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糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,，DR）診斷與治療的理念,，在2002年美國糖尿病學會（ADA）發(fā)布指南以后的15年間有了突破性進展[1]，表現(xiàn)在如下幾個方面：（1）常規(guī),、廣泛應(yīng)用眼光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)作為評估視網(wǎng)膜病理改變及評估視網(wǎng)膜厚度的有效手段,；（2）眼底照相機揭示眼底更大范圍的微血管病變；（3）抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,，VEGF)不僅作為治療水腫累及黃斑中心凹的一線選擇,，目前也推薦治療增殖期DR（proliferative DR, PDR）；（4）慢性高血糖不僅導致視網(wǎng)膜血管病變,，同時也導致視網(wǎng)膜神經(jīng)元的損傷,，兩者為視力下降的共同原因。另外,，隨著內(nèi)科藥物以及診療設(shè)備的進步,，患者在糖尿病的綜合治療方面獲益更多,。本次聲明由密西根大學Kellogg眼科中心的Thomas Gardner教授組織，邀請8位著名眼科教授如John Hopkins醫(yī)學中心,、Wilmer眼科研究所的Sharon D. Solomon教授以及美國國立眼科研究所Emily Chew教授等,，于2017年3月發(fā)表了最新的DR診斷及治療的立場聲明[2]，其內(nèi)容同時適用于醫(yī)師及患者,。 一,、流行病學 DR為1型和2型糖尿病所致的高度特異性微血管并發(fā)癥，其患病率與糖尿病病程及血糖控制情況強相關(guān),?；谌?5個研究中心于1980至2008年開展的流行病學研究的Meta分析表明，DR與PDR的患病率分別為35.4%和7.5%[3],。此外,，糖尿病也是白內(nèi)障、青光眼等其他眼部疾病患病的易感因素,。除糖尿病病程以外,，DR發(fā)生發(fā)展的危險因素還包括慢性高血糖[4,5]、周圍神經(jīng)病變[6]高血壓[7],、血脂異常[8],。大型人群隊列研究發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血糖可以預(yù)防和減緩DR的發(fā)生與發(fā)展,；控制血壓也證實可以減緩2型糖尿病所致DR的發(fā)生,，但在研究中發(fā)現(xiàn)嚴格控制收縮壓在120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下與目標收縮壓控制在140 mmHg以下，對DR的進程影響沒有明顯差異,，在減緩DR進程方面沒有明顯獲益[9,10],。使用非諾貝特嚴格控制血脂可以減緩DR進程，特別是基線診斷為輕度非增殖性DR的患者（non-proliferative DR,，NPDR）[8],。 妊娠及青春期可加速DR發(fā)展[11,12]。近期研究未完全證實白內(nèi)障摘除術(shù)可加速DR的發(fā)生與發(fā)展,，特別是近年來抗VEGF藥物對于糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema,，DME）以及PDR已成為常規(guī)治療，因此白內(nèi)障摘除術(shù)是否對DR的進程有影響還未得到循證醫(yī)學證據(jù)支持[13],。 DR的分期仍沿用2002年美國ADA的分期標準（表1）,。 二、善用循證資源,，特別是來自于人群隊列研究,、長期隨訪的循證研究 長期隨訪隊列研究如著名的威斯康森DR流行病學研究（Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy，WESDR）[14],，自1997年開始入組1型糖尿病患者,，隨訪時間長達25年,，第一個證實糖尿病病程是DR發(fā)生發(fā)展的危險因素。 糖尿病并發(fā)癥控制研究（the Diabetes Control and Complications,，DCCT）以及英國前瞻性糖尿病研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study,，UKPDS）均證實嚴格的血糖控制可使糖尿病患者在DR并發(fā)癥的防控方面長期獲益(代謝記憶現(xiàn)象)。最近糖尿病心血管并發(fā)癥防控研究（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,，ACCORD）也證實強化血糖控制,，可減少10年病程的2型糖尿病患者DR進展的風險[9]。 UKPDS證實嚴格控制血壓可減少37%的微血管并發(fā)癥發(fā)生,，包括DR以及臨床有意義的糖尿病黃斑水腫（significant diabetic macular edema, SDME）（血壓從154 mmHg降到144 mmHg）[15],。但ACCORD研究并未發(fā)現(xiàn)控制收縮壓在120 mmHg以下與目標收縮壓控制在140 mmHg以下在DR防控方面的差異[9],。 非諾貝特干預(yù)及降低糖尿病并發(fā)癥研究（The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes,，F(xiàn)IELD）、ACCORD研究證實嚴格控制血脂對糖尿病心血管發(fā)病風險無明顯影響,，但可以阻止DR病程,，明顯降低糖尿病視網(wǎng)膜早期干預(yù)研究（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，EDTRS）分級的嚴重程度,，也可降低DME的發(fā)生與發(fā)展,。但需真實世界研究提供更多證據(jù)。指南建議眼科醫(yī)生與內(nèi)分泌醫(yī)生共同決定是否將其作為治療DR的藥物（在獲批適應(yīng)證的前提下）,。 DCCT,、UKPDS以及ACCORD研究都證實，嚴格控制血糖,、血壓及血脂并不能完全阻止DR的發(fā)生,，但可降低DR的發(fā)生與發(fā)展風險。呼吁眼科與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同治療DR,。 三,、指南強調(diào)：注重眼底篩查 1．篩查時機與策略： 取決于是否存在DR的風險因素，以及發(fā)病及進展的速度（表2）,。 診斷1型糖尿病的最初3~5年內(nèi)很少發(fā)生DR,，即使青春期前即診斷為1型糖尿病的患者，其發(fā)生威脅視力的DR幾率也很低,，所以1型糖尿病患者確診的5年內(nèi)需要散瞳進行眼底檢查,。 1/5的患者在診斷2型糖尿病時可發(fā)現(xiàn)DR。2型糖尿病發(fā)病隱匿,，患者在診斷時可能已經(jīng)有很長病史,，所以一旦診斷為2型糖尿病即應(yīng)到眼科散瞳查眼底。在初篩以后的隨診中,，無論1型或2型糖尿病并發(fā)生輕度DR或無DR患者,，每年都應(yīng)進行篩查以排除DR的發(fā)生,。一旦DR出現(xiàn)進展，篩查頻率應(yīng)增加,。 妊娠可加速1型或2型糖尿病DR的進程,。如在孕期診斷為妊娠期糖尿病,孕期通常不需進行眼底篩查，因為妊娠期糖尿病導致DR的幾率很低,。但是,，如果妊娠前已經(jīng)診斷為糖尿病，無論1型還是2型糖尿病患者,，妊期的前3個月要進行第一次眼底檢查,，根據(jù)病情確定隨訪的時間間隔。過快,、嚴格的血糖控制可能會加速已存在的DR病程進展,。 定期隨訪、早期及時治療,，可以控制98%的視力喪失,。發(fā)現(xiàn)DR時應(yīng)推薦患者至眼科進行詳細的檢查，包括裂隙燈檢查,、90D/78D,、間接檢眼鏡檢查，必要時進行OCT以及眼底熒光血管造影檢查,。 四、抗VEGF玻璃體注藥時代以及激光光凝術(shù) 1.局灶性激光光凝已成為治療有臨床意義的糖尿病性黃斑水腫的有效手段,。當水腫位于黃斑500 μm之內(nèi)就應(yīng)進行激光光凝,。ETDRS研究表明：對于有意義的黃斑水腫，激光治療是防止其導致視力喪失的必要治療手段,。目前,，干預(yù)的窗口期并非是出現(xiàn)有意義的黃斑水腫，而是黃斑水腫影響黃斑中心凹及其1 mm之內(nèi),，這時應(yīng)進行必要的干預(yù),。累及黃斑中心凹的黃斑水腫，抗VEGF治療是目前標準的一線治療,，比單獨激光治療或聯(lián)合激光治療都有效[16,17],。目前，市場已通過美國食品藥品監(jiān)督管理局認證的治療黃斑水腫的抗VEGF藥物有：雷珠單抗,、貝伐單抗及阿柏西普,。糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床網(wǎng)絡(luò)（The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network，DRCR.net）研究證實，對于視力較好的患者（>0.5）,，三者對于提高患者視力的作用差異無統(tǒng)計學意義,；但是對于視力稍差的患者（<>表4）。 2．如何處理PDR： PDR是影響視力的主要原因,。初次檢查的結(jié)果非常有意義,。檢查的特征性病變?yōu)槭欠裼幸暠P新生血管、視盤新生血管是否≥1/4象限,、視盤新生血管是否伴玻璃體出血,、玻璃體出血是否伴視網(wǎng)膜新生血管>1.5視盤直徑。 早期篩查十分必要,。2型糖尿病患者,，診斷為高風險PDR時，早期全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation,，PRP）非常重要,。激光治療已公認為達到或尚未達到高風險DR時的有效治療手段。雖然PRP已經(jīng)成為治療PDR的金標準,，但是大量臨床觀察發(fā)現(xiàn),，抗VEGF治療不僅可以迅速消退視網(wǎng)膜新生血管,，在治療黃斑水腫的觀察中發(fā)現(xiàn),，抗VEGF治療還可以顯著消退視盤新生血管。DRCR.net研究比較了玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗與PRP治療PDR發(fā)現(xiàn),，在隨訪2年時,，雖無統(tǒng)計學意義，但抗VEGF治療組平均視力要好于PRP組,。另外PRP組視野喪失,，玻璃體切除手術(shù)率等均比抗VEGF治療發(fā)生率高。另外,，相較于類珠單抗組,，接受PRP治療組28%（類珠單抗：9%）的眼在2年內(nèi)發(fā)生糖尿病黃斑水腫幾率要高。至少2年內(nèi),，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF治療可以作為PRP治療外的有效手段,。但是，應(yīng)用時需要考慮隨訪周期需要縮短,、治療費用以及患者的選擇等因素,，因其都是除安全性、有效性之外需要慎重考慮的,。一個成功的PRP術(shù)通常隨訪時間少,，但是玻璃體注藥卻需要多次隨訪、多次治療以達到緩解PDR進展的目的。PRP的花費小于雷珠單抗治療,，眼內(nèi)炎出現(xiàn)的幾率也很低,。但是，當黃斑水腫存在時,，抗VEGF對黃斑水腫及PDR均具有治療作用（表3,、表4、表5）,。 五,、關(guān)于DR的隨訪及治療的費用問題
對于傳統(tǒng)的激光治療和篩查來說，費用問題無需考慮過多,。目前主要面臨的是遠程會診問題,，遠程醫(yī)療是否需要增加頻率、能否為眼科醫(yī)師提供幫助尚在討論中,。雖然目前尚未達成共識,，但是至少對于醫(yī)師與患者比例差距懸殊地區(qū)，遠程醫(yī)療是一個有效手段,。 抗VEGF治療費用問題是一個焦點,，已經(jīng)證實眼部多次抗VEGF治療遠比激光治療黃斑水腫有效，但能否將其作為首選,，仍需進行更多藥物經(jīng)濟學相關(guān)研究,。 |
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來自： 陳鑫醫(yī)生圖書館 > 《內(nèi)分泌》
