手術(shù)介紹

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑塊堵塞血管及脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法,。

腦血管疾病位居人類死亡原因的第三位,，每年有超過200萬人死于中風(fēng)。無論世界不同地區(qū)或不同種族,，腦血管意外都是死亡和致殘的主要原因,。我國每年新發(fā)完全性腦中風(fēng)患者120萬—150萬人，死亡80萬—100萬人,，存活者中約75%致殘,，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達41%。

近年來,，50歲以下的青壯年腦血管病患者有增多的趨勢,，甚至在30多歲的年輕人中，尤其是城市年輕的白領(lǐng)職員中也時有發(fā)現(xiàn),。這可能與生活方式西化,，坐多動少，過多攝入高脂肪,、高熱量食物以及工作壓力大,，過度緊張有關(guān)。資料顯示,，在腦血管意外中,，缺血性腦中風(fēng)占75%-90%。而導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)的主要原因之一是由于頸動脈狹窄,、閉塞致使腦組織缺血乃至壞死,。

手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證

【適應(yīng)癥】

1、對于狹窄率>60%且<>

2,、對于6個月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中,，且同側(cè)頸動脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜6%的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）,。近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中,，且同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實施CEA,。這些具體情況包括年齡,、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴重程度,。當(dāng)狹窄程度＜50%時,，則不是CEA的手術(shù)指征。

3,、當(dāng)有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA的手術(shù)指征時,，建議應(yīng)在2周內(nèi)對其施行手術(shù)，但近期有過患側(cè)急性卒中發(fā)作的患者應(yīng)在卒中病情穩(wěn)定4周后進行手術(shù)干預(yù)。 

【禁忌癥】

1,、難控制的高血壓,。 血壓高于24/15kPa（180/110mmHg）時不宜手術(shù)。因為嚴重持續(xù)性高血壓,，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血,、心肌梗塞、腦梗塞等,。

2,、心肌梗塞后6個月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮,，同樣也增加了手術(shù)的危險性,。

3、慢性腎衰,、嚴重肺功能不全,、肝功能不全。

4,、特別肥胖,、頸強直者，因其體位限制,，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥,。

5,、嚴重神經(jīng)功能不全。

6,、惡性腫瘤晚期,。

結(jié)構(gòu)解剖

1、頸外靜脈

2,、頸內(nèi)靜脈,、頸總動脈、頸內(nèi)動脈,、頸外動脈,、舌下神經(jīng)、舌下神經(jīng)袢

手術(shù)步驟

【體位】

1,、患者全麻后仰臥位,，肩部墊枕，頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45度,。

【消毒鋪巾】

2,、消毒范圍：內(nèi)至前正中線，外至肩縫，上至下頜及耳廓,，下至乳頭平面,。消毒3次。

3,、鋪巾,，暴露手術(shù)區(qū)域。

【頸動脈內(nèi)膜剝脫】

4,、手術(shù)刀作胸鎖乳突肌前緣斜切口,，上端起于下頜角下1cm，下端止于胸鎖關(guān)節(jié)上兩橫指,。

5,、絲線結(jié)扎頸外靜脈兩端。

6,、剪刀離斷頸外靜脈,。

7、電刀沿胸鎖乳突肌前緣向深部分離,，打開深筋膜,，并向上解剖至頜下腺及腮腺下緣。

8,、皮膚牽開器牽開切口兩側(cè),。

9、用組織剪繼續(xù)向深部分離至頸動脈鞘,，并剪開頸動脈鞘,，顯露游離面靜脈。

10,、絲線結(jié)扎面靜脈兩端,。

11、剪刀離斷面靜脈,。

12,、縫扎面靜脈殘端。

13,、組織剪小心鈍性分離相關(guān)血管及神經(jīng),，利用牽開器將頸內(nèi)靜脈輕輕牽至術(shù)野一側(cè)，不影響操作即可,。

14,、阻斷帶穿過甲狀腺上動脈并繞行一周。

15,、阻斷帶穿過舌下神經(jīng),，并輕輕拉向一邊,。

16、阻斷帶分別穿過頸內(nèi)動脈,、頸外動脈,、頸總動脈并繞行一周（此時無阻斷）。

17,、頸動脈竇部外膜下,，1％利多卡因局部浸潤注射，阻斷竇神經(jīng),。

18,、全身肝素化后，血管阻斷鉗夾閉頸內(nèi)動脈及頸總動脈,。

19,、提起阻斷帶，同時阻斷頸內(nèi)動脈,、頸外動脈,、頸總動脈、甲狀腺上動脈,。

20,、用手術(shù)刀在頸動脈分叉的前外側(cè)作縱行切口。

21,、排除轉(zhuǎn)流管內(nèi)氣體后,，先將轉(zhuǎn)流管一端置入頸內(nèi)動脈。（一般情況下,，可測量頸動脈反流壓,，若低于40mmHg則需用轉(zhuǎn)流管。）

22,、逆行性血流排出轉(zhuǎn)流管空氣，如逆行血流暢,，可確定轉(zhuǎn)流管位于動脈真腔,。

23、將轉(zhuǎn)流管的另一端插入頸總動脈,，待順行血流排出,，確定轉(zhuǎn)流管在血管真腔內(nèi)，球囊充氣,，阻斷血流,，固定轉(zhuǎn)流管。 

24,、用剝離子剝離病變部位內(nèi)膜及斑塊,。

25,、血管剪剪斷剝離開的內(nèi)膜。

26,、用肝素鹽水沖洗剝離區(qū)域,，沖洗碎屑。

27,、圈鑷剝離殘留內(nèi)膜,。

【縫合補片與切口】

28、7－0縫線間斷釘縫頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切緣2－3針,，打結(jié)在外膜,。

29、比較補片與血管切口大小,，看補片大小是否合適,。

30、雙針縫線降落傘法連續(xù)3-5針縫合頸內(nèi)動脈遠心端與補片,。

31,、收緊縫線。

32,、依次連續(xù)縫合補片兩邊,，過程中修剪補片尾端。

33,、兩頭針小心連續(xù)縫合補片與血管壁,，縫合到最后才抽出轉(zhuǎn)流管，先抽出遠端轉(zhuǎn)流管,，利用返流血沖出可疑殘留的碎屑,，再以血管鉗阻斷頸內(nèi)動脈。

34,、撤出近端轉(zhuǎn)流管并阻斷頸總動脈,。依次開放甲狀腺上、頸外動脈,、頸總動脈,。維持頸總-頸外血流10s，再開放頸內(nèi)動脈,，回復(fù)自然血流方向,。完全縫合補片與血管壁。

35,、觀察縫合區(qū)域是否有滲漏出血,，若有，補縫1-2針,，直至無滲漏出血,。

36,、常規(guī)行術(shù)中多普勒彩超檢查，檢查頸動脈血流情況,，了解有無血凝塊,、殘留內(nèi)膜或內(nèi)膜漂移浮起等現(xiàn)象，若有,，重新打開切口處理殘留物,。

37、生理鹽水沖洗術(shù)區(qū),，電刀止血,。

38、于切口最低點約2cm處劃開皮膚,，作引流管切口,。

39、引流管沿打開的動脈鞘放置,，并固定,。

40、逐層關(guān)閉傷口,，皮下及切口下半部分被切開的頸闊肌用可吸收線縫合,。縫合后貼上敷貼,。

醫(yī)學(xué)插畫 by  王語菲

參考資料：

《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》.2015