|
治發(fā)熱,、喘促,、胸腔積液病人（病毒性肺炎并胸腔積液，危重病癥） 【診療經(jīng)過】 再講一個(gè)故事,，治療一個(gè)發(fā)熱,、喘促、胸腔積液的病人,。這個(gè)病人姓唐,，40歲，2012年3月,，在湘雅醫(yī)院住院1個(gè)月,，由于病情危重，醫(yī)院給他發(fā)了一個(gè)病危通知,。病人持續(xù)喘促,、咳嗽、高熱不退,，兼以胸悶腹脹,，咳帶血的黃色痰。西醫(yī)的診斷是3個(gè)：第一個(gè)診斷是大葉性肺炎,，后面打了個(gè)問號,；第二個(gè)診斷是病毒性肺炎，打了個(gè)問號,；第三個(gè)診斷是胸腔積液,，這個(gè)沒打問號,，這是CT發(fā)現(xiàn)的。病毒性肺炎,，大葉性肺炎,，高熱不退，喘促,，吐血痰,，吐黃痰，有胸腔積液,，胸悶,、腹脹，腳還有點(diǎn)腫,，腫得不厲害,。這個(gè)病人呢，本來應(yīng)該在醫(yī)院里看,，可是病危通知一發(fā),，病人家屬及他單位領(lǐng)導(dǎo)們著急了。他單位的領(lǐng)導(dǎo)立馬打電話找我,，我一看醫(yī)院的最后診斷結(jié)論是病毒性肺炎,，并且發(fā)了病危通知，顯然病情嚴(yán)重,。只見病人呼呼喘氣,，又高熱，體溫達(dá)到40℃,，又連連咳嗽,，一咳就吐出帶血的黃色痰。舌苔黃膩,、脈滑數(shù),。 這是個(gè)急癥，也是個(gè)重癥,。病人心情很差,，我給他把脈時(shí)他說：“我沒搞頭了，我知道,?！辈∪松嗵S膩，脈滑數(shù),。 用個(gè)什么方呢,？用個(gè)宣白承氣湯加小陷胸湯合瓜蔞椒目湯。這個(gè)病的焦點(diǎn)在哪兒,？它的焦點(diǎn)是痰熱阻塞胸肺：痰熱阻塞,，一個(gè)是火熱,，一個(gè)是痰濁,，阻塞了胸肺,。并且胸腔有水飲，醫(yī)院已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有胸腔積液,，西醫(yī)幫我們發(fā)現(xiàn)的,，而且病人足腫啊，這不有水嗎,？我們準(zhǔn)確地講就是痰飲夾熱阻塞胸肺,，也可以講痰熱阻塞胸肺，兼水飲停聚,。這個(gè)病的焦點(diǎn),，首先要解決痰熱，然后要化水,，用宣白承氣湯合小陷胸湯就是解決痰熱的,；用瓜蔞椒目湯就是解決胸腔的停水。所以3個(gè)方合用,，藥就比較多一點(diǎn),，宣白承氣湯，杏仁,、瓜蔞,、生石膏、生大黃,，這就是4味藥,；小陷胸湯，黃連,、法夏,，這瓜蔞是重復(fù)的，合前面就是6味藥,；瓜蔞椒目湯,，瓜蔞已經(jīng)用了，還有椒目,、豬苓,、茯苓、澤瀉,、滑石,、車前子、葶藶子,、桑白皮,。給這個(gè)病人的處方開了十幾味藥,，有所謂雙管齊下，我這是三管齊下,。哪三管呢,？第一，泄肺火,；第二,，化痰濁；第三,，利水飲,。這三管齊下，開10付藥,。把這個(gè)病人送走以后,，他的領(lǐng)導(dǎo)來問我：“還有沒有救？”我說：“應(yīng)該有救,?！彼f：“聽到你這句話我就放心了?！蔽艺f：“還不至于死,，應(yīng)該有救?！?0付藥吃完,，這個(gè)病人到我門診部去了，自己走去的,，此后到門診部又去了2次,。一次開半個(gè)月的藥，40天之后,，徹底好了,。 【簡要闡述】 （1）中醫(yī)辨治喘促以虛實(shí)為綱 關(guān)于這個(gè)病例，有幾點(diǎn)啟示：一個(gè)啟示,，中醫(yī)治喘促,，有一個(gè)基本的辨治大綱，就是虛實(shí)兩綱,。我們中醫(yī)啊,，不論是內(nèi)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生,、兒科醫(yī)生,，還是外科、皮膚科醫(yī)生,，臨證治病,，都要做到心中有 數(shù),。什么是心中有數(shù)呢？就是對于每一個(gè)病癥,，都要掌握它的基本規(guī)律,，并且要掌握它的基本辨證治療大綱。對于喘促證無非就是兩種：一種虛證,，一種實(shí)證,，這是我們首先必須心中有數(shù)的,。喘促的實(shí)證,，有屬于風(fēng)寒的，有屬于痰飲的,，有屬于火熱的,，這是最常見的3種。喘促的虛證,，有肺虛,，有腎虛，這不很清楚了嗎,？作為中醫(yī),，首先在腦子里面就掌握喘促證分5種，2大類,。不論是什么喘促,，不論是病毒性肺炎，還是腺病毒肺炎,，或合胞病毒肺炎,，或是大葉性肺炎，中醫(yī)都要辨證施治,?；?qū)儆诨穑驅(qū)儆谔禎?，或?qū)儆谕夂?，或?qū)儆谒嫞碉嬂锩孢€有屬于熱的和屬于寒的,，對于這些,，我們心中有數(shù)就好辦了。虛證的表現(xiàn)特點(diǎn)：動一動就氣喘,，說話語不接續(xù),，呼吸又困難。虛證要么是腎虛,，要么是肺虛,，各有各的特點(diǎn),，也要心中有數(shù)。如果醫(yī)生心中沒數(shù),，這病人一來就蒙了,，還有什么辦法呢？只有做到心中有數(shù),，辨證才能準(zhǔn)確,，治療也才能準(zhǔn)確。 （2）中醫(yī)診病要善于借用西醫(yī)現(xiàn)代診療手段 中醫(yī)并不排斥西醫(yī),，個(gè)別西醫(yī)講中醫(yī)的壞話,，那是個(gè)別西醫(yī)無知；如果我們個(gè)別中醫(yī)也講西醫(yī)的壞話,，那也只能說是無知,。中醫(yī)不僅不能排斥西醫(yī)，而且要善于借用他們的診療手段,。我不是個(gè)西醫(yī),，我是個(gè)純中醫(yī)呀，但是我經(jīng)常借用西醫(yī)現(xiàn)代的診療手段,，他們的檢驗(yàn)結(jié)果你要看呀,。比如那個(gè)病人胸腔積液，是B超或CT看出來的,，不是我看出來的,。他的那個(gè)CT一照，病人胸部,、腹部或腦部有水就給照出來了,，不需要我去分析推測呀。當(dāng)然我也可以察覺,，但我要仔細(xì)觀察分析呀,。中醫(yī)講懸 飲，“飲后水流在脅下,，咳唾引痛,，謂之懸飲?！保ā督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》）但我要好久才發(fā)現(xiàn)得了,，要通過癥狀觀察、分析,、推測,，才能夠推測他是否有懸飲。西醫(yī)的儀器一檢測就曉得他有沒有水，那比我們快多了,，這就借助了現(xiàn)代的先進(jìn)手段啊,。那我們?yōu)槭裁床唤栌媚兀克灾形麽t(yī)結(jié)合,，它是結(jié)合的先進(jìn)手段,。我們作為中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)的什么？就是要結(jié)合它們的先進(jìn)手段,，幫助我們的診斷,。而治療那是我們自己的事，他的診斷結(jié)果出來以后,，我們還要通過辨證分析,。發(fā)現(xiàn)病人胸腔有積液又怎么樣，胸腔有積液我們用十棗湯迅猛逐水行不行,？不行,。這個(gè)病人是痰熱，可不能見到懸飲就用十棗湯啦,。我們借用西醫(yī)的診療手段，臨床時(shí)作為參考,，然后辨明病證,，因證施治，這才是正確的路子,。 （3）關(guān)于瓜蔞椒目湯,、宣白承氣湯和小陷胸湯 宣白承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》。吳鞠通講“喘促不寧,，痰涎壅滯,，右寸實(shí)大，肺氣不降者,，宣白承氣湯主之”,。喘促不寧，就是喘促很厲害,；痰涎壅滯,，痰很多；右寸實(shí)大,，即右手寸部脈象診候肺氣,，脈象右寸實(shí)大意味著什么？肺火特別重,。肺部有火熱,，痰涎壅滯就是痰呀，那不就是痰熱壅肺嗎？痰熱壅肺用宣白承氣湯,。宣白,，白者肺也，不就是宣肺嗎,？承氣,，為什么要用承氣湯里的大黃呢？肺與大腸相表里,，肺熱要通過大腸把它瀉下去,，稱為“表里同治”。但這一定是在沒有表證的情況下,，如果是在有表證的情況下,，我們不能用宣白承氣湯，要用什么呢,？要用麻杏石甘湯,。這個(gè)病人沒有表證了，他已經(jīng)病了1個(gè)月了,，哪有什么表證癥狀呢,？所以要通過大腸來 清泄他的火熱，用宣白承氣湯,，實(shí)際上是既清肺熱,，又瀉大腸。這是第一個(gè)方,。 第二個(gè)方,，《傷寒論》中的方，張仲景的小陷胸湯,。小陷胸湯本來是用以治小結(jié)胸的,，“小結(jié)胸病，正在心下,，按之則痛,，脈浮滑者，小陷胸湯主之”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治》）,。溫病學(xué)家說,，用小陷胸湯，“舌苔不黃膩,、黃滑者,，小陷胸湯不可用”，這是溫病學(xué)家的認(rèn)識,，非常到位,。什么意思呢,？黃連、法半夏,、瓜蔞實(shí),，這三味藥構(gòu)成小陷胸湯，是治療痰熱結(jié)聚在胸膈的病證,，張仲景稱之為小結(jié)胸病,。張仲景講的小陷胸湯是治療心下痛，而這個(gè)病人不是心下痛,，而是氣喘胸悶,，這只是癥狀表現(xiàn)不一樣啊，他還是痰熱結(jié)聚在胸膈,。我們中醫(yī)治病是針對病機(jī),，不是專門針對癥狀，所以這個(gè)小陷胸湯,，嚴(yán)格來講是我借用的,，把它借來的，治療氣喘胸悶,。它只清痰熱,，治痰熱結(jié)聚胸肺，所以用了小陷胸湯,。 第三個(gè)方就是瓜蔞椒目湯,。瓜蔞椒目湯是后世的方，是專門治胸腔積液的,。我們治療胸腔積液，古人是用十棗湯,，那是《金匱要略》中的方,，漢代張仲景的方。十棗湯是大棗,、甘遂,、大戟、芫花,，除大棗之外,，其余三味藥全是有毒的藥，藥性非?？⒚?。“文化大革命”以前我用過,，“文化大革命”以后我就沒用過了,。我們現(xiàn)在基本上不用，因?yàn)樗怯卸镜摹Ｄ愕糜袀€(gè)平和的方,，平和的方是什么呢,？就是瓜蔞椒目湯，它就代替了十棗湯,，所以我從來不用十棗湯,，而用瓜蔞椒目湯。 這3個(gè)方,，前2個(gè)方只清痰熱,，后1個(gè)方只泄胸水，所以這個(gè)病人好得快呀,。10天就把他的幾個(gè)主要癥狀全部拿下來 了,，服藥10天之后，由一個(gè)抬進(jìn)來的病人,、一個(gè)發(fā)病危通知的病人,，轉(zhuǎn)而自己能走到門診部去了，所以這是個(gè)奇跡,。 （4）學(xué)好中醫(yī)須在掌握理論知識的前提下努力實(shí)踐 我還想講一點(diǎn),，我們要當(dāng)一個(gè)好中醫(yī)，要學(xué)成一個(gè)好中醫(yī),，也可以講我們這個(gè)學(xué)科,，你要學(xué)好，必須掌握兩方面的知識,。一個(gè)方面的知識是理論知識,，這個(gè)理論知識，其實(shí)就是書本知識,。另一個(gè)方面的知識就是實(shí)踐知識,，我想其他的學(xué)科也應(yīng)該是這樣。但是作為中醫(yī)學(xué)科,，它是一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,，它離不開實(shí)踐，所以我們學(xué)中醫(yī)既要有書本知識,，更要有實(shí)踐知識,，二者是缺一不可的。比如說我前面講衛(wèi)氣營血辨證法則,，我剛才講喘證的辨治大綱,，我剛才又講這些湯方，這不都是書本知識嗎,？但是這些書本知識,，你如果不去臨證實(shí)踐,，即使你看到這個(gè)病以后，你也辨不了,；另外,，你看到這個(gè)方以后你選不上，你說是不是,？所以這實(shí)踐知識是非常重要的,。因此我一貫倡導(dǎo)，中醫(yī)一定要注重臨床,，必須立足臨床,，就是這么一個(gè)道理。中醫(yī)的知識源于這么兩個(gè)方面,，理論與實(shí)踐要緊密結(jié)合,，這一點(diǎn)我們是必須倡導(dǎo)的。熊繼柏醫(yī)案 |
|
|
