腰神經根自硬膜囊發(fā)出后斜向外下方,，先緊貼椎弓根內側，然后繞至椎弓根下方穿出椎間孔,。第3,、4腰椎椎間盤對應第4腰神經根起始部，第4,、5腰椎椎間盤對應第5腰神經根起始部,，第5腰椎、第1骶椎椎間盤對應第1骶神經根起始部,。這種對應關系,，在腰椎椎間盤后外側突出時特別典型，而腰椎椎間盤中央突出及偏中央突出時,，除影響硬膜內馬尾神經外還可能壓迫相應節(jié)段神經根的硬膜囊內部分,，所產生的癥狀可能是雙側神經根癥狀或大小便障礙，會陰區(qū)感覺障礙,。

腰椎椎間盤突出主要根據(jù)其突出形態(tài)進行病理分型(圖12-34),。正常椎間盤形態(tài)與椎體上面相一致、其前面圓隆,，后緣則兩側凸起,，后正中部凹陷。大多學者認為椎間盤向前方突出至椎體方時,，很少引起臨床癥狀,，故臨床意義不大；但杜心如認為腰椎椎間盤前方突出有可能是引起腰痛,、下腹痛及下肢怕冷發(fā)涼的原因之一,，前方突出是否引起臨床癥狀尚缺乏系統(tǒng)研究。椎間盤向上或下方突出至椎體內多無臨床癥狀,，稱為許莫氏結節(jié)但也有許莫結節(jié)引起腰痛的報道,，只有向后方的突出易壓迫神經根和硬膜囊，臨床意義明確,，所以現(xiàn)有的分型主要是椎間盤向后方突出,。

A.游離型

B.正中突出型；C.向上突出型,；

D.向下突出型,；E.椎間孔型；

F.前后突出型,；G.腰大肌型

(一)膨出

椎間盤的纖維環(huán)完整,，只是整個椎間盤向后呈圓隆型膨起，與正常椎間盤后緣相比,，其后正中的凹陷消失,，代之以膨隆型改變。這種類型多是椎間盤突出的早期表現(xiàn)或退變,，由于不壓迫神經根，所以不引起神經根受壓癥狀,。

(二)突出

椎間盤的纖維環(huán)斷裂,，導致其內層纖維環(huán)及髓核向后外側突起，使纖維環(huán)局部膨隆,，但椎間盤外層纖維環(huán)完整,，或僅有少量纖維環(huán)完整，其內退變及變性的髓核從破裂口處突出,，除突出物機械壓迫神經根外,，還可能從中漏出大量化學炎癥因子，這些炎癥因子,，刺激神經根產生嚴重的癥狀,、體征,，一般以后外側突出為常見。

(三)脫出

當纖維環(huán)完個破裂,，其內的髓核及變性的椎間盤物質自纖維環(huán)脫出至椎間盤外,，位于后縱韌帶下方。這種椎間盤突出臨床上也很常見,，引起的癥狀和體征也很嚴重,。

(四)游離

髓核及變性的椎間盤組織自破裂的纖維環(huán)及后縱韌帶穿出至硬膜外，使之與椎間盤分離,，成為一游離組織,。這種游離椎間盤可向上下移動，有時可在椎體后面,，還有極少數(shù)至硬膜囊后面,，此種椎間盤突出壓迫神經根及硬膜囊，引起嚴重的疼痛癥狀及大小便障礙,。

(五)硬膜下型

突出的髓核穿破硬膜進人硬膜下間隙,，此種情況引起嚴重的馬尾神經粘連，癥狀重,，手術操作復雜,，術后恢復較差，臨床上少見,，幾乎均是粗暴重力手法按摩及扳正治療所造成,。

以上分類方法是根據(jù)椎間盤最突出程度及壓迫部位而分類的，還有一種分類方法是根據(jù)椎間盤后方突出部位分為椎間孔型,、后外側型和中央型三種,。后外側型最為常見，突出物壓迫下位神經根的肩部,、前部和腋部,。椎間孔型腰椎椎間盤突出壓迫椎間孔內走行的上位神經根，如第4,、5腰椎椎間孔型壓迫第4腰神經根,，第5腰椎、第1骶椎椎間孔型壓迫第5腰神經根,。中央型突出壓迫硬膜囊及馬尾神經,，除非突出巨大，或存在雙節(jié)段突出,，一般輕度,、中度突出則很少出現(xiàn)癥狀，因為馬尾神經在硬膜囊內的位置偏后,。腰大肌型椎間盤突出較為罕見,。

腰痛是常見癥狀，多數(shù)病人有慢性腰痛史,，造成腰痛的原因為椎間盤突出時,，其纖維環(huán)破裂，炎癥因子刺激了分布在椎間盤纖維環(huán)周緣的竇椎神經纖維,，從而導致腰痛,，還有可能是突出物壓迫硬膜囊產生了硬膜痛。我們認為產生腰痛的原因還有可能是神經根受壓后其腰神經后內,、外側支受累引起的一種放射痛,。因為神經根分支發(fā)出后支和前支，壓迫前支產生坐骨神經痛,，壓迫后支則產生相鄰部位的腰痛,、其疼痛特點為深壓痛，多位于相應節(jié)段棘突旁,，叩擊時可加重,，并誘發(fā)坐骨神經痛。

(一)坐骨神經痛

由于第5腰神經根,、第1骶神經根是坐骨神經的主要組成部分,，95%的腰椎椎間盤突出又發(fā)生在第4、5腰椎和第5腰椎,、第1骶椎椎間盤,，所以坐骨神經痛幾乎是腰椎間盤突出癥的必有癥狀。該疼痛是一種放射痛,，疼痛沿神經根及坐骨神經走行部位放射,，一般情況自腰部、臀部,、大腿后部至小腿后外側及足背或足底,，是自上而下的放射，但也有少數(shù)情況只有小腿及足背的放射痛,。由于椎管內靜脈叢與腹腔及胸腔靜脈叢相通,，并且沒有瓣膜，所以當腹壓增加如咳嗽,、噴嚏、排便等腹壓增加的動作,，可以使椎管內壓力增高而誘發(fā)坐骨神經痛,。當站立或活動增加時，椎間盤突出加重或對神經根加重亦可誘發(fā)或加重坐骨神經痛,，而休息臥位時則癥狀減輕,，所以腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經痛特點是休息輕,、活動重，白天重,、晚上輕,，這與腫瘤引起的坐骨神經痛明顯不同。

(二)股神經痛

顧名思義就是放射痛沿股神經走行,，自腹股溝部至小腿內側及足內側,。病人常述脛骨前方疼痛，這主要見于第3,、4腰椎椎間盤突出和椎間孔型的第4,、5腰椎椎間盤突出癥。

(三)麻木

麻木的范圍與神經根受壓后出現(xiàn)相應皮膚支配區(qū)一致,、這也是以協(xié)助定位及診斷的指標之一第4腰神經根受累時,，小腿前內側麻木第5腰神經根受累時小腿外側及足背部麻木第1骶神經根受累時足底麻木及小腿后部麻木。

(四)間歇性跛行

多為神經根受壓后其血供發(fā)生改變,，當行走一段距離后神經根充血,，靜脈瘀滯，繼而發(fā)生神經根內壓增高和動脈供血不足,，最后導致神經根缺血而產生疼痛及麻木癥狀,。其癥狀特點為行走短距離后(數(shù)米至數(shù)百米)出現(xiàn)沿坐骨神經走行及分布區(qū)域的麻木疼痛，停止行走后癥狀緩解或消失,，以后行走距離越來越短而緩解則越來越不明顯,。彎腰、蹲下后此癥狀消失,，騎自行車則不出現(xiàn)癥狀,。這是因為騎車時彎腰前屈，此時腰椎管內容積加大,，使神經根缺血癥狀緩解,。間歇性跛行可以用一句話概括其臨床特點'騎車能騎40里，走路走不了200米,?！遍g歇性跛行多見于腰椎管狹窄癥，在腰椎間盤突出癥中出現(xiàn)時說明神經根受壓較重,，而局部炎癥并不重,。

(五)馬尾綜合征

多見于巨大中央型突出癥(第4、5腰椎或第5腰椎,、第1骶椎椎間盤),，主要是馬尾神經受損后出現(xiàn)大小便障礙，性功能障礙,，會陰部麻木,，可伴有腰骶部疼痛,。

(六)肌肉無力及萎縮

神經根受壓后前根受累可出現(xiàn)肌肉無力及萎縮。由于四肢肌肉受多個神經節(jié)段支配,，同時一個神經根又支配數(shù)塊肌肉,，所以根性肌肉無力及癱瘓多累及多塊肌肉，但很少有整塊肌肉出現(xiàn)完全癱瘓及萎縮,，這是由四肢肌肉的神經支配特點所決定的,。但每個沖經根所支配的主要肌肉肌力改變及萎縮明顯，可由此推斷受累神經根,。如第4腰神經根主要支配股四頭肌,，第5腰神經根主要支配踇長伸肌及脛骨前肌，第1骶神經根主要支配腓骨長,、短肌,，所以第3、4腰椎椎間盤突出時多出現(xiàn)股四頭肌肌無力及萎縮,，第4,、5腰椎椎間盤突出時可出現(xiàn)腳背伸肌、踝背伸肌障礙無力,，甚至足下垂,，第5腰椎、第1骶椎間盤突出時出現(xiàn)足外翻受限,，甚至腓腸肌肌無力,。

(七)患肢怕冷發(fā)涼

由于神經根內除含有一般軀體感覺和運動纖維外，還有內臟運動和感覺纖維,，所以在一部分病例可以出現(xiàn)內臟運動神經纖維損傷的癥狀,，產生患肢血管舒縮障礙，表現(xiàn)為患肢怕冷發(fā)涼,，這種冷由內向外,，由骨、肌肉至皮膚,，保暖多不能使之緩解,，可伴有足部濕涼，膚色發(fā)深或蒼白,。

（杜心如）