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急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一,，近年來(lái),，發(fā)病率有增加趨勢(shì)。目前,，中西醫(yī)結(jié)合已成為主要的治療手段,，中醫(yī)藥發(fā)揮著重要作用[1-2]。我們?cè)趨⒖?004年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[3],，2007年《美國(guó)急性胰腺炎臨床指南》[4],、《中國(guó)重癥急性胰腺炎診治指南》[5]、《中醫(yī)消化病診療指南》[6],、《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》[7],，《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[2]的基礎(chǔ)上，據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則,，通過(guò)對(duì)AP文獻(xiàn)檢索及相關(guān)指南的梳理，形成AP中醫(yī)診療初步方案,，包括“中醫(yī)病名”,、“病因病機(jī)”、“辨證分型”,、“臨床治療”,、“療效評(píng)定”、“轉(zhuǎn)歸和預(yù)后”,、“預(yù)防調(diào)護(hù)”7個(gè)臨床問(wèn)題,，通過(guò)專家咨詢、問(wèn)卷調(diào)研后形成了共識(shí)條文,，并采用國(guó)際上通用的Delphi法經(jīng)過(guò)3輪次投票后制定了《急性胰腺炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（討論稿）》,。在2011年11月3日中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)第23次海南學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自全國(guó)的中醫(yī)消化病專家對(duì)共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行認(rèn)真討論修改,，以投票形式通過(guò)了《急性胰腺炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》,。最后由核心專家組于2012年4月28日在江蘇泰州進(jìn)行了最終審定?，F(xiàn)將全文公布如下，供同道參考,，并冀在應(yīng)用中不斷完善,。 定義及中醫(yī)病名 急性胰腺炎是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,，臨床以急性上腹痛,、惡心、嘔吐,、發(fā)熱和血清胰淀粉酶增高等為特點(diǎn),，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，大多數(shù)患者病程呈自限性,，20%-30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn),，總體病死率5%-10%。AP分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,，MAP）與重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,，SAP）兩類。SAP患者胰腺出血壞死,，常繼發(fā)感染,、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%-40%[1-3],。根據(jù)本病的病因,、發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)，應(yīng)屬中醫(yī)“腹痛” 范疇,。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·厥病篇》載：“腹脹胸滿,，心尤痛甚，胃心痛也??痛如以錐針刺其心,，心痛甚者,，脾心痛也”。癥狀的描述與AP的臨床表現(xiàn)比較符合,。AP歸屬于中醫(yī)“腹痛”,、“脾心痛”、“胰癉”范疇[6,8-9],。 病因病機(jī) 中青年及女性多發(fā),，冬春季、節(jié)假日多發(fā),。病因主要與膽道疾患（包括創(chuàng)傷）,、過(guò)量飲酒、暴飲暴食,、高脂血癥及情志等因素有關(guān)[1,10-11] ,。酒食不節(jié)：過(guò)食辛辣肥甘,，暴飲暴食，飲酒過(guò)度,，導(dǎo)致肝膽疏泄失司,，胃腸熟腐傳導(dǎo)失司，實(shí)熱內(nèi)積,，濕熱邪毒壅積,，腑氣 不通。蟲石內(nèi)積：蛔蟲上擾或肝膽濕熱,、膽汁郁結(jié)煎熬成石,，肝膽失于疏泄，通降受阻,，阻塞膽腑氣機(jī),，不通則痛。跌仆損傷：外部創(chuàng)傷（可為ERCP所致）致胰臟受損,，腑氣不通,，血瘀氣滯。情志不舒：情志不暢,，或暴怒傷肝,，或憂思多慮，致肝氣郁結(jié)或脾失健運(yùn),，不通則痛,。感受外邪：外感六淫之邪，傳里化熱,，熱郁中焦,，里熱積滯，因熱致瘀,，熱毒血瘀互結(jié),。急性胰腺炎病性以里、實(shí),、熱證為主。病位在脾,、胃,、肝、膽,，并涉及心,、肺、腎,、腦,、腸[11-14],。病機(jī)演變以濕、熱,、瘀,、毒蘊(yùn)結(jié)中焦而致脾胃升降傳導(dǎo)失司，肝失疏泄為中心[11],?；静C(jī)為“不通則痛”[8,11,15]?？煞譃槌跗?、進(jìn)展期、恢復(fù)期,。初期：正盛邪輕,，多為氣滯邪壅。進(jìn)展期：正盛邪實(shí),，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn),、瘀毒互結(jié)、邪熱內(nèi)陷,、上迫于肺,、熱傷血絡(luò)，成氣血逆亂之危癥,。瘀,、毒互結(jié)是疾病加重及變證的病理基礎(chǔ)[11,16]，重癥急性胰腺炎存在著邪從熱化,，熱從燥化的病機(jī)特點(diǎn)[9],。恢復(fù)期：正虛邪戀,，多伴氣血陰陽(yáng)不足[13,17],。 辨證分型 1.急性期[6,8,10,12] 1.1肝郁氣滯證 主癥：①中上腹陣痛或竄痛，或向左季肋部,、左背部竄痛,；②腹脹、矢氣則舒,，可無(wú)發(fā)熱,。次癥：①情志抑郁，急躁易怒,，善太息,；②惡心或嘔吐；③噯氣呃逆；④舌淡紅,，苔薄白或薄黃,；⑤脈弦緊或弦數(shù)。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷,。 1.2肝膽濕熱證 主癥：①上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛,；②舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃,。次癥：①發(fā)熱口渴,，口干口苦；②身目發(fā)黃,，黃色鮮明,；③呃逆惡心，心中懊儂,；④大便秘結(jié)或呈灰白色,，小便短黃；⑤倦怠乏力,；⑥脈弦數(shù),。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。 1.3腑實(shí)熱結(jié)證 主癥：①腹痛劇烈,，甚至從心下至少腹痛滿不可近,；②有痞滿燥實(shí)堅(jiān)征象。次癥：①惡心嘔吐,；②日晡潮熱,；③口干口渴；④小便短赤,；⑤舌質(zhì)紅,，苔黃厚膩或燥；⑥脈洪大或滑數(shù),。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷,。 1.4瘀熱（毒）互結(jié)證 主癥：①腹部刺痛拒按，痛處不移,；②或可捫及包塊,；或見(jiàn)出血，皮膚青紫有瘀斑,。次癥：①發(fā)熱夜甚,；②口干不渴；③小便短赤,，大便燥結(jié)；④舌質(zhì)紅或有瘀斑,；⑤脈弦數(shù)或澀,。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷,。 1.5內(nèi)閉外脫證 主癥：①臍周劇痛；②呼吸喘促,、面色蒼白,，肢冷抽搦。次癥：①惡心嘔吐,；②身熱煩渴多汗,，皮膚可見(jiàn)花斑；③神志不清,；④大便不通,，小便量少甚或無(wú)尿；⑤舌質(zhì)干絳,，苔灰黑而燥,；⑥脈沉細(xì)而弱。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷,。 2.恢復(fù)期 主要據(jù)瘀留傷正,、肝脾不和,、肝胃不和,、熱灼津傷,、胃陰不足之輕重不同,，表現(xiàn)癥舌脈側(cè)重不同,。 臨床治療 1.治則治法急性胰腺炎以疏肝理氣,、清熱利濕,、通里攻下,、活血化瘀解毒,、扶正祛邪為基本治則[7,8,13-16,18-20],。 1.1 急性期（初期,、進(jìn)展期）疏肝理氣,、清熱利濕,、通腑泄熱,、活血解毒。 1.2 恢復(fù)期調(diào)理脾胃,、疏肝化濕為主,，兼祛余邪。 1.3 治療目的抑制胰液分泌,，緩解癥狀,；縮短病程,；減少并發(fā)癥,；降低重癥患者病死率,。 2.辨證論治 2.1 分期辨證論治[7,11] 初期：少陽(yáng)陽(yáng)明合病或陽(yáng)明腑實(shí)證為主,，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證,。以疏肝利膽,、清熱利濕、通里攻下、瀉熱逐水為主要治則。進(jìn)展期：毒熱熾盛,，氣營(yíng)同病、氣血同病,，熱結(jié)腑實(shí)為主,，治以清熱解毒、清熱利濕,、活血化瘀、通里攻下,、回陽(yáng)救逆為主要治則,?；謴?fù)期：主要表現(xiàn)為瘀留傷正,，或見(jiàn)肝脾不和,、肝胃不和,、熱灼津傷,、胃陰不足,，宜以調(diào)理脾胃,、疏肝化濕為主,，兼祛余邪,，予以辨證施治（臨床據(jù)余邪性質(zhì)及氣血陰陽(yáng)虛損的不同辨證施治）,。 2.2辨證施治 2.2.1分型論治[6,8,12,21]： 急性期： ① 肝郁氣滯證： 治法：疏肝理氣通腑,。 主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合清胰湯加減。 藥物：柴胡，香附，炒枳殼，白芍,，陳皮，川芎，生大黃（后下）,，法半夏，黃芩,，延胡索，郁金，丹參，檀香，砂仁（后下）,，甘草,。 ② 肝膽濕熱證： 治法：清肝利膽濕熱,。 主方：茵陳蒿湯（《傷寒論》）合龍 膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）或清胰湯加減,。 藥物：茵陳,，龍膽草，大黃（后下）,，梔子，柴胡,，枳實(shí),，木香（后下），黃連,，延胡索,，黃芩,，車前子,，通草，生地黃,，當(dāng)歸。 ③ 腑實(shí)熱結(jié)證： 治法：清熱通腑攻下,。 主方：大柴胡湯（《傷寒論》）合大承氣湯（《傷寒論》）加減,。 藥物：柴胡，枳實(shí),，半夏,，黃芩，生大黃（后下）,，芒硝（沖），白芍,，梔子,，連翹,，桃仁，紅花,，厚樸,，黃連。 ④ 瘀熱（毒）互結(jié)證： 治法：清熱瀉火，祛瘀通腑,。 主方：瀉心湯（《傷寒論》）或大黃牡丹皮湯（《金匱要略》）合膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減,。 藥物：大黃，黃連,，黃芩,，當(dāng)歸,，川芎,，桃仁,，紅花,，赤芍,，延胡索,，生地黃,，丹參,，厚 樸，炒五靈脂,，牡丹皮，水牛角（先煎），芒硝（沖）。毒熱重者酌情加用黃連解毒湯,、犀角地黃湯,、清胰解毒湯、安宮牛黃丸[8-9]。 ⑤ 內(nèi)閉外脫證： 治法：通腑逐瘀，回陽(yáng)救逆。 主方：小承氣湯（《傷寒論》）合四逆湯（《傷寒論》）加減,。 藥物：生大黃（后下），厚樸，枳實(shí),，熟附子，干姜,，甘草,，葛根,，赤芍，紅花,，生曬參（另燉）,，代赭石（先煎）,，生牡蠣（先煎）。 恢復(fù)期： 根據(jù)正虛邪戀，主要表現(xiàn)為瘀留傷正,，或見(jiàn)肝脾不和,、肝胃不和,、熱灼津傷,、胃陰不足、之證,，宜以調(diào)理脾胃,、疏肝化濕為則。方用平胃散,、柴胡疏肝散,、桃仁六君子湯、養(yǎng)胃湯 等（臨床據(jù)余邪性質(zhì)及氣血陰陽(yáng)虛損的不同辨證施治）,。 2.2.2隨證加減用藥： 黃疸重者加茵陳,； 熱重者加蒲公英、敗醬草,、紫花地丁,、金銀花、梔子、連翹,； 食積者加焦三仙,、萊菔子； 大便不通者加芒硝,； 口渴明顯者加生地黃,、玄參； 腹脹明顯者加萊菔子,、瓜蔞,； 痛甚加延胡索； 瘀重者加三棱,、莪術(shù),； 嘔吐重者加法半夏、紫蘇梗,、竹茹,； 便血或嘔血者加三七粉，茜草根,； 汗多亡陽(yáng)者加龍骨,、牡蠣； 因膽道蛔蟲病引起者加烏梅,、苦楝皮根,、使君子； 表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證者,，加甘遂,、芒硝[17]。 2.3常用中藥[3,17,22] ①清熱涼血藥：生地黃,、牡丹皮,、犀角、玄參,。 ②清熱解毒藥：金銀花,、連翹、紫花地丁,、蒲公英,、土茯苓、梔子,、虎杖,、紅藤。 ③清熱燥濕藥：黃連,、黃芩,、黃柏,、龍膽草。 ④健脾化濕藥：白術(shù),、黨參,、扁豆、山藥,、藿香,、佩蘭。 ⑤疏肝和胃藥：柴胡,、佛手,、橘皮、枳殼,、厚樸,、香附、青皮,、川楝子,。 ⑥活血化瘀藥：延胡索、丹參,、紅花,、桃仁、銀杏葉,、王不留行,、 銀杏葉,。 ⑦清熱利濕藥：澤瀉,、金錢草、海金沙,、茵陳,。 ⑧淡滲利濕藥：豬苓、薏苡仁,、茯苓,； ⑨破血消癥藥：三棱、莪術(shù),； 10峻下逐水藥：甘遂,、商路。 11攻下藥：大黃,、芒硝,。 12養(yǎng)陰藥：沙參、麥冬,、玉竹,。 13驅(qū)蟲藥：使君子、檳榔、百部,。 14消導(dǎo)藥：萊菔子,、神曲、雞內(nèi)金,、麥芽,、谷芽。 15開竅藥：麝香,、冰片,、石菖蒲、蘇合香,。 2.4常用方劑[3,11] ①疏肝理氣類：四逆散,、柴胡疏肝散。 ②清熱瀉下類：大柴胡湯,、大承氣湯,、小承氣湯、增液承氣湯,、調(diào)胃承氣湯,、柴芍承氣湯。③清熱利濕類：龍膽瀉肝湯,、茵陳蒿湯,、清胰湯、茵陳承氣湯,。 ④涼血解毒類：安宮牛黃丸,、黃連解毒湯、犀角地黃湯,、清營(yíng)湯,、大黃牡丹皮湯。 ⑤健脾和胃類：平胃散,、六君子湯,、養(yǎng)胃湯。 ⑥活血化瘀類：血府逐瘀湯,、膈下逐瘀湯,、失笑散、丹參飲,、桃仁承氣湯,。 2.5常用中成藥及中藥注射劑 2.5.1中成藥（僅提供參考）： ①六味安消膠囊：組成：土木香、大黃,、山柰,、寒水石（煅）,、訶子、堿花,。 功能主治：和胃健脾,，導(dǎo)滯消積，行血止痛,。 適應(yīng)癥：胃痛脹滿,，消化不良，便秘,，屬于脾失健運(yùn),，水谷不化，食積停滯證,。 用法用量：口服,，每次3粒，每天3次[6],。 ②安宮牛黃丸： 組成：牛黃,、麝香、珍珠,、黃連,、郁金、梔子,、雄黃,、朱砂等。 功效主治：清熱解毒,，鎮(zhèn)驚開竅,。 適應(yīng)癥：用于神昏譫語(yǔ)。 用法用量：口服,，一次1丸,，一日1次,，小兒3歲以內(nèi)一次1/4丸,， 4歲至6歲一次1/2丸，一日1次,；或遵醫(yī)囑,。 2.5.2中藥?kù)o點(diǎn)制劑（酌情使用、僅供參考）： ①血必凈注射液[23]： 主要成分：紅花,、赤芍,、川芎、丹參,、當(dāng)歸等中藥材提取物,，主要成分為紅花黃色素A等,。功能：活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò),、潰散毒邪,。 主治：1.腹腔內(nèi)感染 2.因感染、創(chuàng)傷,、燒傷等引起的多器官功能障礙綜合征（瘀毒互結(jié),、邪毒內(nèi)陷證）的器官功能受損期及衰竭早期。 ②丹參注射液： 主要成分：丹參,。 功能：活血化瘀,，通脈舒絡(luò)。 主治：適用于伴有瘀血阻滯者（如伴有高血脂,、高血粘度,、高凝血癥、血稠,、急性彌漫性血管內(nèi)凝血等）,。 注：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案）》[3]認(rèn)為：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用,，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物,，其中有丹參制劑等[24]。 2.6其它療法 2.6.1中藥灌胃,、腸[5,6,25]：生大黃15g,，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次,?？捎行Х乐鼓c功能衰竭及細(xì)菌移位，提高臨床療效,，減少并發(fā)癥,，降低死亡率。其他常用藥物：芒硝,、甘遂,、丹參、牡丹皮,、赤芍,、梔子、柴胡,、黃芩等,。 2.6.2針灸治療[11,13]：常用穴：足三里、下巨虛,、內(nèi)關(guān),、膽俞,、脾俞、胃俞,、中脘等,，一般采用強(qiáng)刺激，也可電刺激,。臨床尚可酌情選取公孫,、神闕、天樞,、合谷,、章門、氣海,、內(nèi)庭,、陽(yáng)陵泉、期門,、血海,、膈腧、太沖,、膻中等穴,，以增強(qiáng)療效。 2.6.3外敷治療[5,11,26]：腹部外敷,，芒硝,、金黃散（金黃膏），每天2次,，必要時(shí)增加次數(shù),。以保護(hù)胰腺，減少滲出,。 療效評(píng)定 1. 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈： 輕癥,，5d內(nèi)癥狀及體征消失，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血清淀粉酶,、CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）或B超檢查]恢復(fù)正常,； 重癥，10d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),。顯效：輕癥,，5d內(nèi)癥狀及體征消失,，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善,；重癥，10d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),，合并癥未完全消失,，或APACHE分?jǐn)?shù)（見(jiàn)表2）降低50％以上,。 有效： 輕癥，5d內(nèi)癥狀及體征好轉(zhuǎn),，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善,； 重癥，10d內(nèi)臨床癥狀體征好轉(zhuǎn),，相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT,，較入院時(shí)有些復(fù)，但未恢復(fù)正常,，或APACHE 分?jǐn)?shù)（見(jiàn)表2）降低未達(dá)50％,。 無(wú)效： 輕癥，5d內(nèi)臨床癥狀及體征無(wú)改變或加重,； 重癥,，10d內(nèi)臨床癥狀、體征無(wú)改變,，或加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療者,，或APACHE分?jǐn)?shù)降低未達(dá)30％。死亡：指病情惡化,，進(jìn)而死亡[8],。 注：SAP有效的臨床指標(biāo)主要包括：①疼痛、惡心,、嘔吐,、發(fā)熱、休克等癥狀基本消失,。②腹肌緊張,、上腹壓痛或（和）反跳痛消失。③血尿淀粉酶,、血常規(guī)恢復(fù)正常,。④血鈣、血?dú)饧爸匾K器功能檢（查）驗(yàn)恢復(fù)正常,。⑤影像診斷顯示進(jìn)行性改善[9],。 2.證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有癥狀都分為無(wú)、輕,、中,、重四級(jí)，主癥分別記0,、2,、4、6分,，在次癥分別記0,、1,、2、3分,，對(duì)于舌脈則分為正常和非正常兩級(jí),。 臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，證侯積分減少大于或等于95%,。 顯效：癥狀明顯改善,，證侯積分減少大于或等于70%，但小于95%,。 有效：癥狀有好轉(zhuǎn),，證侯積分減少大于或等于30%，但小于70%,。 無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),，甚至加重，證侯積分減少小于30%[6],。 轉(zhuǎn)歸和預(yù)后 輕癥患者預(yù)后良好,，重癥患者20%-30%臨床預(yù)后兇險(xiǎn)，總體病死率為5%-10%,。中醫(yī)藥有很確切的療效,，病重者應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，可有效減低病死率,，嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,。 影響預(yù)后的因素包括：膽結(jié)石、高脂血癥,，飲食控制,，高齡，低血壓,，低蛋白血癥,，低氧血癥，低血鈣,，血糖,，是否有并發(fā)癥等。所有膽源性胰腺炎均應(yīng)在住院期間接受針對(duì)膽結(jié)石的治療[27-28],。 預(yù)防調(diào)攝 1. 出院指導(dǎo)調(diào)情志,、避寒暑、慎起居,、適勞逸,、節(jié)（潔）飲食、戒煙酒。向患者及家屬介紹疾病的主要誘發(fā)因素和疾病過(guò)程,，囑患者出院后勞逸適度,，生活,、飲食規(guī)律,，勿過(guò)早進(jìn)食或進(jìn)油膩食物，避免暴飲暴食,，戒除煙酒,，保持良好的心理狀態(tài)[29]。 2. 注意飲食調(diào)理及預(yù)防調(diào)攝飲食調(diào)理：早期禁食水,，并行胃腸減壓或行空腸營(yíng)養(yǎng)管,，待患者有自主大便、腸鳴音正常時(shí)開始進(jìn)食,。進(jìn)食易消化的食物,，避免暴飲暴食，忌食肥甘厚味,、醇酒辛辣[15],。 預(yù)防 |
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