四,、MOG 抗體陽(yáng)性的單相視神經(jīng)炎

案例19-- 產(chǎn)后8個(gè)月感染后雙側(cè)視神經(jīng)炎單次發(fā)作；無(wú)腦損害,；部分功能恢復(fù),。

女性，30歲,， 8個(gè)月前產(chǎn)下1女,，母乳喂養(yǎng)，于2011年2月自覺(jué)出現(xiàn)雙眼視物模糊,，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)疼痛,，輕度前額痛。在癥狀出現(xiàn)前幾周，曾患普通感冒,，伴有低熱,。既往史無(wú)特殊。眼科檢查示右眼視力（0.04）下降比左眼（0.5）嚴(yán)重,，右眼色覺(jué)減弱及視乳頭炎程度重于左眼,。視野檢查示雙側(cè)較大中心暗點(diǎn)，右眼為著,。我們將該患者收入院治療,，完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。頭顱和眼部MRI示雙側(cè)視神經(jīng)高信號(hào),，伴雙側(cè)視神經(jīng)炎,，但無(wú)腦實(shí)質(zhì)損害。脊椎MRI及胸部攝片未見(jiàn)異常,。腦脊液分析示白細(xì)胞總數(shù)為12/uL（參考范圍<5/uL）輕度升高，淋巴細(xì)胞占88%,，單核細(xì)胞占12%,。腦脊液中蛋白和乳酸水平正常，無(wú)特異性的寡克隆區(qū)帶,。血常規(guī),、C反應(yīng)蛋白正常，微生物學(xué)檢查（疏螺旋體,、蒼白密螺旋體,、弓形蟲(chóng)）和病毒學(xué)檢查（單純皰疹病毒1型和2型，水痘帶狀皰疹病毒）,。ANA檢測(cè)滴度為1:320,，篩選ENA、ANCA,、AQP-4抗體陰性,。然而，檢測(cè)到病人血清MOG IGG滴度為1:1280,。給予患者IVMP（1克/天 持續(xù)5天）,。2011年8月，眼科隨訪檢查顯示視力明顯提高,，右眼視力0.7-0.8,，左眼視力0.7。視野缺損幾乎完全恢復(fù),。眼底檢查顯示雙顳側(cè)輕度蒼白,，提示輕度局部視神經(jīng)萎縮。

討論：這個(gè)病人在產(chǎn)后第3個(gè)月出現(xiàn)了第一次復(fù)發(fā)。在APQ-4 抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化患者,，妊娠后9個(gè)月視為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)期,。然而，目前尚無(wú)系統(tǒng)的比較MOG-抗體陽(yáng)性患者妊娠前,、中,、后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的研究。值得注意的是,，對(duì)于該患者,，兩者之間的時(shí)間聯(lián)系可能是巧合，因?yàn)楹枚嗖±诎l(fā)病之前已有感染發(fā)熱,。

案例 20雙側(cè)持續(xù)性視神經(jīng)炎單次發(fā)作,；遲發(fā)性脊髓麻痹；無(wú)腦損害,；完全恢復(fù),。

一高加索男性患者，于70歲時(shí)首次發(fā)作視神經(jīng)脊髓炎,，表現(xiàn)為重度視力減退（0.5 OD, 0.4 OS）,，視乳頭水腫，暗點(diǎn),，P100潛伏期延長(zhǎng)（無(wú)或僅有輕度P100波幅降低）,。IVMP（1000mg 持續(xù)3天）及口服激素逐漸減量可誘導(dǎo)明顯但不完全的恢復(fù)，伴有持續(xù)存在的對(duì)比敏度損害和視物模糊,。從癥狀發(fā)作雙側(cè)視力喪失（0.5 OD和OS）和暗點(diǎn)復(fù)發(fā)共4周,，在給予大劑量靜脈注射強(qiáng)的松龍（1000毫克3 d）并口服激素第二療程后，額外靜脈注射抗生素（氯潔霉素,、頭孢曲松鈉）,，癥狀逐漸改善。頭顱MRI可見(jiàn)左側(cè)視神經(jīng)周?chē)盘?hào)增強(qiáng),、篩竇鼻竇炎征象,，但上述影像特點(diǎn)并不明顯。而脊柱MRI未發(fā)現(xiàn)明確病變,，但雙側(cè)脛神經(jīng)體感誘發(fā)電位（SSEP）的延長(zhǎng)（右側(cè)69毫秒,；左側(cè)較明顯），提示可能存在亞臨床性脊髓炎,。雙側(cè)正中神經(jīng)除潛伏期略不同,，雙側(cè)體感誘發(fā)電位均無(wú)差異。磁療時(shí)腿部無(wú)異常發(fā)現(xiàn),。CSF檢查示細(xì)胞形態(tài)正常,，輕微的血腦脊液屏障功能障礙,，無(wú)寡克隆區(qū)帶。AQP-4抗體檢測(cè)呈陰性,。該患者在此次發(fā)病20年前被診斷為乙型肝炎,；然而，Hbs,，HBc IgG,、HCV抗體和HBe、ANA,、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體,、C-反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子均為陰性,。胸部X線片未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病,。血清ACE正常。反復(fù)長(zhǎng)期隨訪（最近的一次為2010年10月）至完全緩解—視力恢復(fù)正常,、無(wú)病理性暗點(diǎn),。

討論：這樣的案例，也可見(jiàn)于兒科,，說(shuō)明MOG抗體相關(guān)疾病在發(fā)病年齡上的廣泛變異性,。另外兩例（案例 13 為66歲，案例9為64歲）出現(xiàn)遲發(fā)性（大于60歲）發(fā)病,。而MOG抗體最初在小兒ADEM描述，這些案例表明,，老年患者第一次發(fā)作視神經(jīng)炎或脊髓炎也應(yīng)考慮MOG IGG相關(guān)疾病,。此外，這種情況少數(shù)為單相發(fā)作,，即首次發(fā)病后6年以上未再?gòu)?fù)發(fā),。相比之下，本隊(duì)列所有MOG 抗體陽(yáng)性患者中,，不論臨床表現(xiàn)如何,，約80%會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。

案例21 單側(cè)視神經(jīng)脊髓炎單次發(fā)作,；無(wú)腦部損害,；完全恢復(fù)。

男性,，53歲,，表現(xiàn)為單側(cè)球后視神經(jīng)炎（VA 0 / 10，周?chē)迭c(diǎn),，眶內(nèi)腫脹,，釓增強(qiáng)呈對(duì)比度增強(qiáng),，視神經(jīng)視覺(jué)誘發(fā)電位的延長(zhǎng)和波幅降低；右眼正常）,。淋巴細(xì)胞為2/ulL,，無(wú)寡克隆區(qū)帶，血清或腦脊液中IgG/白蛋白比值正常,。MRI未見(jiàn)額外的視神經(jīng)病變,。MOG 抗體滴度在治療前為1:1280。IVMP（1mg/d,，持續(xù)6天）治療后癥狀明顯改善,，幾個(gè)月之后完全緩解（VA 10/10）。在發(fā)病后7個(gè)月,、18個(gè)月分別行電生理檢查,，僅示殘留左側(cè)P100潛伏期延長(zhǎng)（接近正常上限）。發(fā)病25個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI未見(jiàn)異常,。發(fā)病75個(gè)月后最后一次隨訪,，未出現(xiàn)新發(fā)癥狀。該患者兒童期曾患小兒麻痹癥,，12歲時(shí)曾感染布魯氏菌,。血清AQP-4抗體陰性，但目前患者M(jìn)0G抗體滴度為1：1280,。

討論：此次發(fā)作結(jié)果預(yù)后良好——IVMP治療后完全緩解——為單相病程——首次發(fā)作后75個(gè)月后隨診過(guò)程中無(wú)新發(fā)癥狀——再次證明了MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎預(yù)后的廣泛變異性,。

案例22 單側(cè)單次發(fā)作視神經(jīng)炎；無(wú)腦損害,；持續(xù)性視力減退

男性,，29歲，突發(fā)右眼視力下降,、視野缺損,。初測(cè)患眼VA為20/200，診斷為單側(cè)視神經(jīng)炎,。頭顱MRI和顱內(nèi)壓正常,。腦脊液檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgG指數(shù),、蛋白水平正常,，無(wú)寡克隆區(qū)帶。AQP-4抗體陰性,。隨診右眼視力明顯下降持續(xù)存在,。目前為止，視神經(jīng)炎未再?gòu)?fù)發(fā),。值得注意的是,，該患者過(guò)去曾出現(xiàn)精神癥狀（歸類(lèi)為注意力不足過(guò)動(dòng)癥,，英文簡(jiǎn)稱為ADHD），既往曾于7歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中樞性尿崩癥,。

討論：該患者既往出現(xiàn)中樞性尿崩癥及精神癥狀,，是否由中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病引起尚未可知。然而,，應(yīng)注意到本系列的另外兩個(gè)病人出現(xiàn)了精神癥狀（精神運(yùn)動(dòng)遲緩,、定向障礙和意識(shí)障礙）（第3部分詳細(xì)描述[31]），偶可發(fā)生在AQP-4抗體陽(yáng)性患者[16-118],。中樞性尿崩癥,，其特點(diǎn)是腦內(nèi)缺乏抗利尿激素（ADH），之前曾在1例患有視神經(jīng)脊髓炎但是未知AQP4 IgG和MOG IGG[119]情況患者中報(bào)道過(guò),。幾年前曾報(bào)道過(guò)幾例AQP-4抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者由于下丘腦病變而導(dǎo)致Schwartz Bartter綜合征（又稱抗利尿激素分泌異常綜合征）[120-122],。

案例23 產(chǎn)后視神經(jīng)炎發(fā)作；10歲時(shí)可能已經(jīng)發(fā)??；高對(duì)比VA減弱而不是增強(qiáng)。

該高加索患者自述在其10歲時(shí),，即1995年,，曾患“疏螺旋體腦膜炎”，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)為頭痛,、復(fù)視,、眼球運(yùn)動(dòng)疼痛，并在1年半后復(fù)發(fā),。18歲以后,，在2015年7月，患者三十多歲,，首次分娩產(chǎn)下第一個(gè)孩子后，發(fā)生亞急性球后疼痛,、左側(cè)前額疼痛,、左眼無(wú)法聚焦。癥狀出現(xiàn)后2周進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查高對(duì)比度VA（雙側(cè)1.25）正常,，但精細(xì)視力檢查顯示雙側(cè)低對(duì)比度VA減弱（右眼：0.8,；左眼：0.6）。頭顱MRI示左側(cè)視神經(jīng)病變和雙側(cè)額葉非特異性白質(zhì)病變,，表現(xiàn)為T(mén)2高信號(hào),，不滿足多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。MRI示頸胸段脊髓未見(jiàn)異常,。癥狀發(fā)作后3周行腰穿,，腦脊液檢查示細(xì)胞數(shù)（9/uL）輕度升高,，其它指標(biāo)未見(jiàn)異常，尤其是寡克隆區(qū)帶是陰性的,。只有直接比較雙眼（右眼 104ms,；左眼 112ms）時(shí)，才發(fā)現(xiàn)左眼VEP（視覺(jué)誘發(fā)電位）和P100潛伏期延長(zhǎng),。相比之下,，譜域OCT顯示雙側(cè)嚴(yán)重變薄的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，在雙眼顳側(cè)最突出（右側(cè)平均RNFL：75μm,，左側(cè)平均RNFL：68μm）,。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位均無(wú)異常,。大量實(shí)驗(yàn)室檢查,，包括ANA，ANCA,，pANCA,，AQP-4抗體陰性?？筂OG IgG抗體陽(yáng)性,，滴度為1:320。細(xì)胞化學(xué)生物測(cè)定證實(shí)血清MOG IGG陽(yáng)性,?；颊弑３帜溉槲桂B(yǎng)，給予IVMP 5天（1000mg/d）,，2015年10月最近一次隨訪時(shí),，左側(cè)球后疼痛減輕。但是患者仍拒絕接受任何長(zhǎng)期免疫抑制劑治療,。

討論：這個(gè)案例有幾個(gè)有趣的點(diǎn),。第一，該患者出現(xiàn)單側(cè)眼球后疼痛和頭痛,，但Snellen檢查表示視力正常,，視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)接近正常。只有額外的測(cè)試（MRI,，OCT和低對(duì)比度VA測(cè)試）顯示雙側(cè)視神經(jīng)明顯損傷,。同樣的，在這一個(gè)系列里,，病例25,、27及第三部分里的病例2高對(duì)比VA未見(jiàn)明顯損傷但可見(jiàn)病理性視覺(jué)誘發(fā)電位[31]。這些病例表明常規(guī)Snellen量表結(jié)果示VA正常的MOG IGG陽(yáng)性患者應(yīng)將亞臨床視神經(jīng)炎納入考慮,。第二,，患者此次視神經(jīng)炎（球后疼痛）發(fā)作,，與此前20年或者說(shuō)18.5年前出現(xiàn)的頭痛、腦干腦炎（復(fù)視）,，但當(dāng)時(shí)患者M(jìn)OG IGG是否陽(yáng)性無(wú)從得知,。在這個(gè)隊(duì)列中，另一位患者[31]（此系列中第三部分病例6）于13歲時(shí)以單側(cè)視神經(jīng)炎發(fā)作起病,，幾十年后才首次發(fā)作了脊髓炎,。AQP-4抗體陽(yáng)性的患者首次發(fā)作和再發(fā)之間的時(shí)間間隔較長(zhǎng)（可達(dá)17年之久）[34]。第三,，只有OCT,，而不是MRI或VEP，證實(shí)了右眼視神經(jīng)的損傷,。第四,，如第7和第18例，第三部分例12[31]均為產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀,，而產(chǎn)后這一時(shí)期也是多發(fā)性硬化[ 108 ]和AQP-4抗體陽(yáng)性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病[ 115 ]復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,。

病例24 對(duì)治療反應(yīng)欠佳，反復(fù)發(fā)作15次視神經(jīng)炎,；雙側(cè)功能性視力下降

2013年,，一高加索女性患者，49歲,，首次出現(xiàn)左側(cè)視神經(jīng)炎發(fā)作的典型征象,，表現(xiàn)為視力下降，紅色色弱,，眼痛,。眼底檢查示左眼視乳頭充血水腫。左側(cè)視覺(jué)誘發(fā)電位波幅降低,。進(jìn)一步的診斷性檢查包括抗AQP-4抗體和神經(jīng)自身免疫抗體篩查為陰性,。腦脊液檢查正常，尤其是沒(méi)有淋巴細(xì)胞的增多,，無(wú)寡克隆區(qū)帶,，無(wú)血腦屏障功能破壞。頭顱MRI示左側(cè)視神經(jīng)呈強(qiáng)烈的長(zhǎng)段釓增強(qiáng),，只有極少數(shù)表現(xiàn)為非多發(fā)性硬化特異性長(zhǎng)T2高信號(hào)的腦白質(zhì)病變無(wú)亞臨床進(jìn)展或隨訪釓掃描無(wú)增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)均未提示腦干損傷,。盡管患者訴雙下肢及左上肢波動(dòng)性無(wú)力,，但無(wú)其它臨床表現(xiàn)、影像,、電生理證據(jù)來(lái)支持脊髓炎,。

由于反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)脊髓炎主要累及左眼,，激素治療的局部反應(yīng)，不除外慢性復(fù)發(fā)性炎癥性視神經(jīng)病變（CRION）,。該患者26個(gè)月內(nèi)視神經(jīng)炎反復(fù)發(fā)作共15次,，雙眼均受累，但從未同時(shí)累及雙眼,。

除兩次發(fā)作（包括首次）完全緩解外,，該患者對(duì)靜注大劑量甲基強(qiáng)的松龍（IVMP）治療僅達(dá)部分緩解。有一次復(fù)發(fā)以血漿置換治療,，最終無(wú)效,。連續(xù)硫唑嘌呤（AZA）（200毫克/天，連用9個(gè)月,，聯(lián)用口服激素）,、甲氨蝶呤、霉酚酸酯免疫抑制治療和持續(xù)潑尼松治療未能阻止視神經(jīng)炎的復(fù)發(fā),。在最后一次隨訪時(shí),，即發(fā)病后26個(gè)月，她雙眼的殘余VA值均小于0.2,。

盡管每次急性發(fā)作時(shí)均常規(guī)應(yīng)用IVMP及各種IS治療,，該患者視力仍下降明顯，反復(fù)多次發(fā)作,，說(shuō)明MOG IGG陽(yáng)性的視神經(jīng)可能就是會(huì)經(jīng)歷一個(gè)嚴(yán)重的,、反復(fù)地、治療-復(fù)發(fā)的病程,。所有疑診CRION的患者均應(yīng)檢測(cè)MOG IGG,。

五、 復(fù)發(fā)性MOG IGG陽(yáng)性的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（LETM）

病例25復(fù)發(fā)性LETM,；視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）輕度延長(zhǎng),；無(wú)腦病變；幾乎完全恢復(fù),。

2011年11月,，一22歲高加索女性出現(xiàn)雙下肢不適及感覺(jué)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示雙側(cè)足部跖屈,、背伸輕度無(wú)力及鞍區(qū)麻木感,。全脊髓MRI（包括頸、胸,、腰,、骶段）未見(jiàn)異常。腦脊液檢查顯示白細(xì)胞增多（58/uL）和蛋白質(zhì)水平輕微升高（48.9mg/dL）。治療方案初始給予阿昔洛韋和頭孢曲松治療,，病毒和微生物檢測(cè)陰性后,，改為IVMP 4×1 g，隨后,，口服激素并逐漸減少劑量,。應(yīng)用普瑞巴林效果好，臨床癥狀逐漸消退,，僅殘留輕微足底感覺(jué)遲鈍,。2012年3月，四肢不適感和感覺(jué)減退復(fù)發(fā),，這一次累及上肢（雙手指尖）,，下肢（大腿），軀干（T4水平）,。頭顱MRI未見(jiàn)異常,；然而脊髓MRI顯示兩段LETM病變，一段從C1到C4,，另一段從C7到T9,；后者還有釓增強(qiáng)。診斷性檢查又發(fā)現(xiàn)在腦脊液淋巴細(xì)胞增多（25/μL）和腦脊液蛋白水平（53.2mg/dL）,。寡克隆區(qū)帶和AQP-4抗體陰性,。血清TPO抗體陽(yáng)性，但沒(méi)有任何跡象提示另一種自身免疫性疾病或血管炎,。電生理檢查顯示VEP的P100延遲,，接近正常范圍低限（117–118ms左右），SSEP振幅降低（主要在右側(cè)）,。

再次應(yīng)用IVMP聯(lián)用口服激素逐漸減量,。考慮到AQP-4抗體陰性的視神經(jīng)脊髓炎,，2012年3月底,，開(kāi)始應(yīng)用硫唑嘌呤（AZA）。經(jīng)治療后,，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善,，但復(fù)發(fā)了生殖器尖銳濕疣，需要手術(shù)切除,。

該患者于2014年初次就診于我院,，自訴過(guò)去幾周輕度步態(tài)不調(diào)，主要在夜間,，大腿內(nèi)側(cè)輕度感覺(jué)減退,，重度無(wú)力,，并由于反復(fù)手術(shù)加重。所以將藥物調(diào)整為利妥昔單抗和硫唑嘌呤,，2014年12月停用。在未應(yīng)用藥物的3個(gè)月內(nèi),，患者的神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)心理癥狀明顯改善,，但患者始終對(duì)利妥昔單抗有所顧慮。由于患者的顧慮,，因此決定繼續(xù)密切隨訪臨床癥狀和MRI,。最近的兩次隨訪（2015年3月和2016年6月），患者臨床表現(xiàn)仍在逐漸改善,，僅殘留步態(tài)輕微失調(diào),。MRI示無(wú)新發(fā)病灶，亦無(wú)釓增強(qiáng),。在第一次隨訪時(shí),，應(yīng)用外購(gòu)的CBA（MIF）發(fā)現(xiàn)MOG 抗體，并在活細(xì)胞用CBA確定,。盡管曾3次發(fā)作脊髓炎,，脊髓廣泛受累超過(guò)14個(gè)節(jié)段，但長(zhǎng)期預(yù)后較好（發(fā)病3.5年后EDSS評(píng)分1.0）,。我們大多數(shù)MOG IGG陽(yáng)性的脊髓炎患者脊髓為縱向大部分受累,，甚至在一些病例中累及整段脊髓。如此例所見(jiàn)及其他13例,，可單純感覺(jué)性發(fā)作,，如前所述，感覺(jué)遲鈍和疼痛,，為此類(lèi)患者的常見(jiàn)癥狀,。值得注意的是，此類(lèi)患者普遍對(duì)普瑞巴林反應(yīng)好,。

病例26復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎,；脊髓活檢；部分恢復(fù)

2013年12月,，一41歲高加索男性首次發(fā)作脊髓炎,，表現(xiàn)為四肢癱。脊髓MRI示LETM 損害,，病灶從C3至C5,。頭顱MRI示T2相右側(cè)釓增強(qiáng)病灶，臨近右側(cè)側(cè)腦室后角,。腰穿示腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度升高（23/ul）,無(wú)寡克隆區(qū)帶,。2014年1月因懷疑脊髓型頸椎病進(jìn)行減壓手術(shù),。然而，癥狀于2014年4月再次惡化,，進(jìn)行取材活檢分析,，以排除腫瘤和血管炎。病理顯示可見(jiàn)T細(xì)胞浸潤(rùn)但無(wú)特異IgG染色和補(bǔ)體沉積,。1年內(nèi)持續(xù)隨訪核磁發(fā)現(xiàn)頸髓增強(qiáng),。2014年10月和11月應(yīng)用2個(gè)周期的大劑量IVMP，隨后改為口服,，可誘導(dǎo)短暫改善,。幾次檢測(cè)APQ-4抗體均為陰性。2015年2月首次檢測(cè)MOG抗體,，在活細(xì)胞檢測(cè)為低滴度（1:160）陽(yáng)性,，這一結(jié)果再次用固定細(xì)胞的試劑（歐蒙試劑）所證實(shí)。許多鑒別診斷,，如感染,、（副）腫瘤、自身免疫性疾病可資鑒別,。2015年2月,，隨訪仍殘存麻痹，MOG IGG陽(yáng)性,，滴度為1:160,，并再次用外購(gòu)固定細(xì)胞的試劑（歐蒙試劑）所證實(shí)。無(wú)臨床表現(xiàn),、核磁,、或電生理（2015年3月VEP正常）證據(jù)提示視神經(jīng)受累。2015年9月,，利妥昔單抗輸注后僅五個(gè)月,，患者復(fù)發(fā)急性脊髓炎，表現(xiàn)為重度癱瘓,。血漿置換（PEX）僅可達(dá)部分恢復(fù),。在2016年3月的最后一次隨訪時(shí)，EDSS評(píng)分為6分,。

討論：LTEM的其它鑒別診斷包括腫瘤,、淋巴瘤和脊髓受壓。相應(yīng)地,，關(guān)于神經(jīng)外科手術(shù),，包括活檢的報(bào)道在也曾出現(xiàn)在AQP-4抗體陽(yáng)性的LETM患者。除了在急救的情況下,，應(yīng)至少用兩種敏感的方法檢測(cè)AQP-4抗體和MOG IGG,，其中至少有一個(gè)應(yīng)該是一個(gè)基于細(xì)胞的分析[ 8, 29, 124 ],，在此類(lèi)患者診療程序中都應(yīng)如此。

      VI MOG-抗體陽(yáng)性的單相長(zhǎng)節(jié)斷橫貫性脊髓炎
病例27 - 單相長(zhǎng)節(jié)斷橫貫性脊髓炎,，無(wú)腦損傷,，部分患者出院時(shí)可恢復(fù)正常。一名23歲的高加索人,，在非特異感染后,，T4感覺(jué)水平局部感覺(jué)遲鈍，巴賓斯基征弱陽(yáng)性,，膀胱和陰莖勃起出現(xiàn)功能障礙。MRI顯示從C3延伸到C7的長(zhǎng)節(jié)斷橫貫性脊髓炎腫脹病變,。頭顱MRI正常,。腰穿顯示淋巴單核細(xì)胞細(xì)胞增多癥（59/μL）CSF屏障功能障礙（QAlb 6.96），但鞘內(nèi)沒(méi)有IgG合成（無(wú)OCB,，QIgG正常）,。進(jìn)一步感染檢查（伯氏疏螺旋體，梅毒螺旋體,，蒼白球,，HAV，HBV,，HCV,，HIV，CMV,，EBV,，HSV1，HSV2,，F(xiàn)SME,，肺炎支原體）和常見(jiàn)自身免疫性疾病檢查（ANA，ANCA,，類(lèi)風(fēng)濕因子,，CRP，C3d）除磷脂/糖蛋白β2IgG抗體（IgM陰性）輕微升高外均為陰性,。 VEP雙側(cè)延遲,，表明了視神經(jīng)炎的亞臨床病史;磁共振的軌道是暴露的。MOG-抗體陽(yáng)性,，滴度為1：10,240,。用羅氏芬，阿昔洛韋治療,，其次是高劑量激素后顯著改善,。出院時(shí),，殘留輕微外傷感覺(jué)異常以及膀胱功能障礙（需要導(dǎo)尿）。

討論：在這個(gè)患者和另外兩個(gè)沒(méi)有明顯的臨床背景的患者（病例25和[31]系列中病例2中的第三部分）,，P100的延遲很明顯,，提示亞臨床視神經(jīng)炎。異常VEP在預(yù)測(cè)MOG-抗體陽(yáng)性的脊髓炎患者中未來(lái)臨床上視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)的價(jià)值是未知的,。值得注意的是,，目前并未將VEP結(jié)果納入AQP4抗體陰性的NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而包含視神經(jīng)炎發(fā)作次數(shù)[29],。

VII  接種后視神經(jīng)炎和脊髓炎

病例28 - 接種百白破三聯(lián)疫苗后復(fù)發(fā)性脊髓炎和視神經(jīng)炎導(dǎo)致的功能性失明和四肢輕癱,，預(yù)后不良。

一位47歲高加索女性患有急性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙,，四肢檢查（上肢：BMRC 4級(jí),； 下肢：BMRC 0級(jí)），短暫嗜睡和呼吸困難,。癥狀在接種百白破疫苗（Boostrix?）后12天開(kāi)始,，在癥狀出現(xiàn)前2-3天患者曾發(fā)熱。 MRI顯示單一頂枕部損傷和縱向延伸的脊髓損傷超過(guò)15個(gè)脊椎節(jié)段（C2至T9）,。 腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞輕度增多（210/μL）和血液-腦脊液屏障功能損傷,，但沒(méi)有寡克隆帶。IVMP和IA后僅緩解部分癥狀,。由于MOG-抗體陽(yáng)性,，開(kāi)始用利妥昔單抗治療。在第一次輸注11天后,，脊髓T2高信號(hào)幾乎完全消退,。但是，第二次輸注利妥昔單抗7周后和第一次發(fā)作3個(gè)月后,，患者都出現(xiàn)了脊髓炎和單側(cè)視神經(jīng)炎導(dǎo)致的右眼視力嚴(yán)重喪失,。雙眼的 P100潛伏期延遲，右眼P100波幅降低,。 頭顱MRI顯示頂枕葉病變的范圍增加,。脊柱MRI主要表現(xiàn)為后柱的C7至T8的T2高信號(hào)。如果癥狀無(wú)法緩解,，之后采用IVMP和IA治療,。第二次發(fā)作48天后再次入院。左眼單方面發(fā)作導(dǎo)致視力幾乎完全喪失（VA 0.05）,。 用IVMP,，IA和環(huán)磷酰胺治療后只能部分緩解（放電時(shí)VA 0.16）。 最后一次隨訪時(shí),，該患者嚴(yán)重下肢痙攣性癱瘓,，EDSS評(píng)分為8級(jí)并被記錄在案,。

討論：病人在接種百白破疫苗后發(fā)病。雖然兩者之間有因果關(guān)系的事件無(wú)法證明,，緊密的時(shí)間關(guān)聯(lián)是高度提示疫苗介導(dǎo)的免疫激活,。特別值得注意的是，這個(gè)隊(duì)列的另一個(gè)MOG-抗體陽(yáng)性患者的癥狀也出現(xiàn)在百白破疫苗接種兩周后（以及脊髓灰質(zhì)炎和流感病毒）（見(jiàn)第3部分案例8 [120]）,。是疫苗表位和神經(jīng)抗原兩者之間的分子模型發(fā)揮作用或是否接種疫苗只間接觸發(fā)或促進(jìn)對(duì)MOG的免疫反應(yīng)目前是未知的,，仍有待研究。