子宮前峽部剖腹產(chǎn)纖維瘢痕組織內(nèi),。CSP 的嚴(yán)重程度和妊娠囊植入深度和生長(zhǎng)方向有關(guān),，并據(jù)此可將 CSP 分為 2 型：一類為妊娠囊植于瘢痕表面，向?qū)m腔或峽部宮腔內(nèi)生長(zhǎng),；另一類植入較深,，向膀胱和腹腔發(fā)展。第一類有可能娩出正常新生兒,，但出血風(fēng)險(xiǎn)高,，而第二類則更可能導(dǎo)致子宮破裂，胎兒死亡,。

異位妊娠典型三聯(lián)癥包括腹痛,、陰道出血和附件腫塊，但僅有 45% 病例出現(xiàn),。雖然大多數(shù) CSP 患者會(huì)出現(xiàn)陰道出血和腹痛,，但也有至少三分之一沒(méi)有癥狀，從而可導(dǎo)致臨床警惕性降低,，增加早孕期間發(fā)生子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn),。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他類型異位妊娠相似，包括β-HCG 升高與孕周不符和腹腔出血或子宮破裂時(shí)紅細(xì)胞壓積下降,。

聯(lián)合使用 TAUS 和 TVUS 可確診大多數(shù) CSP,。據(jù)報(bào)道，TVUS 診斷早孕時(shí)期 CSP 敏感性達(dá) 86.4%,。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面：

1. 宮腔和宮頸管空虛,；

2. 妊娠囊位于宮頸內(nèi)口水平前壁，后者是子宮下段剖腹產(chǎn)瘢痕的位置,；

3. 有功能滋養(yǎng)層 / 胎盤(pán)存在的多普勒證據(jù),，即頻譜多普勒探及高速低阻 血流（峰值流速 >20 cm/s，搏動(dòng)指數(shù) <1）,；

4.「器官滑動(dòng)征」陽(yáng)性,，即用超聲探頭輕輕按壓妊娠囊時(shí)，后者可以進(jìn)入宮頸管內(nèi),；

5. 瘢痕裂隙,，即子宮前壁肌層可見(jiàn)裂隙,，此處妊娠囊突向膀胱，肌層變?。ㄈ种±?<5 mm）,。

第 1 條標(biāo)準(zhǔn)是為了排除宮內(nèi)妊娠或?qū)m頸妊娠可能性，第 4 條標(biāo)準(zhǔn)有助于鑒別第一類型 CSP（即妊娠囊向?qū)m頸方向生長(zhǎng)）與宮頸異位妊娠,，而第 5 條標(biāo)準(zhǔn)主要見(jiàn)于第二類型 CSP,。

CSP 的鑒別診斷包括宮頸異位妊娠和難免流產(chǎn)。宮頸異位妊娠的孕囊和膀胱之間的肌層厚度正常,，妊娠囊位于宮頸管內(nèi),，宮頸管膨大，子宮呈「沙漏」形狀,，「器官滑動(dòng)征」可為陰性,。若發(fā)現(xiàn) 妊娠囊位于宮頸管，且其內(nèi)胎心搏動(dòng)消失,，則要懷疑為難免流產(chǎn),，通常經(jīng)過(guò)短期隨訪即可確診。然而,，若妊娠時(shí)間超過(guò)早孕期,，三者的鑒別就會(huì)有一定的困難。

由于 CSP 相對(duì)少見(jiàn),，目前還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的治療方式,，常用治療方式包括藥物和手術(shù)治療。藥物治療包括局部或全身應(yīng)用氨甲蝶呤或者其他胚胎滅活藥物,。

由于母體并發(fā)癥高,，治療效果并不理想,， CSP 的自然轉(zhuǎn)歸差異很大,，其潛在并發(fā)癥包括胎盤(pán)植入、子宮破裂和大出血等,。20%～40% 的 CSP 可在早孕期間出現(xiàn)大出血,。這些并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨孕周增加而增加，因此最好在早孕期間進(jìn)行治療,，尤其是妊娠囊向腹腔或膀胱發(fā)展的病例,。