作者丨秦嘉治

來源丨醫(yī)學界心血管頻道

心肌標志物的改變是診斷非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛的必要條件,。 

圖1

一時,，許多同仁表示“難以接受”,，它到底想告訴我們什么呢？

該研究指出肌鈣蛋白（cTn）相對CK-MB,，對診斷心肌損傷具有更高的特異性和敏感性,，cTn除了對心肌損傷的診斷價值高還能判斷院內(nèi)死亡和疾病嚴重程度。研究者表示美國目前已有多個醫(yī)療學術(shù)中心已取消常規(guī)的CK-MB測試,，并發(fā)布了這類患者的安全性數(shù)據(jù)分析結(jié)果,。

事實上，取消CK-MB檢測的呼聲由來已久,。

在2014年,，AHA/ACC指南已指出，CK-MB對于診斷心臟病發(fā)作沒有額外價值,。

然而,，盡管各指南取消CK-MB的呼聲較高，但據(jù)美國2000個臨床檢測中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，仍有77%臨床醫(yī)生會選擇檢測CK-MB,，大部分臨床醫(yī)生還是認為CK-MB對診斷有所幫助,。

令人惋惜的是，我國還有相當一部分醫(yī)院尚未開展肌鈣蛋白的檢測,，作為醫(yī)療人員的你如何看待,？

臨床上根據(jù)胸痛時心電圖的表現(xiàn)，將ACS分為ST段抬高型心肌梗死,、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛,。下面，筆者重點介紹下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷指標,。

STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10-20 min）,，可向左上臂、下頜,、頸部,、背或肩部放射；常伴有惡心,、嘔吐,、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解,。

應注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性,、老年、糖尿病及高血壓患者),。

應密切注意生命體征,。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷,、面色蒼白,、煩躁不安、頸靜脈怒張等,；聽診有無肺部噦音i心律不齊、心臟雜音和奔馬律,；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征,。建議采用Killip分級法評估心功能(表1)。

表1

① ST段抬高呈弓背向上型,，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn),；② 寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的額導聯(lián)上出現(xiàn),；③T波倒置,，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。這只是針對ST段抬高型心肌梗死,，而對于非ST段抬高的急性冠脈綜合癥(NSTE-ACS)的診斷,，主要依賴的就是①和③了,。

此外，需要注意的是,，首次心電圖不能明確診斷時,，需在10-30 min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷,。

我國《2015 年急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出，cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物,，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2-4 h開始升高,，10-24 h達到峰值，并可持續(xù)升高7-14 d,。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高,，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移(14 h以內(nèi)),。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死,。

超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層(I，C),。

必須指出,，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者，不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結(jié)果,，而應盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療,。

STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎,、急性肺動脈栓塞,、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別：