摘錄

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會|中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 

編者按：目前心血管科醫(yī)生開始關(guān)注冠心病患者合并高血糖的狀況，國內(nèi)一些專家對此達(dá)成了共識。

第一部分  冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究

一,、國外研究表明,，冠心病人群中高血糖的比例約為2/3

目前得到的白種人相關(guān)研究結(jié)果，一般都具有“2/3”現(xiàn)象,。

2003年11月,，美國糖尿病學(xué)會（ADA）將正常FPG的診斷切點由6.1 mmol/L下調(diào)到5.6 mmol/L。這樣,，有關(guān)FPG的診斷切點就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6 mmol/L兩個標(biāo)準(zhǔn),。歐洲心臟調(diào)查分別采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作為FPG診斷切點，對數(shù)據(jù)進行再分析,。結(jié)果顯示,，采用FPG水平6.1 mmol/L作為診斷切點，則漏診64%的高血糖,；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作為診斷切點,，還漏診48%的高血糖。這表明,，即使FPG診斷切點作了調(diào)整，仍需做口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,，以提高診斷高血糖的效率,。

二、國內(nèi)研究提示,，冠心病人群中高血糖的比例約為80%

如果單純檢測空腹血糖（以5.6 mmol/L為切點）,，將漏診80%的糖尿病患者和70%的IGR個體。

第二部分  高血糖對心血管的危害

一,、糖尿病是冠心病的等危癥

1999年,，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表芬蘭East－West研究，表明在為期7年的隨訪時間里,，未發(fā)生心肌梗死確診為糖尿病患者的預(yù)后與有心肌梗死而無 糖尿病的患者相當(dāng)5,。此為2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南III （NCEP－ATP III）中將糖尿病列為冠心病的等危癥的主要依據(jù)之一。

1999年,，美國心臟學(xué)會已明確提出“糖尿病是心血 管疾病”的口號6,。糖尿病患者罹患心血管疾病的危險是無糖尿病者的2~4倍。無心肌梗死史的糖尿病患者未來8~10年發(fā)生心肌梗死的危險高達(dá)20%,，大約等同于已患心肌梗死患者再發(fā)心梗的危險,。而患過心肌梗死的糖尿病患者未來再發(fā)心梗的危險超過40%。這些數(shù)字提示,，糖代謝異常的患者預(yù)后不良,，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者,。

二,、負(fù)荷后高血糖與心血管疾病

隨著對空腹血糖和負(fù)荷后血糖病理生理和臨床意義的認(rèn)識深入,，人們逐步認(rèn)識到在預(yù)示糖尿病的作用上，空腹血糖在特異性方面占優(yōu),，而負(fù)荷后血糖在敏感性方面占優(yōu),；在預(yù)測心血管事件、心血管死亡,、總死亡危險方面,，負(fù)荷后血糖占優(yōu)；空腹血糖主要反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能的狀況和肝臟胰島素抵抗的程度,，負(fù)荷后血 糖主要反映餐后β細(xì)胞早相胰島素分泌的功能和外周（肌肉,、脂肪組織）胰島素抵抗的程度。

空腹血糖經(jīng)OGTT 2小時血糖校正后,，不能預(yù)測心血管死亡（P=0.83）,；

而OGTT2小時血糖經(jīng)空腹血糖校正后，仍可顯著預(yù)測心血管死亡P<0.001）,。（文獻(xiàn) 出處：DECODA Study Group. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jan;55(1):35-43）

GAMI研究也顯示,，經(jīng)34個月隨訪，糖耐量異?；颊咻^糖耐量正常的患者,，其復(fù)合終點事件發(fā)生率顯著增高（p=0.003）。糖代謝狀態(tài)是心肌梗死后再發(fā)心血管事件的強力預(yù)測因素,。

而在導(dǎo)致支架置入后再狹窄的諸多危險因素中,，負(fù)荷后高血糖也是引起再狹窄的獨立危險因素。正常血糖患者（24例,，29處病變）和IGT患者（16例,，18 處病變），在冠狀動脈金屬裸支架置入后半年再次接受冠狀動脈造影,。經(jīng)過線性回歸和多因素回歸分析,，僅有支架置入后狹窄程度和OGTT 2小時血糖水平與再狹窄相關(guān)。這說明,，IGT階段的負(fù)荷后高血糖即可對支架置入的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響,。

總之，負(fù)荷后高血糖水平與生存率呈負(fù)相關(guān),，關(guān)注負(fù)荷后高血糖,，及時糾正高血糖，最終可以為患者帶來生存益處,。

第三部分  干預(yù)高血糖對心血管事件的影響

一,、IGT干預(yù)研究     

結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿卡波糖顯著降低任何心血管事件的發(fā)生率達(dá)49%,，其中對心肌梗死的降低最顯著,，而對其他心血管事件也有降低的趨勢。阿卡波糖組患者不僅新發(fā)高血壓的發(fā)生率顯著下降（相對風(fēng)險降低34%,，絕對風(fēng)險降低5.3%）,，而且血壓的總體水平也明顯低于安慰劑組。頸動脈內(nèi)膜中層厚度 （IMT）是動脈粥樣硬化的早期指標(biāo),，阿卡波糖治療后,，患者IMT的增厚明顯低于安慰劑組。以上結(jié)果提示,，阿卡波糖可能具有一定的心血管保護作用,。

強化生活方式干預(yù)、二甲雙胍或安慰劑治療,，結(jié)果顯示,，與二甲雙胍和安慰劑組相比，強化生活方式干預(yù)可以顯著改善患者的心血管危險因素,。延長干預(yù)時間或許會降低心血管事件的發(fā)生率,。

二、糖尿病干預(yù)研究

針對合并超重,、肥胖的新診斷2型糖尿病患者 結(jié)果顯示,，二甲雙胍強化治療組（終點HbA1c 7.4%）與傳統(tǒng)治療組（終點HbA1c 8.0%）相比，糖尿病相關(guān)終點事件,、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的危險均顯著降低,。

（糖尿病合并急性心?；颊邚娀葝u素治療）研究,。結(jié)果顯示，胰島素強化治療可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的長期預(yù)后,。

糖苷酶抑制劑,；阿卡波糖顯著降低任何心血管事件的發(fā)生率達(dá)35%，其中心肌梗死的減少最顯著,，其他心血管事件的降低雖未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異,，但有減少的趨勢。另外,，阿卡波糖對血糖,、血脂和血壓的改善作用顯著，與安慰劑相比,，阿卡波糖顯著降低HbA1c,、空腹 和餐后血糖、甘油三酯和收縮壓水平。?

噻唑烷二酮類藥物對2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥二級預(yù)防的效果： 對已有心血管疾病的糖尿病患者應(yīng)用吡格列酮對心血管事件仍有一定減少,。

積極降糖可減少大血管事件的發(fā)生,。

總結(jié)目前得到的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，二甲雙胍干預(yù)對超重,、肥胖的新診斷2型糖尿病患者有心血管益處,；阿卡波糖經(jīng)STOP－NIDDM和 MeRIA7研究證實，對IGT和2型糖尿病人群有心血管益處,；PROactive研究證實噻唑烷二酮類藥物對已有心血管疾病的2型糖尿病的心血管有一定益處,。

糖尿病合并較重冠心病的治療在降糖藥物的選擇上是一個很復(fù)雜的問題。目前正在進行的一些研究,，包括DREAM,、NAVIGATOR和ORIGINAL等， 將進一步探討降糖措施對心血管終點事件的影響,。期待2008－2010年前后陸續(xù)獲得進一步研究結(jié)果,，以積累更多的臨床試驗證據(jù)，獲得更深入的認(rèn)識,。

第四部分  冠心病合并高血糖患者血糖檢查方法及處理原則

一,、 冠心病患者高血糖的檢查方法

穩(wěn)定型冠心病患者

在所有的冠心病患者中，未診斷為糖尿病者,，應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測,，即測空腹及口服葡萄糖后2小時靜脈血漿血糖；?

如果無糖尿病癥狀,，兩次發(fā)現(xiàn)空腹血糖超過7.0mmol/L,，即可診斷為糖尿病，不必行OGTT檢測,；?

如果有糖尿病癥狀,，且一次空腹血糖超過7.0mmol/L，則可以診斷為糖尿病,，亦不需行OGTT檢測,；?

對于血糖正常者，應(yīng)按中國糖尿病防治指南進行一年一次的常規(guī)血糖檢查,。?

急性冠脈綜合征患者

入院一周后至出院前,，未診斷糖尿病者，于病情穩(wěn)定時進行OGTT檢測,；?

出院后三個月,，于病情穩(wěn)定時，進行OGTT復(fù)查,，重新評價糖代謝狀況,。?

二,、 冠心病患者高血糖的處理原則

穩(wěn)定型冠心病患者

控制目標(biāo)：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）20,；?

監(jiān)測方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測,；?

對于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預(yù)，如為IGT,，可適當(dāng)藥物治療以控制血糖,；?

對于糖尿病患者：必要時可應(yīng)用胰島素治療，心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診,。?

急性冠脈綜合征患者

控制目標(biāo)：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl）,，必須小于10mmol/L（180mg/dl）20；?

監(jiān)測方式：最初監(jiān)測血糖3小時一次,，隨病情穩(wěn)定,，可相應(yīng)延長血糖監(jiān)測的時間；?

靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖,，應(yīng)注意循序漸進,，劑量個體化和血糖監(jiān)測，避免低血糖發(fā)生,，必要時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診,。?