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醫(yī)生應(yīng)該怎樣根據(jù)患者的實際情況制定個性化的DAPT策略？ 整理｜小池 來源｜醫(yī)學界心血管頻道 2017年8月,，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology,，ESC）發(fā)布對于雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）治療的指南更新。 在本版指南中：
但在臨床實踐中,，醫(yī)生常常會遇上這樣的情況：對于病情相似的病人，同樣采用指南推薦的治療方式,，產(chǎn)生的療效卻并不相同,。指南推薦的治療方式是否適用于所有的病人,？醫(yī)生應(yīng)該怎樣根據(jù)患者的實際情況制定個性化的DAPT策略？ 2017年“第28屆長城國際心臟病學會議”上,，來自中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內(nèi)科的顏紅兵教授為聽眾帶來了題為《急性冠狀動脈綜合征：PCI后DAPT策略選擇》的精彩演講,，小編將重要內(nèi)容整理如下，分享給各位讀者,。 ACS患者有哪些特征,？ ①.高炎癥狀態(tài)； ②.高致血栓狀態(tài)和血栓成分的復雜性,； ③.合并多支病變率高（60.9％）,； ④.合并性疾病率高（糖尿病、腎功能不全和房顫等）,。 由于ACS患者血液中凝血酶產(chǎn)生持續(xù)增加,，驅(qū)動血小板活化，后者再激活凝血酶,，形成正反饋環(huán),。因此在抗血小板治療外，還需要注意ACS病人的抗凝治療,。加上血小板激活途徑繁多,，因此部分患者在接受標準治療后可能仍會出現(xiàn)缺血時間或出血事件,。 隨著病理學發(fā)展，目前對ACS已有了新的認識,。過去普遍認為,，冠脈血栓是由于斑塊破裂導致的，但現(xiàn)在人們發(fā)現(xiàn),，斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)也可能會誘發(fā)ACS,。這三種斑塊病理類型對臨床的影響不同，斑塊破裂的風險可能更高,。斑塊下的化學結(jié)構(gòu),、炎癥水平同樣可以導致疾病的風險不同。形態(tài)學,、化學結(jié)構(gòu)與生物學活性是決定斑塊風險高低的三個重要因素,。 不同PCI對預(yù)后的影響 左主干病變、分叉病變,、安裝多個（或長）支架,，是出現(xiàn)支架血栓的高危因素；而相對的,，高齡,、腎功能不全,、糖尿病,、氯吡格雷抵抗或未預(yù)先用藥，則是缺血事件的高危因素,。病變部位不同,、支架安放的位置、數(shù)量,、長短不同,，患者既往健康史、是否預(yù)先用藥,，都可能造成患者出現(xiàn)缺血事件或出血事件的風險不同,。 TOPIC研究的意義與不足 DAPT是指阿司匹林加上P2Y12受體拮抗劑，常見的DAPT藥物組合有阿司匹林+氯吡格雷,、阿司匹林+替格瑞洛,、阿司匹林+普拉格雷三種，這三種藥物組合的療效不盡相同,。此外,，在治療流程中是否轉(zhuǎn)換用藥，也可能會造成治療結(jié)果不同,。 2017年5月,，在EuroPCR會議現(xiàn)場,，來自法國馬賽的Thomas Cuisset教授公布了TOPIC研究結(jié)果，該研究結(jié)果同期發(fā)表于European Heart Journal上,。 TOPIC研究 指導思想：先在高缺血事件期進行強化抗血小板治療,，然后在高出血事件期降低抗血小板治療強度，即“先有效,，后安全”的策略,。 設(shè)計與入組：本研究納入了646例接受PCI的ACS患者，隨機比較應(yīng)用普拉格雷或替格瑞洛加阿司匹林一個月后繼續(xù)使用（非轉(zhuǎn)換策略,，323例）與改用氯吡格雷加阿司匹林（轉(zhuǎn)換策略,，323例）兩種治療方式的有效性與安全性。 研究結(jié)果：1年隨訪結(jié)果顯示,，與未轉(zhuǎn)換組比較,，轉(zhuǎn)換組主要聯(lián)合終點（死亡、緊急血運重建,、卒中,、BARC≥2出血）降低一半（26.3％ vs 13.4％），兩組缺血終點沒有差異（11.5％ vs 9.3％）,；與未轉(zhuǎn)換組比較,，轉(zhuǎn)換組BARC≥2出血明顯降低（14.9％ vs 4.0％），全部BARC出血以及TIMI（thrombolysis in myocardial infarction） 輕微出血也有利于轉(zhuǎn)換組,，但是兩組TIMI嚴重出血沒有差異,。 TOPIC策略的意義在于，這種轉(zhuǎn)換策略能夠在不影響DAPT有效性（即增加缺血時間）的前提下,，明顯提高了安全性（即降低出血時間）,，明顯減少長期應(yīng)用DAPT的費用，提高ACS患者長期應(yīng)用DAPT的依從性,。 但是,，本研究仍存在著許多疑問與爭議，顏紅兵教授將其總結(jié)為以下五點： ? 研究入選的患者風險性不同 病理生理學上ACS患者具有高致血栓性,，高炎癥狀態(tài)和眾多血小板激活途徑3大特征,。病理上，斑塊又有斑塊破裂,、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)3中形態(tài),，不同的病理和病理生理學與ACS患者抗栓治療的結(jié)果密切相關(guān)。在該研究入選人群中,，STEMI患者占 40％,，NST-ACS患者占 60％，UA患者的急性期風險明顯低于STEMI患者,，在前者應(yīng)用強效DAPT策略的獲益明顯低于后者,。轉(zhuǎn)換策略在這3種患者的獲益一樣嗎,？ ? 普拉格雷與替格瑞洛的藥動學與藥代學不同 普拉格雷與替格瑞洛兩種藥物的藥物動力學與藥代學不同，普拉格雷的起效時間更快,，但出血風險更高,。替格瑞洛還展示了增加細胞外腺苷水平而帶來的抗血小板作用以外心肌保護等作用。如果將這兩個不同的P2Y12受體拮抗劑分開進行,，研究結(jié)果還會與TOPIC研究的結(jié)果一樣嗎,？ ? 研究樣本中對氯吡格雷低反應(yīng)性患者有多少？ 通常在應(yīng)用氯吡格雷的患者中有三分之一對氯吡格雷呈低反應(yīng)性,，TOPIC研究中有多少這種低反應(yīng)性者,？這類患者的處理患者如何？ ? 阿司匹林劑量是多少,？ 雖然在兩種策略中均使用的是“標準劑量”的阿司匹林,，但是沒有顯示應(yīng)用強效P2Y下標12受體拮抗劑時阿司匹林的劑量與出血的關(guān)系。中國的臨床實踐中觀察到在應(yīng)用替格瑞洛時阿司匹林的劑量至少與輕微出血的發(fā)生密切相關(guān)往往會采用聯(lián)合應(yīng)用更低劑量阿司匹林的策略,。 ? 選擇強化抗血小板一個月后再行轉(zhuǎn)化治療策略的依據(jù)是什么,？ 病理上ACS患者的破裂的動脈粥樣硬化斑塊平均愈合時間為9個月（即變?yōu)榉€(wěn)定狀態(tài)），因此即使是在保守治療的患者,，也要求DAPT治療時間在1年以上,。TOPIC研究中為何選擇強化抗血小板一個月后再行轉(zhuǎn)化治療策略？其依據(jù)是什么,？ ACS患者PCI后DAPT策略選擇 不同的DAPT策略 目前PCI后DAPT策略種類繁多,，但尚缺乏充足的循證學證據(jù)。顏紅兵教授總結(jié)建議如下： 總結(jié)
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