小劑量靜脈滴注普通胰島素為臨床控制重癥酮癥酸中毒有效,、安全、經(jīng)濟(jì),、快速的方法,。為更好地應(yīng)用胰島素，需要正確選擇胰島素劑型,，給藥途徑,，設(shè)定合適的起始劑量，及時(shí)調(diào)整劑量,，恰當(dāng)轉(zhuǎn)換到皮下注射,。在酮癥酸中毒的治療中，如何更恰當(dāng),、更規(guī)范,、更靈活地發(fā)揮普通胰島素的基礎(chǔ)治療作用，需要把專(zhuān)業(yè)和使用技巧結(jié)合起來(lái),。

胰島素給藥途徑的選擇，主要是指胰島素靜脈與皮下注射給藥,。決定胰島素用藥途徑的主要因素是酮癥酸中毒的病情嚴(yán)重程度,，包括患兒年齡、酸中毒程度,、有無(wú)循環(huán)障礙,、有無(wú)合并嚴(yán)重感染等因素。由于給藥途徑的不同,，胰島素的吸收速度及其局部降解速度可影響機(jī)體血糖水平的變化,。1型糖尿病合并酮癥酸中毒，血糖明顯升高,，需要及時(shí)使用胰島素降低血糖,。因患兒常合并惡心,、嘔吐、納差,，患者往往處于禁食或者不能進(jìn)食的狀態(tài),，不宜采取皮下注射胰島素，因?yàn)槠は伦⑸浣o藥需經(jīng)過(guò)皮下胰島素抵抗的屏障作用,，進(jìn)入血液循環(huán),，導(dǎo)致胰島素吸收緩慢，而且皮下注射部位也會(huì)發(fā)生胰島素局部降解,，易受血流速度的影響而對(duì)血糖的調(diào)節(jié)不敏感,，故此時(shí)的病情決定了皮下注射胰島素受到限制。在合并有循環(huán)障礙和肝腎功能不全者,，血糖波動(dòng)較大,，靜脈用藥比皮下用藥的效果較好。

胰島素泵強(qiáng)化治療近年來(lái)被廣泛用于1型糖尿病酮癥酸中毒的血糖控制,，以往的報(bào)道,，胰島素泵控制血糖可縮短治療時(shí)間、減少胰島素用量,、降低低血糖發(fā)生次數(shù)等優(yōu)勢(shì),。胰島素泵控制血糖雖有諸多優(yōu)勢(shì)，但是胰島素泵的應(yīng)用受到一定的限制,，胰島素泵的使用前提,，是酮癥酸中毒患兒不伴有循環(huán)障礙、嚴(yán)重脫水,、休克等情況,。而兒童1型糖尿病酮癥酸中毒的特點(diǎn)卻是多伴有脫水、循環(huán)障礙,，甚至休克等情況,，這時(shí)如使用胰島素泵，皮下的胰島素吸收受到循環(huán)障礙的影響,，難以及時(shí)發(fā)揮應(yīng)有的降糖作用,。另外，基層醫(yī)療單位難以推廣,，除不具備設(shè)備之外，兒童1型糖尿病酮癥酸中毒起病急,，需要緊急處理,，難以轉(zhuǎn)院。因此,，在臨床一線,，小劑量0.05～0.1 U·h^-1·kg^-1靜脈滴注普通胰島素仍然為一有效,、經(jīng)濟(jì)、起效快的降糖方式,，正確使用有助于緩解酮癥酸中毒病情,。

目前,，上市的胰島素種類(lèi)主要有人胰島素,、胰島素類(lèi)似物，動(dòng)物胰島素已經(jīng)很少使用,。而在靜脈使用的胰島素中,，目前使用最多的是普通胰島素。當(dāng)然,，速效胰島素類(lèi)似物也是可以靜脈滴注的,。因?yàn)樗傩б葝u素類(lèi)似物的分類(lèi)歸屬也是速效，并非預(yù)混,。臨床上,，有人用速效胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素與普通胰島素對(duì)比治療糖尿病酮癥酸中毒，觀察到靜脈微泵注入速效胰島素類(lèi)似物較普通胰島素降糖時(shí)所用胰島素量更小,，低血糖發(fā)生次數(shù)更少,具有更優(yōu)的療效和安全性^[1],。但該研究樣本量少，證據(jù)等級(jí)較低,，在使用的過(guò)程中,，需要綜合評(píng)估科學(xué)性和必要性。預(yù)混胰島素和長(zhǎng)效胰島素,、中效胰島素不能靜脈推注和滴注,。因此，普通胰島素成為靜脈給藥類(lèi)型主要的選擇,，正確使用能夠較好地控制血糖,，緩解酮癥。

靜脈滴注胰島素治療兒童1型糖尿病酮癥酸中毒時(shí),，一般推薦的劑量為0.05～0.1 U·h^-1·kg^-1，劑量的設(shè)定與成年人無(wú)明顯差異,。劑量設(shè)定的依據(jù)是：每小時(shí)1U胰島素,，可使血胰島素濃度達(dá)到正常生理濃度20mU/L。靜脈滴注5U/h時(shí),，血濃度可達(dá)100 mU/L,。注入胰島素的半衰期為20h。因此,，每小時(shí)靜脈滴注5U胰島素已能達(dá)到正常人血漿胰島素的高水平,。周?chē)o脈血漿胰島素的濃度為10mU/L時(shí),，抑制肝糖原分解；20 mU/L,，抑制糖原異生,；30mU/L，抑制脂肪分解,；50～60mU/L時(shí),，可促使肌肉及脂肪組織等攝取和利用葡萄糖；大于100 mU/L時(shí),，促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),。抑制酮體生成最高速度的一半所需胰島素濃度為24mU/L。因此,，小劑量的胰島素不但能起到治療DKA的作用,，而且可防止低血鉀^[2]。對(duì)于不同的個(gè)體,，特別是兒童,，適當(dāng)減少胰島素給藥速度，0.05 U·h^-1·kg^-1,，也不失為安全,、有效的劑量，主要取決于個(gè)體對(duì)胰島素敏感性,。一般來(lái)說(shuō),，兒童對(duì)胰島素相對(duì)敏感，給藥劑量偏小,，速度偏慢,。在搶救時(shí)，視血糖水平,，滴注時(shí)可按照先快后慢的原則滴注,，密切監(jiān)測(cè)血糖。

通常,，在酮癥酸中毒初期，靜脈滴注胰島素后,，血糖能有效得到控制,，但是滴注的胰島素半衰期段，停止滴注后作用即消失,，不能持續(xù)發(fā)揮作用,。這時(shí)，通常需要轉(zhuǎn)為多次皮下注射胰島素,，改為皮下注射胰島素之前,，需要糾正休克、循環(huán)障礙,、脫水等不良情況,，以免影響胰島素在皮下的吸收。通常,，當(dāng)血糖下降至12～16mmol/L時(shí),，開(kāi)始改換為含2%～5%糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8～12mmol/L,。在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25 U·kg^-1·次^-1,，目的是防止血糖反彈，也是為停用靜脈胰島素后,，皮下注射胰島素起效前的這段時(shí)間內(nèi),，機(jī)體無(wú)胰島素供給，提前給胰島素,，可以彌補(bǔ)這個(gè)時(shí)間段的胰島素缺乏,。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5 mmol/L。胰島素輸注速度一般不低于0.05 U·h^-1·kg^-1,。小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性,，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下),。 當(dāng)然,，停止靜脈胰島素給藥方案后，接著改為胰島素泵方案,，也是一種理想的方案,。

普通胰島素獲取容易，任何醫(yī)療單位均具備藥物,，價(jià)格便宜,，療效明確，因此,，在高血糖危象搶救過(guò)程中,，仍然扮演十分重要的角色。

使用的技巧在于正確選擇胰島素類(lèi)型,，恰當(dāng)選擇給藥途徑,，合理調(diào)節(jié)給藥劑量，及時(shí)轉(zhuǎn)換注射途徑,。

【參考文獻(xiàn)】

[1].魏盈盈,王玉萍,徐蓉,等.普通胰島素與諾和銳治療糖尿病酮癥酸中毒療效比較[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30 (21):1837-1839.

[2].廖二元,莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:29-50.

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