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中醫(yī)書友會第1448期

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I導(dǎo)讀：柴胡桂枝干姜湯是臨床上很好用的一張方子,，但就患者是便干還是便溏的問題，胡希恕老師和劉渡舟老師卻有完全不同的意見,。在此,，本文給出了自己的解讀。（編輯/瓦力）

明辨外感內(nèi)傷,，解讀柴胡桂枝干姜湯

作者/高建忠

柴胡桂枝干姜湯方證出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日,，已發(fā)汗，而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié),、小便不利、渴而不嘔,、但頭汗出,、往來寒熱、心煩者，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之,。”

對該條文和該方的解讀,，胡希恕先生和劉渡舟先生分別提出了自己的認(rèn)識,，選錄于下。

胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》該條文下開首就說：“此方常用,?！苯酉聛斫忉屨f：

“胸脅滿微結(jié)，胸脅滿為柴胡證,，微結(jié),，里面微有所結(jié)，結(jié)得不厲害,，但是有所結(jié),。我們用柴胡桂枝干姜湯，就是個(gè)（人）體會,，各注家都沒這么注,，這個(gè)柴胡桂枝干姜湯利于大便干，這也奇怪,，有人一看又有干姜,，又有桂枝，就認(rèn)為偏溫,，其實(shí)這個(gè)藥,，大便稍溏，用它就是要瀉的,。所以微結(jié),，就是里頭微有所結(jié)，（只）是結(jié)得不像陽明病及結(jié)胸病那樣結(jié)得兇,?！?/p>

“在臨床上有無名的低熱，用此方很好,，沒有其他的表證,，但現(xiàn)些柴胡證，我用此方治低熱,，治得很多,，找不出來什么原因，如肝炎低熱的用此方可解除,?！薄盎ǚ郾旧碛袧櫹碌淖饔?，再加上咸寒的牡蠣一起，有通大便的作用,?！?/p>

劉渡舟先生在《傷寒論詮解》中指出：

“根據(jù)本方的藥理作用和臨床實(shí)踐，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛的證候,，確為對證之方,。與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明胃家熱實(shí)的證候相對比，恰有寒熱虛實(shí)對照鑒別的意義,。少陽不但為表里之樞,，也為陰陽之樞,，故臨近于太陰,。

當(dāng)少陽病內(nèi)及太陰之時(shí)，則可見脘腹脹滿,、便溏不調(diào),、脈緩無力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者,，?？梢姷竭@類證候，它既有口苦,、口渴,、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證,，又有便溏,、腹脹、納差等脾胃虛寒之象,。由于本方寒熱并用,，肝脾同治，既清肝膽之熱,，又溫脾胃之寒,，故用于治療這類寒熱錯(cuò)雜的肝脾疾患，療效卓著,?！?/p>

我們從這兩段文字中可以看出，兩位老先生都是從臨床角度解讀的,。我們可以確信,，兩位老先生都是實(shí)話實(shí)說，彼此在臨床上也就是這樣用的,。

問題出來了,。同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說法又都是來源于實(shí)踐,，都沒有錯(cuò),。為什么？

可以這樣認(rèn)為：如果我們從“外感”立論,，治療著眼于“邪”,，那么柴胡桂枝干姜湯證重在邪氣郁結(jié)，臨證當(dāng)見郁結(jié)所致大便偏干,。如果我們從“內(nèi)傷”立論,，治療著眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在臟腑功能失常,，臨證當(dāng)見脾寒所致大便偏稀,。