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冠心病患者抗栓治療中如何評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn),？在冠心病抗栓治療中出現(xiàn)消化道出血患者應(yīng)該如何調(diào)整抗栓策略,？ 整理 | 小池 來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 近年來(lái)，抗栓治療藥物研發(fā)有了很大的進(jìn)展,，抗栓藥物種類(lèi)增多,，但治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。研究發(fā)現(xiàn),，約40％~50％接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的患者伴有較高的消化道出血風(fēng)險(xiǎn),。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2％,。 研究顯示,，由于持續(xù)抗血小板治療與增加的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此有必要將這一風(fēng)險(xiǎn)和潛在的獲益進(jìn)行比較,，權(quán)衡治療的利弊,。10月14號(hào)，在第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上,，來(lái)自寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的賈紹斌教授來(lái)自帶來(lái)了《當(dāng)冠心病抗栓治療遭遇消化道出血時(shí)的處置》的精彩報(bào)告,，小編整理重要內(nèi)容如下,，分享給大家,。 冠心病抗栓治療心肌缺血/消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ■ 上消化道出血的評(píng)估
臨床評(píng)估：結(jié)合癥狀與體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否需要給予液體復(fù)蘇治療,。
實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：紅細(xì)胞壓積<><80 g/l伴心率加快,，鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴(yán)重上消化道出血；對(duì)于血尿素氮（bun）＜6.5="" mmol/l（18.2="" mg/dl）,，血紅蛋白≥130="" g/l（男性）或120="" g/l（女性）,，收縮壓≥110="" mmhh（1="" mmhg="0.133">
危險(xiǎn)評(píng)分：建議對(duì)所有急性上消化道出血患者進(jìn)行Blatchford評(píng)分，以便在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血,、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等干預(yù)措施,，其取值范圍為0-23分。
表1： Blatchford評(píng)分 內(nèi)鏡檢查后還可以結(jié)核患者年齡,、休克狀況,、伴發(fā)病等進(jìn)行Rockall評(píng)分，以評(píng)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),，其取值范圍為0-11分,，0-2分提示再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)均較低。 表2：Rockall評(píng)分 此外,，對(duì)于消化性潰瘍出血患者,，還應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行Forrest分級(jí)，有助于優(yōu)化止血方案,。
表3：Forrest分級(jí) ■ 下消化道出血的評(píng)估 臨床評(píng)估：結(jié)合癥狀和體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,，是否需要給予液體復(fù)蘇治療。
實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：紅細(xì)胞壓積<><80 g/l伴心率加快,，鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴(yán)重上消化道出血,；對(duì)于血尿素氮（bun）＜6.5="" mmol/l（18.2="" mg/dl），血紅蛋白≥130="" g/l（男性）或120="" g/l（女性）,，收縮壓≥110="" mmhh（1="" mmhg="0.133" kpa）,，脈搏＜100="">
影像學(xué)檢查評(píng)估：結(jié)腸鏡是目前明確急性下消化道出血病因的主要方法，早期檢查能提高出血部位的檢出率，但應(yīng)注意掌握檢查時(shí)機(jī),；在常規(guī)內(nèi)鏡檢查未明確病因時(shí),，可采用膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查；CT血管造影術(shù)（CTA）和放射性核素顯像有助于明確出血原因和定位,。
消化道出血的冠心病患者治療如何決策,？ 《ACS抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》推薦采用BARC出血定義和分型。多項(xiàng)研究顯示,，BARC出血定義對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高,。
表4：BARC出血定義和分型 ■ 威脅生命的消化道大出血（BARC 3型）處理措施 處理措施 · 立即停止所有抗血小板及抗凝藥物； · 內(nèi)鏡止血 +大劑量靜脈PPI（48~72h）,； · 輸血支持治療（慎重應(yīng)用）,； · 仍有活動(dòng)性出血：輸注血小板或補(bǔ)充凝血因子觀察3~5天出血穩(wěn)定，回復(fù)單抗血小板治療,； · 需聯(lián)合PPI和胃黏膜保護(hù)劑,； · 監(jiān)測(cè)出血復(fù)發(fā)。 （一）內(nèi)鏡的應(yīng)用
內(nèi)鏡是抗栓治療合并出血處理的重要環(huán)節(jié),，內(nèi)鏡檢查應(yīng)兼顧缺血,、出血以及內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)： ① 缺血風(fēng)險(xiǎn)高危者應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療，并進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，每24-48小時(shí)重新評(píng)估一次是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,，根據(jù)心腦血管疾病與消化道出血的危險(xiǎn)程度，優(yōu)先處理危及生命的病變,。 ② 對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)低危,、出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，內(nèi)鏡操作前應(yīng)至少停用抗血小板藥物5天,，抗凝藥可根據(jù)其半衰期進(jìn)行調(diào)整,。 ③ 合并BARC出血分型≥3型或內(nèi)鏡檢查提示為高危（ForrestⅠ~Ⅱb）的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及生命體征平穩(wěn)的條件下于24-48 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查（嚴(yán)重出血12h以?xún)?nèi)）,，以便盡早明確診斷和進(jìn)行有必要的干預(yù),。內(nèi)鏡下可單獨(dú)采用熱凝或機(jī)械方法與注射方法聯(lián)合止血。 ④ 對(duì)噴射狀活動(dòng)性出血,、血管裸露,、活動(dòng)性滲血、血凝塊附著,，應(yīng)積極實(shí)施內(nèi)鏡下止血治療,。完成內(nèi)鏡下之穴治療后建議靜脈給予PPI（如泮托拉唑首劑80 mg彈丸注射，其后8 mg/h）靜脈注射維持72 h,，能減少出血復(fù)發(fā)或外科手術(shù),，降低病死率。 ⑤ 對(duì)黑色基地、潔凈基底的患者,，內(nèi)鏡檢查后給予常規(guī)口服PPI治療即可,。 ⑥ 對(duì)于長(zhǎng)期使用華法林抗凝的患者，一旦發(fā)生出血,，應(yīng)糾正凝血狀態(tài),，盡快行內(nèi)鏡檢查與治療。 （二）嚴(yán)格把握輸血指征 ① 嚴(yán)重出血可導(dǎo)致循環(huán)衰竭甚至死亡,，但輸血本身也可以導(dǎo)致甚至加重炎癥反應(yīng),，輸血適應(yīng)證把握不當(dāng)可能增高病死率。 ② 一般建議,，血紅蛋白低于70 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血,，但僅建議將血紅蛋白升至70~90 g/L。 ③ 有研究顯示,，通過(guò)輸血將血紅蛋白升至90-110 g/L反而升高病死率,。 ④ 因而,，只要患者生命體征平穩(wěn)臨床上不建議過(guò)多輸血,。 ■ 非威脅生命的消化道出血（BARC1、2型）的處理策略 處理措施 · 權(quán)衡終止DAPT血栓時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)（高危）,，若Rockall評(píng)分≤4,，則繼續(xù)DAPT（低中危）; · 如權(quán)衡后須單抗：可先停用氯吡格雷，繼續(xù)阿司匹林服用+PPI治療; · 加強(qiáng)止血措施：口服或先靜脈PPI 48-72 h后改口服; · 仍有活動(dòng)出血：內(nèi)鏡止血（24148 h內(nèi)）,。 ■ 上或下消化道出血抗栓治療策略的調(diào)整 急性冠脈綜合征（ACS）抗栓治療過(guò)程中一旦發(fā)生上消化道出血,，應(yīng)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)： 小出血（如BARC出血分型＜3型）患者，可在充分止血以及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物,； 嚴(yán)重出血（如BARC出血分型≥3型）患者,，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)以及劑量，當(dāng)出血無(wú)法控制或可能威脅生命時(shí),，應(yīng)立即停藥,，并給予新鮮血小板輸注等治療。 對(duì)于血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如BMS置入1個(gè)月或DES置入≤3個(gè)月）,，應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療,，并盡可能保留DAPT。 對(duì)于潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者,，應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療,； 禁用靜脈止血?jiǎng)⒖估w溶劑（如止血敏,、止血芳酸等）,。 ■ 終止DAPT策略后的替代方案
潰瘍出血復(fù)發(fā)高危者，阿司匹林+PPI比更換氯吡格雷證據(jù)更充分； 目前無(wú)證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能有效代替阿司匹林,； 低分子肝素橋接治療證據(jù)不足,； 恢復(fù)使用抗栓藥物的時(shí)機(jī)。 滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制,，5天后可以恢復(fù)使用抗血小板藥物：① 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,；② 不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定,；③ BUN不繼續(xù)升高,；④ 腸鳴音不活躍；⑤ 便潛血轉(zhuǎn)陰（非必需條件）,。 隨時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估及時(shí)啟動(dòng)DAPT治療：出血高?；蛳啦∽儑?yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長(zhǎng)1個(gè)月甚至更長(zhǎng)；PPI+內(nèi)鏡止血,，觀察24h無(wú)出血,，開(kāi)始抗血小板治療+PPI，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能,。
■ 上消化道出血再出血的預(yù)防與處理 ① 內(nèi)鏡止血后再出血的預(yù)測(cè)因素：再行內(nèi)鏡止血,、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞和外科手術(shù)，往往需要多學(xué)科聯(lián)合決策,； ② 重新評(píng)估NSAIDs是否應(yīng)該繼續(xù)服用：對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍性出血者,； ③ 檢測(cè)并治療根除幽門(mén)螺桿菌：需長(zhǎng)期服用抗栓藥物并且有消化性潰瘍病史者，定期復(fù)查便潛血以及血常規(guī),，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥,。 ■ 消化道出血時(shí)PPI的臨床應(yīng)用 ① 具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者（包括老年人、服用華法林,、糖皮質(zhì)激素或者非甾體類(lèi)抗炎藥等）,，推薦服用PPI聯(lián)合氯吡格雷與阿司匹林的DAPT。 ② 既往有消化道出血史的ACS患者進(jìn)行抗血小板治療時(shí)應(yīng)服用PPI,，如在DAPT基礎(chǔ)上可合用PPI 3-6個(gè)月,，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用。 ③ DAPT期間發(fā)生胃腸道出血的患者,，如必須停用一種抗血小板藥物,，則首先停用氯吡格雷，必要時(shí)停用兩種抗血小板藥物,，病情穩(wěn)定后,，3-5天恢復(fù)氯吡格雷，5-7天后恢復(fù)阿司匹林,。 ④ 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者,，出血穩(wěn)定后,，可以換用氯吡格雷維持治療。必要時(shí)可聯(lián)用PPI,。 最近有研究提示,，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟發(fā)生事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)要全面評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn),，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用,。 |
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