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仿佛就在昨天,，去年AHA會議上公布了PIONEER AF-PCI研究,。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓方案相比,，利伐沙班＋P2Y12受體拮抗劑或利伐沙班＋DAPT療效相當,，且出血發(fā)生率均顯著降低。該研究公布后,，如何在臨床上針對心房顫動合并冠心病患者制定最佳抗栓治療策略,，是廣大中國心血管醫(yī)師關(guān)注的熱點。ACC2017則為中外專家進行面對面的交流提供了契機,。  時間調(diào)到了2017年3月18日傍晚,，在ACC2017會議期間，中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授以及PIONEER AF-PCI研究的主要研究者代表——蘇格蘭愛丁堡大學(xué)心臟病學(xué)系Keith Fox教授和哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心教授,、CRF臨床研究與數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)分析中心主任Roxana Mehran教授擔(dān)任本次中外專家見面會主席,，與楊新春教授、叢洪良教授等近20名中國專家共同探討PIONEER AF-PCI研究對臨床實踐的意義,。,。 Keith Fox教授： 回溯PIONEER AF-PCI研究為何脫穎而出 Keith Fox教授系統(tǒng)性地回顧并總結(jié)了PIONEER AF-PCI研究的背景、設(shè)計以及結(jié)果,。 1. 研究背景 房顫合并冠狀動脈疾?。–AD）與年齡和其他的風(fēng)險因素顯著相關(guān)。目前,，歐美國家約有10億人口,，房顫患者約為2000萬（占總?cè)丝跀?shù)量的1％～2％），其中1600萬患者具有抗凝指征（80％）,。據(jù)估計,，480萬（20％～45％）房顫患者同時合并CAD，需要通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠脈動脈搭橋術(shù)（CABG）進行冠狀動脈血運重建,。臨床實踐中,，優(yōu)化管理房顫和ACS的方式大相徑庭。對于房顫患者而言,，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的療效不如華法林,。對冠脈動脈支架植入患者來說，阿司匹林聯(lián)合噻吩吡啶類藥物的療效優(yōu)于華法林,。因此,，房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療應(yīng)同時兼顧支架內(nèi)血栓和缺血性卒中的雙重風(fēng)險。 其中,，房顫患者PCI術(shù)后治療方案包括：三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝劑＋DAPT）和雙聯(lián)抗血小板治療（口服抗凝劑＋SAPT）,。抗栓治療選擇包括：（1）口服抗凝劑（OAC）：華法林、利伐沙班,、達比加群,、阿哌沙班、依度沙班,；（2）抗血小板藥物（APT）：阿司匹林,、氯吡格雷、替格瑞洛,、普拉格雷,。 歐美相關(guān)指南關(guān)于房顫患者PCI術(shù)后的推薦如圖1所示。在特定的患者中,，可以考慮雙重抗栓治療,，而不是三聯(lián)治療。歐洲指南推薦三聯(lián)／雙聯(lián)抗栓治療可選用新型口服抗凝劑（NOACs）,，而美國指南則推薦選用VKA,。 圖1. 房顫患者PCI術(shù)后治療方案 2. 研究基礎(chǔ) PIONEER AF-PCI研究雙聯(lián)和三聯(lián)治療的理論基礎(chǔ)如圖2所示。 圖2. 雙聯(lián)和三聯(lián)治療的理論基礎(chǔ) PIONEER AF-PCI選擇抗凝劑量的理論基礎(chǔ)見圖3,。 圖3. 抗凝劑量的理論基礎(chǔ) 3. 研究設(shè)計 此前,，房顫合并冠心病行PCI患者的聯(lián)合抗栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限。利伐沙班是首個也是目前唯一完成的針對接受PCI的房顫患者有隨機對照試驗（RCT）數(shù)據(jù)的NOAC,。PIONEER AF-PCI主要納入標準和排除標準見圖4,。 圖4. 主要納入標準和排除標準 主要終點：心梗溶栓（TIMI）大出血＋小出血＋需臨床關(guān)注的出血，次級終點：心血管死亡,、心肌梗死（MI）、和卒中,。研究入組方案及研究流程見圖5,。 圖5. 研究流程 4. 研究結(jié)果 接受VKA＋DAPT治療的患者在治療窗時間（TTR，INR＝2.0～3.0）較高且無地區(qū)差異,。平均TTR為65.0％,。利伐沙班＋P2Y12受體拮抗劑vs.利伐沙班＋DAPT vs. VKA＋DAPT首次臨床顯著出血事件發(fā)生率分別為16.8％，18.0％,，26.7％,。在首次心血管死亡、MI或卒中方面,，三種治療方案發(fā)生率分別為6.5％,，5.6％，6.0％,；全因住院率分別為34.1％,，41.5％，31.2％。心血管或出血事件相關(guān)的住院結(jié)果見圖6,。
圖6. 心血管事件或出血相關(guān)住院結(jié)果 總之,，相對于傳統(tǒng)的VKA＋DAPT，不論是利伐沙班（15 mg qd）＋P2Y12受體拮抗劑還是利伐沙班（2.5 mg bid）＋DAPT均降低臨床顯著出血（HR＝0.59,，P＝ 0.001,，NNT 11；HR＝0.63,，P＜ 0.001,，NNT 12）。各組在心血管死亡,，MI或卒中方面無顯著性差異,，且利伐沙班組全因死亡或住院率均降低。 二,、臨床試驗回歸臨床實踐 Keith Fox教授主題演講結(jié)束后,，陳韻岱教授幽默地表示在場專家也可以分別隨機分成2組，圍繞“這將是全劑量華法林三聯(lián)抗栓治療的終結(jié)前夕嗎,？”的話題進行熱烈的互動討論,。
Keith Fox教授以及Mehran教授分別解答了中國專家所提出的疑問，并圍繞利伐沙班在PCI患者人群中的應(yīng)用前景分享了各自觀點,。來自中國的專家們也非常投入地將臨床中的各種體會進行了探討,，話題的深度和廣度引得兩位國外大咖的聲聲贊譽。這些話題包括在真實世界如何管理房顫PCI術(shù)后患者,；對于PIONEER AF-PCI研究結(jié)果的看法,；臨床實踐中應(yīng)該利伐沙班應(yīng)用劑量和安全性分析；對于今天剛剛公布的GEMINI-ACS-1研究結(jié)果的看法等,。
其中,，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的楊新春教授指出，在PIONEER AF-PCI研究中有部分ACS患者新發(fā)急性房顫,，但在臨床實踐中對于此類患者的處理方法可能更傾向于治療ACS,。Mehran教授表示，若CHA2DS2-VASc評分＞2分,，不管是新發(fā)房顫還是慢性房顫,，如果決定進行抗凝治療，建議應(yīng)用利伐沙班,。他的觀點得到了中外專家的一致贊同,。
最后，與會專家通過深入討論達成了一致意見：針對房顫PCI術(shù)后患者,，利伐沙班+DAPT或利伐沙班＋P2Y12是真實世界中抗栓治療的優(yōu)選方案,；兩種方案的劑量設(shè)計其有效性和安全性已得到了包括PIONEER AF-PCI等研究的充分證實,；本屆ACC會議公布的GEMINI-ACS-1研究則進一步證實了利伐沙班聯(lián)合P2Y12抑制劑與DAPT相比安全性相當。因此,，利伐沙班的臨床應(yīng)用將會為房顫PCI術(shù)后患者抗栓治療帶來更理想的選擇,。 |
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來自： 竹韻清風(fēng)61 > 《藥物》
