不必“談結(jié)節(jié)色變”

近些年來,，隨著高分辨率B超的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率日益增加,。每年美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計(jì)各類癌癥新發(fā)病例與死亡病例,，并匯編成癌癥發(fā)病率、死亡率和生存率的數(shù)據(jù),。其中,，甲狀腺癌在女性中發(fā)病率排在第五位，但其死亡率卻非常低,。

究其原因,，人群中存在無臨床癥狀的甲狀腺癌的“蓄水池”，即惰性生長型甲狀腺癌,。所謂“惰性生長型”惡性腫瘤,，即腫瘤表現(xiàn)為緩慢生長或者不生長,很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，對身體不造成危害,，安靜地隱匿在人體內(nèi),，伴隨宿主度過一生。

這不免就帶來了“談結(jié)節(jié)色變”的煩惱,，造成了甲狀腺結(jié)節(jié)的“過度診斷”與“過度治療”的問題,。由于擔(dān)心良性結(jié)節(jié)會演變成甲狀腺癌，甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)量日益攀升,，數(shù)據(jù)顯示,，在檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)病例中，僅有5%的病例有明確的惡性診斷。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科團(tuán)隊(duì)近期在Nature Communication雜志發(fā)表的最新研究成果也提示：甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)與甲狀腺乳頭狀癌在遺傳進(jìn)化上完全不相關(guān),。這也就意味著,，良性甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎沒有癌變的可能性。

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變,，雖能觸及,，但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié),。體檢未能觸及,，而在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，我們稱之為“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”,。對于發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié),，不要急于行手術(shù)等治療，需要完善TSH的測定,。

TSH由垂體分泌,，是評估甲狀腺性甲狀腺毒癥最敏感的指標(biāo)。

若TSH水平降低,，則需要進(jìn)一步完善核素影像學(xué)檢查,，若存在甲狀腺結(jié)節(jié)自主功能亢進(jìn)，則需要評估及治療甲狀腺毒癥,，此時,，結(jié)節(jié)是惡性的幾率很小,；若TSH水平偏低卻又不存在甲亢的證據(jù)或者TSH水平正?；蚱撸瑒t需要考慮超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺（fine-needle aspiration,，F(xiàn)NA）進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,。

細(xì)針穿刺可較好評估

甲狀腺細(xì)針穿刺是目前術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度及特異度最高的方法，結(jié)合超聲結(jié)果,，如下情況需要考慮行FNA,。

首先，若為實(shí)性結(jié)節(jié),，有可疑的超聲提示,，包括低回聲、微小鈣化,、邊界不清,、縱橫比大于1，結(jié)節(jié)直徑大于1.0cm就需要FNA,；而對于無以上可疑提示,，則結(jié)節(jié)直徑大于1.5cm需要行FNA,。

其次,，若為混合囊實(shí)性結(jié)節(jié),，有可疑的超聲提示者，實(shí)性部分大于1.0cm需要FNA,；無可疑的超聲提示者,，實(shí)性部分大于1.5cm需要FNA。

第三,，若為海綿狀結(jié)節(jié)（即多發(fā)的微囊性結(jié)構(gòu)超過結(jié)節(jié)體積的50%）,，結(jié)節(jié)直徑大于2.0cm需要行FNA。

第四,，若僅為囊性結(jié)構(gòu),，無需FNA。

最后,，可疑頸部淋巴結(jié)者,，包括低回聲、類圓形,、門樣結(jié)構(gòu)缺如,、囊性或部分囊性,以及微鈣化，需要行淋巴結(jié)±甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢,。

對于FNA結(jié)果可從以下方面入手,，進(jìn)行分析和處理：

1.癌癥或可疑癌癥，則根據(jù)腫瘤的病理類型,、分期等不同情況選擇甲狀腺全切,、次全切、131I,、TSH抑制等相關(guān)治療,。

2.濾泡或嗜酸性細(xì)胞腺瘤，此項(xiàng)診斷需要有包膜侵犯或血源性轉(zhuǎn)移,，僅憑FNA是不夠的,，要結(jié)合臨床以及放射性影像學(xué)檢查分辨其良惡性（包括腫瘤生長速度、影像學(xué)檢查,、體格檢查,、年齡、放療病史及家族史）,，考慮為惡性者建議行葉切除或全切除,；若不考慮惡性，則可行診斷性葉切除,，或考慮分子診斷,，即通過分子診斷再次分級,，例如：BRAF基因V600E突變，提示甲狀腺乳頭狀瘤,，或者對于低風(fēng)險或有意愿患者考慮暫觀察,。

3.未確定的非典型增生/濾泡性病變（AUS/FLUS），要結(jié)合臨床以及影像學(xué)檢查分辨其良惡性（同上）,，考慮為惡性者建議行葉切除或全切除,；若不考慮惡性，則可行診斷性葉切除,、考慮分子診斷（同上）,、再次行FNA或觀察。

4.甲狀腺淋巴瘤,，屬非霍奇金淋巴瘤范圍,。

5.取材不足無法診斷，若組織為囊性,，則考慮超聲引導(dǎo)下在可疑區(qū)域再次抽吸,；若為實(shí)性，重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNA且立即行細(xì)胞學(xué)檢查,，或考慮手術(shù)診斷性治療,。

6.良性，可定期觀察,，若結(jié)節(jié)生長（即體積增長大于50%,，或維度增加20%，大小變化需要大于2mm）,，可再次行FNA或考慮手術(shù),。

總結(jié)來講，甲狀腺癌作為高發(fā)病率,、低病死率的“惰性”腫瘤,，在臨床上我們應(yīng)該注意不要陷入“過度診斷與治療”的誤區(qū)，對于新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié),，不要盲目進(jìn)行手術(shù)治療,，注意按照規(guī)范診療程序，完善超聲,、TSH,、FNA檢查，必要時可行相關(guān)分子診斷以進(jìn)一步評估,。

若可確診為癌癥,，則參照指南推薦進(jìn)行不同手術(shù)及術(shù)后藥物治療；若診斷為良性結(jié)節(jié),，則定期監(jiān)測超聲即可,。

文/中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 

內(nèi)分泌與代謝病科  史曉光 單忠艷