頑固性心力衰竭或稱難治性心力衰竭是指充血性心力衰竭在合理規(guī)范用藥治療的基礎上，患者在休息或輕微活動中仍出現(xiàn)癥狀或癥狀惡化,，即心功能仍處于Ⅲ-Ⅳ級者,。該病是多數(shù)器質性心臟病人幾乎不可避免的結局，是臨床常見的危急重癥,，且發(fā)病率近年來有上升趨勢,，是目前心臟病治療領域的難點。史載祥教授在臨床上善于運用經(jīng)方治療頑固性心衰,，取得了較好的療效?，F(xiàn)將其驗案例舉于下，以供同道參考,。

1己椒藶黃丸案

張某某,，女,，56歲。反復水腫,、氣短5年,，加重3月?；颊唢L濕性心臟病病史43年,，房顫病史30年，1989年行二尖瓣置換術,，2006年行三尖瓣置換術,。5年前出現(xiàn)反復雙下肢水腫，活動后胸悶,、氣短,，癥狀逐年加重，3月前無明顯誘因水腫再次突然加重,，延及全身,，喘息氣促，夜間不能平臥,。胸片示：普大型心,，符合風心病改變，雙肺紋理重,，雙側胸腔積液,。超聲心動圖示：符合風心病聯(lián)合瓣膜病換瓣術后,，全心擴大,，以左房大最顯著（89cm），肺動脈高壓,。診斷：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ級②風濕性心臟病二尖瓣,、三尖瓣置換術后③永久性心房顫動入院后西藥予以強心、利尿,、抗凝等,中藥予以真武湯合苓桂術甘湯溫陽化飲之劑,治療約2周效果不明顯,。2009年3月25日史老師查房，癥見：喘憋,，難以平臥,，全身重度水腫，按之凹陷不起,，腹脹如鼓,，乏力，納差,，手足涼,，無汗,，口干，雙膝關節(jié)腫痛,，觸之微熱,，小便每日約1000-1600ml（使用大量利尿劑后），大便成形,，頸靜脈怒張,，肝脾腫大，舌質紅,，苔黃膩,，脈沉遲。辨證為飲?；療?，陽氣虧虛。治以攻逐水飲,，兼溫陽益氣,。方用己椒藶黃丸加減。葶藶子30g川椒15g防己15g大黃10g淡附片15g茯苓30g白術15g白芍15g干姜15g黃芪30g大棗10g香加皮3g益母草60g水煎服,，七劑,。二診患者喘憋減輕，平臥時間延長,，尿量增加至每日3000ml,，水腫明顯減輕，腹脹減輕,，大便每日1-2次,，成形，仍以原方鞏固7劑后喘憋明顯減輕,，夜間基本可平臥,，體重由入院時54公斤降至46公斤，僅雙下肢輕度水腫,，病情平穩(wěn)出院,。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇講“腹?jié)M，口舌干燥,，此腸間有水氣,，己椒藶黃丸主之”。論述了飲邪留于腸間,，治以己椒藶黃丸,。此方以攻逐水飲為主，適用于飲邪內盛，而正氣尚存的患者,。本例病人癥見全身重度水腫,，按之凹陷不起，腹脹如鼓,，喘息不止,，說明水飲之邪泛濫，上凌心肺,，下走腸間,，旁溢肌表；雙膝關節(jié)腫痛,，觸之微熱,，舌質紅，苔黃膩,，為飲?；療幔疅峄ソY為痹之表征,；飲邪內停,，阻礙血行，故見頸靜脈怒張,、肝脾腫大等瘀血內停之象,。水飲瘀血停聚，日久導致陽氣虛損,，故見手足涼,，脈沉遲。審其證當屬飲邪內停,，有化熱之勢,，兼有陽氣虧虛。治以攻逐水飲,，導邪外出為主,，同時兼以溫陽益氣,，活血化瘀,。方中防己味苦大寒，擅除下焦?jié)駸岜?，通利小便,，川椒辛熱，溫中散寒,，除寒濕痹,，一寒一熱，辛開苦泄，是仲景通閉破結之大法,。葶藶子瀉水平喘,，大黃攻堅決壅，此二藥性寒,，瀉肺利大腸,，一上一下，逐水邪從大便而去,。附子,、干姜溫腎助陽，以散水寒,。黃芪,、白術、茯苓,、大棗益氣補中,，以運水濕。香加皮強心通痹,，益母草活血利水,。白芍斂陰和營，既防利水傷陰之弊,，又可制附,、姜、椒溫燥之性,。全方寒溫并用,攻補兼施,，但以祛邪為主，使水邪自二便分消,，則陽氣漸復,，脾氣轉輸，津液上承,，故方后云服后“口中有津液”,，是深得仲景心法也。

2四逆湯案

朱某某,，男,，86歲。反復咳嗽,、咳痰,、喘憋20余年，加重伴雙下肢水腫2年余,?；颊呗灾夤苎撞∈?0余年，高血壓、冠心病病史30余年,。2周前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽,、咳白痰，量多,，喘息胸悶,，端坐呼吸，四肢水腫,。胸片示：雙肺炎性改變,，心外形大，主動脈結鈣化,，左胸膜病變可能,。超聲心動圖：雙房明顯擴大，右室擴大,，三尖瓣返流（重度）,，肺動脈高壓（中度），二尖瓣返流（中度）,，心包積液（微量）,。診斷：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ級②慢性肺源性心臟病③慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作④冠狀動脈粥樣硬化性心臟?、?a style="text-decoration:none;" target="_blank">高血壓病3級（極高危）入院后西醫(yī)治療給予抗感染,、強心、利尿,、解痙平喘,、化痰等,中藥先予以真武湯合三子養(yǎng)親湯合生脈飲加減,后又以定喘湯加減,治療20余天，患者氣喘癥狀未減,并逐漸出現(xiàn)嗜睡等神志改變,，血氣分析：PH7.35,PCO273.5mmHg,PO271.7mmHg,。于2009年4月17日請史老師查房，癥見：精神萎靡,，神志恍惚,，時有譫語，倦臥思睡,，喘息氣促,，難以平臥，夜間需坐起7-8次,，時有咳嗽,，咯白粘痰，手足厥冷,，尿少，每日尿量僅800-900ml，四肢水腫,，納差,，腹?jié)M，大便干結量少,，三四日未行,，舌質淡胖，苔薄白,，脈虛大滑數(shù),，叁伍不調。辨證為真陽衰微,，陽虛欲脫,，兼積滯內停。治以回陽救逆,，益氣固脫,，兼以攻下積滯。方用四逆湯加味,。黑附子20g（先煎50分鐘）干姜6g炙甘草6g紅參10g（單煎兌入）益母草60g生黃芪30g山萸肉30g香加皮3g潼,、白蒺藜各15g大黃15g（后下）6劑，水煎服,。二診患者精神好轉,，反應、對答均較前敏捷,，喘憋減輕,，夜間坐起3-4次，尿量增加至1500ml左右,，水腫減輕,，利尿劑已經(jīng)改為口服，大便軟,，每日一行,。處方如下：黑附子30g（先煎50分鐘）干姜10g炙甘草8g紅參10g（單煎兌入）益母草30g生黃芪50g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g,，大黃15g（后下）,，石菖蒲30g全瓜蔞30g澤蘭15g澤瀉15g10劑，水煎服,。三診精神進一步好轉,，可下地行走100米以上，喘憋不明顯,，夜間基本可平臥,，四肢水腫減輕,，體重下降6公斤，大便每日一行,，訴皮膚搔癢,，舌淡，苔轉黃膩,，脈沉弦滑,，叁伍不調。上方干姜減為8g,，去澤蘭,、澤瀉，加生,、熟地各30g,，赤芍30g，防風10g,，阿膠10g（烊化）,，帶方出院繼續(xù)調養(yǎng)。

按：本例病人患慢性喘息型支氣管炎,、慢性肺源性心臟病等多種基礎疾病,，此次因感染誘發(fā)心衰加重，并發(fā)2型呼吸衰竭,，出現(xiàn)神志改變,，病情危重?！秱摗吩疲骸吧訇幹疄椴?，脈微細，但欲寐也,?！鄙訇帉傩哪I兩臟，心腎陽虛,，陰寒內盛,，神失所養(yǎng)，則現(xiàn)神志恍惚,，倦臥思睡,。此時陽虛欲脫，神明無主,，急當回陽救逆,，益氣固脫。但患者同時又見腹?jié)M便干,，時有譫語,，脈虛大滑數(shù),，提示陽氣虛衰與積滯不化之腑實并存，更加重了本病的兇險和復雜性,。治當回陽救逆與攻下里實并用,，使扶正而不戀邪,，祛邪而不傷正,。方中附子、干姜大辛大熱,，回陽救逆,，紅參、山萸肉益氣固脫,，且重用山萸肉可“收斂氣之耗散”,，生黃芪、炙甘草溫養(yǎng)陽氣,，益母草,、香加皮活血利水，潼,、白蒺藜補腎疏肝利水,，大黃瀉下腑實。全方補中有瀉,，以瀉助補,，調暢氣機，出入升降恢復,，則生機再現(xiàn),。二診病人神志改善，精神好轉,，尿量增加,，大便通暢，未致滑瀉,，說明藥證相符,，陽氣漸復，在原方基礎上加石菖蒲,、全瓜蔞化痰開竅醒神,，益母草、澤蘭,、澤瀉加強活血利水,；三診病人癥狀進一步好轉，但陰傷血燥表現(xiàn)突出,，故減干姜用量,，去澤蘭,、澤瀉滲利之品，加阿膠,、生,、熟地等以滋陰養(yǎng)血。

3豬苓湯案

趙某某,，女,，52歲。反復胸悶,、心悸,、水腫20余年，加重1周,?；颊?987年開始出現(xiàn)胸悶、心悸,、氣短,，在外院確診為“肥厚性梗阻性心肌病”，癥狀逐年加重,，反復出現(xiàn)胸悶,、心悸、胸痛,，活動耐量減低,，雙下肢水腫，多次住院治療,，經(jīng)利尿及對癥處理后癥狀可暫時緩解,。1周前再次出現(xiàn)喘憋加重，不能平臥,，全身高度水腫,。超聲心動圖示：符合肥厚梗阻性心肌病，雙房擴大,，主動脈硬化并升主動脈擴張,，主動脈瓣硬化并關閉不全（輕度），二尖瓣關閉不全（輕度）,，三尖瓣關閉不全（中度）,，肺動脈高壓（中度）。診斷：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ級②肥厚性梗阻性心肌病入院后靜脈給予大劑量利尿劑,，中藥曾先后使用真武湯,、葶藶大棗瀉肺湯、五苓散,、防己茯苓湯等近30余劑,，癥狀無改善,，主管醫(yī)師考慮行血液超濾以減輕水腫，患者拒絕,，于2009年4月1日請史老師查房,，癥見：全身高度水腫，雙下肢腫脹如象腿,，顏色紫黑發(fā)亮,，水珠不斷從皮膚滲出，沾濕衣被,，喘促,，難以平臥,，腹脹,，畏寒，四肢涼,，咳嗽,，痰黃難咳，極度口干,，陣發(fā)胸痛,，舌質紫紅，苔少有裂紋,，脈沉細微,。辨證為陰虛水停，兼有陽虛瘀阻,。治以滋陰利水,，溫陽活血。方用豬苓湯加味,。豬苓30g茯苓30g阿膠15g（烊化）滑石60g澤蘭30g澤瀉30g炙甘草10g淡附片15g干姜10g生地60g川椒15g,，水煎服7劑。二診訴服上方當日尿量即達到3000ml,，后每日尿量維持在2500ml左右,，其間利尿劑的種類及劑量不變，水腫明顯減輕,，體重下降約6公斤,，四肢轉溫，喘憋減輕,，仍口干,，舌質紫暗，根黃膩,，脈沉細,。上方去炙甘草,、干姜、川椒,，淡附片減至10g,，加益母草60g香加皮3g馬鞭草60g生黃芪30g山萸肉30g，水煎服7劑,。三診訴仍喘憋,，不能平臥，雙下肢水腫減輕,，膚色紫黑,，體重維持在80-82公斤，尿量每日大于2000ml,，手變溫,，足仍涼，大便每日一行,，舌質紫暗,，苔薄黃膩，有裂紋,，脈沉細虛數(shù),，但較前有力。處方如下：黑附片20g干姜12g炙甘草8g紅參12g大黃15g生內金15g白茅根80g炮甲片10g,，水煎服7劑,。四診喘憋明顯減輕，夜間平臥時間延長,，尿量每日1800-2200ml,，體重維持在82公斤，口干,，雙下肢水腫減輕,，大便每日4-5次，成形,，舌質紫暗,，苔黃膩，有裂紋,，脈沉細虛數(shù),。處方如下：丹參30g麥冬15g五味子8g西洋參10g大黃15g牽牛子8g白茅根60g炮甲10g茯苓30g磁石30g（先煎），水煎服7劑,。鞏固一周,，患者癥狀明顯減輕，可在床邊活動，出院回家調養(yǎng),。

按：本例病人的癥候特點是除了有水腫,、喘促、小便不利等飲邪內停的表現(xiàn)外,，又兼見極度口干,，痰黃難咳，舌紅少苔有裂紋等陰傷之象,?！督饏T要略.消渴小便利淋病脈癥并治篇》云“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水,，小便不利者,，豬苓湯主之”。論述陰虛水停當用豬苓湯,。脾腎陽虛日久,，生化不足，陰液亦虧,，加之限制飲水,，長期大量使用利尿劑，又導致陰液虧虛,。陽虛鼓動無力，血運不暢,，陰損津傷,，脈道干澀，又可導致瘀血內生,，故見雙下肢腫脹,，顏色紫黑發(fā)亮，胸痛等,。治當以利水滋陰,，兼以溫陽活血。方選豬苓湯加味,。方中用滑石,、豬苓、茯苓,、澤瀉等淡滲利水,；附子、干姜,、川椒溫補脾腎,，以散水寒；阿膠、生地,、澤蘭滋陰養(yǎng)血活血,，配入溫陽利水藥中又可防溫燥淡滲之品重傷陰液?！夺t(yī)學衷中參西錄》有單用阿膠或熟地或白芍治療高度水腫案,，尤其是陰虛不能生成尿液之水腫，推測滋陰利水與現(xiàn)代醫(yī)學提高膠體滲透壓以利尿的作用機制相似,。二診病人尿量大增,，喘憋、水腫減輕,，手足轉溫,，說明陽氣漸復，上方去干姜,、川椒,，并減附子用量，加益母草,、香加皮,、馬鞭草以加強活血利水，加生黃芪,、山萸肉以益氣斂陰,。三診、四診病人尿量未再進一步增加,，又加大黃,、牽牛子瀉下逐水之品，同時合用生脈飲顧護氣陰,。

體會：頑固性心衰屬于中醫(yī)學“水腫”,、“肺脹”、“心悸”等范疇,，臨床常用溫陽利水,、益氣養(yǎng)陰等治法，多難以取得良效,。史載祥教授認為本病的病機復雜多端,，常常是虛實兼見、寒熱錯雜,，因此治療上強調辨證論治,，根據(jù)不同的病因，患者不同的體質,，癥候的寒熱虛實,，病情的緩急以靈活運用經(jīng)方,，從而取得了較好的療效。

總結其主要的辨證思路有如下特點：（1）強調陰陽互根：史老師認為頑固性心衰多是由心肺慢性疾患遷延日久不愈,，累及心脾腎陽氣虛損所致,。陽虛水停是其基本主導病機。但陽虛日久,，生化不足,，陰液亦虧，故臨床多見陰陽兩虛之癥,。因此史老師應用大劑附子,、干姜扶助陽氣的同時，多配用白芍,、熟地,、阿膠等滋陰之品，正如張景岳所云“善補陽者,，必于陰中求陽,，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者,，必于陽中求陰,，則陰得陽升而泉源不竭?！保?）注重攻補兼施：頑固性心衰在疾病發(fā)展的過程中,，多因虛致實，可兼挾水濕,、瘀血,、燥屎等實邪，而呈虛實錯雜之疑難重癥,。扶正之時當不忘祛邪，常用滑石,、豬苓,、茯苓、防己,、澤瀉等滲利水濕,，葶藶子、大黃,、牽牛子等攻逐水飲,，益母草、香加皮,、馬鞭草等活血祛瘀,，大黃攻下里實，使邪去正復，生機乃存,。尤其以上三個案例均用大黃,，本大虛之證，用峻藥攻下,，一旦出現(xiàn)滑泄,，可致陰陽兩竭。但史老師借鑒仲景在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇中大黃附子湯,，大黃,、附子同用以溫下寒積之先例，所以敢放膽用大黃于大隊溫陽藥中,，補中有瀉,，以瀉助補，調暢氣機,，出入升降恢復,，則生機再現(xiàn)。（3）活血與利水并用：頑固性心衰的病人臨床常見唇舌紫暗,，肝脾腫大,，頸靜脈怒張等瘀血阻滯的表現(xiàn)，說明瘀血在頑固性心衰的發(fā)展過程中既是病理產(chǎn)物,，又是致病因素,。陽虛鼓動無力，血運不暢,，或飲邪內停,，阻礙血行，或陰損津傷,，脈道干澀,，均可導致瘀血內生?！把焕麆t為水”,，瘀血又會進一步妨礙水液代謝，導致水濕加重,。因此史老師在利水的同時,，非常重視活血化瘀，常選用益母草,、香加皮,、馬鞭草、澤蘭等活血利水之品,，使氣血通暢,，水飲得消,。

仲景所創(chuàng)經(jīng)方歷經(jīng)幾千年臨床實踐檢驗，其中寒熱并用,，虛實兼顧是其精髓所在,。史老師在充分汲取前人的寶貴經(jīng)驗的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學認識,，運用寒溫并用,、攻補兼施、氣血同調,、標本兼顧等方法,，調整人體的陰陽、虛實,、氣血,、升降等，以期達到平衡,。辯證精確,，理法統(tǒng)一，方證切合,，方能奏效,。

（李春巖整理）