（作者：楊新宏　單位地址：河北省承德市承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科）　　

患者男,，85歲,。主因：乏力4個(gè)月，加重1月余于2017-08-24入院。

1. 患者老年男性,，慢性起病,，既往體健。

2. 患者以乏力為主要表現(xiàn),，伴胸悶,、氣短，伴活動(dòng)受限,，查示全血細(xì)胞減少,。

3. 查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，胸骨無壓痛。雙肺未聞及干,、濕羅音,。腹平軟，無壓痛,、反跳痛,，肝脾未觸及，雙下肢無水腫,，病理癥陰性,。

4. 輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.74×109/L, 血紅蛋白45g/L,　血小板計(jì)數(shù)20×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.1%,，MCV99.4fl,。

   貧血三項(xiàng)：葉酸7.79nmol/L↓,鐵蛋白275.6ng/ml,維生素B12 158.2pmol/L。

   生化：LDH 242U/L,AST 14.20U/L, ALT 8.7U/L, γ-GT 7.8U/L,。

   血沉：131mm/h,。

   男性腫瘤標(biāo)志物、直接抗人球蛋白試驗(yàn),、蔗糖溶血試驗(yàn)未見異常,。

   肺部CT：肺氣腫，肺大泡,；肺間質(zhì)改變,；右肺鈣化；動(dòng)脈硬化,；符合肺動(dòng)脈高壓改變,。

   IgM 7.65g/L↑, IgG 12.00g/L, IgA1.25g/L。

   冷凝集試驗(yàn)：1：4為陰性,。

1. 巨幼細(xì)胞性貧血：此病可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少,，貧血多為大細(xì)胞性，患者老年男性,，以乏力為主要表現(xiàn),，血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，且以大細(xì)胞性貧血為主要表現(xiàn),，目前考慮該病可能,，待進(jìn)一步檢查以明確。

2. 骨髓增生異常綜合征：此病多以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn),，是一組異質(zhì)性惡性克隆性干細(xì)胞疾病,，以凋亡過度、無效造血為特征,。骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血,，可表現(xiàn)為一系或者多系血細(xì)胞減少，貧血可呈大細(xì)胞性,，骨髓活檢可見原始細(xì)胞分布異常（ALIP現(xiàn)象）,，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查常有染色體異常，待完善骨髓象,、骨髓病理、染色體等檢查助診,。

3. 再生障礙性貧血：該病多以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn),，少數(shù)也可出現(xiàn)兩系減少，貧血多為正細(xì)胞性貧血,，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低,，該患者全血細(xì)胞減少，貧血為大細(xì)胞性且網(wǎng)織紅細(xì)胞高,，目前亦不能除外該病,，注意骨髓象及骨髓活檢。

骨髓象：增生減低,。粒系增生減低,，形態(tài)大致正常。紅系增生減低,，成熟紅細(xì)胞無明顯異常,。淋巴細(xì)胞比例增高，部分細(xì)胞胞體小,，圓形,，邊緣不整齊；漿量少,，藍(lán)色,；核圓形,，部分細(xì)胞核有輕度偏位，染色質(zhì)聚集成塊,，未見核仁,。可見幼稚似漿細(xì)胞樣的淋巴細(xì)胞,，核圓形,、橢圓形，漿量中等,，藍(lán)色,，有粉紅色顆粒，少許空泡,；核圓形,，略偏位，染色質(zhì)細(xì)致,，有核仁,。全片未見巨核細(xì)胞，血小板少見,。骨髓小粒細(xì)胞面積50-60%,，以造血細(xì)胞為主。

意見：1.粒,、紅,、巨三系增生減低骨髓象。2.淋巴細(xì)胞增殖性疾病,。3.原發(fā)性巨球蛋白血癥待排,。請(qǐng)結(jié)合流式等相關(guān)檢查。

融合基因：MYD88 -L265P陽性,。

流式報(bào)告：檢測(cè)結(jié)果為異常細(xì)胞群約占有核細(xì)胞的47.62%,，表達(dá)CD19, CD79b，CD200, CD22, cLambda, sIgM, sIgD, CD20;弱表達(dá)CD5,， CD81,， CD23；不表達(dá)CD11c, CD103, CD10, FMC7, CD43, CD38, CD25, cKappa, CD138,為異常B淋巴細(xì)胞表型,。結(jié)果解釋：骨髓標(biāo)本中可見異常B淋巴細(xì)胞,，占有核細(xì)胞的47.62%，表型如上,，F(xiàn)SC及SSC偏小,，符合CD5+CD10-小B細(xì)胞淋巴瘤表型。

備注：

CD5+CD10-小B細(xì)胞淋巴瘤表型常見于慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）,、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）,。

95%的MCL具有t（11,；14）（q13；q32）易位,，易位使IGH基因重排時(shí)A-D-J連接發(fā)生錯(cuò)誤,，導(dǎo)致11 q13上的BCL1癌基因與14 q32的IGH基因重排，BCL1基因易位于IGH基因調(diào)節(jié)片段附近,，累及BCL1斷裂點(diǎn)遠(yuǎn)端的110bp的CCND1基因,。CCND1基因重排或（和）高表達(dá)是MCL的特征，是MCL與其它淋巴瘤鑒別的重要指標(biāo),。本病由于患者放棄繼續(xù)治療未能作CCND1/IGH的FISH檢查,。為進(jìn)一步精確診斷帶來阻礙。

　　MYD88L265P突變廣泛存在于華氏蛋白血癥（WM）患者中,，突變率可達(dá)96％,，而在多發(fā)性骨髓瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤及CLL等中無表達(dá)或罕見表達(dá),，可作為WM的輔助診斷依據(jù),。

　　淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）是具有漿細(xì)胞樣分化特征的小B細(xì)胞淋巴瘤，病理特點(diǎn)為小淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞的腫瘤性增生，多侵犯骨髓,、亦可浸潤淋巴結(jié),、脾臟，常伴有單克隆丙種球蛋白血癥,，多數(shù)為IgM型,。其中95％LPL累及骨髓,，同時(shí)伴有IgM型單克隆丙種球蛋白血癥,，被稱為華氏巨球蛋白血癥（WM）。

原發(fā)性巨球蛋白血癥

國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn),，第三版,，張之南）

1. 臨床表現(xiàn)

   （1）老年患者有不明原因貧血及出血傾向。

   （2）有高黏滯綜合征表現(xiàn)（視力障礙,、腎功能損害,、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）或雷諾現(xiàn)象。

   （3）肝,、脾,、淋巴結(jié)腫大。

2. 試驗(yàn)室檢查

   （1）血清中單克隆IgM>10g/L,。

   （2）可有貧血,、白細(xì)胞減少及血小板減少,。

   （3）骨髓、肝,、脾,、淋巴結(jié)中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤。免疫熒光法檢查可見該細(xì)胞表面及胞漿含IgM,。

   （4）血清黏滯度增高,。

   發(fā)病年齡、血清中單克隆IgM>10g/L及骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤是診斷本病的必要依據(jù),。

   本例診斷WM證據(jù)不充分,。

   綜合診斷：CD5+CD10-小B細(xì)胞淋巴瘤（侵犯骨髓）。

楊新宏,，女,，1980年，研究生,，2008年畢業(yè)于承德醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)腫瘤專業(yè),。

2008年于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科工作，熟練掌握臨檢,，生化,，細(xì)胞形態(tài)學(xué)等常規(guī)檢驗(yàn)操作。在中國人民解放軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)修細(xì)胞形態(tài)學(xué),，現(xiàn)在從事細(xì)胞形態(tài)學(xué)專業(yè)相關(guān)工作,。