作者：葉凡龍 王子高 潘曉黎 陳婕 謝瑞滿 鐘春玖 金莉蓉 

單位：上海,，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院

本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,

頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(internal carotid artery dissection, ICAD)是中青年患者卒中的常見原因之一,，主要臨床表現(xiàn)為卒中、頭頸部疼痛,、Horner綜合征及顱神經(jīng)麻痹^[1],。ICAD以單側(cè)多見，雙側(cè)ICAD較為少見,。本研究回顧性分析2016年我院收治的1例自發(fā)性雙側(cè)ICAD伴腦梗死患者的臨床資料,，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道病例資料探討自發(fā)性雙側(cè)ICAD的流行病學(xué)、病因,、臨床表現(xiàn),、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后,。

一,、臨床資料

患者男，42歲,。因'頭暈,、行為異常伴反應(yīng)遲鈍20余天'，于2016年1月27日入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,?；颊哂?016年1月2日無(wú)明顯誘因下突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn),，同時(shí)伴有反應(yīng)遲鈍,。無(wú)頭痛，無(wú)肢體乏力、麻木,，無(wú)言語(yǔ)含糊,、吞咽困難等不適。3 d后因癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),，被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,，1月13日頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)半卵圓中心多發(fā)腦梗死,，磁共振血管造影(MRA)示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄伴遠(yuǎn)端分支血管減少,，擬診為腦梗死。經(jīng)對(duì)癥支持治療后,，患者頭暈及視物旋轉(zhuǎn)較前好轉(zhuǎn),，但仍有反應(yīng)遲鈍，繼續(xù)口服阿司匹林等藥物,，至1月27日入中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。病程中無(wú)發(fā)熱，發(fā)病以來(lái)胃納可,，無(wú)明顯體質(zhì)量減輕,。否認(rèn)發(fā)病前外傷史、毒物或化學(xué)物質(zhì)接觸史,、高血壓,、糖尿病、心臟病等慢性疾病,、食物及藥物過(guò)敏史,，否認(rèn)家族性或遺傳性疾病，無(wú)手術(shù),、輸血史；父母子女均體健,。

入院時(shí)體檢：體溫36.5 ℃,，脈搏79次/min，呼吸20次/min,，血壓100/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),。內(nèi)科查體無(wú)特殊。神經(jīng)科查體：神志清楚,，反應(yīng)遲鈍,。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm,，對(duì)光反射靈敏,。眼球各向運(yùn)動(dòng)充分。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱,，伸舌居中,。懸雍垂居中,，咽反射(＋＋)。頸軟,，四肢肌力5級(jí),，肌張力正常，腱反射(＋＋),。雙側(cè)Hoffman征(－),，雙側(cè)Babinski征(－)。頭面部及四肢深,、淺感覺對(duì)稱存在,。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn),，直線行走可,。腦膜刺激征(－)。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分24分(提示輕度認(rèn)知功能障礙),。

輔助檢查：血常規(guī),、大小便常規(guī)、凝血功能,、ESR,、血脂、肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、心肌酶,、CRP,、肝炎相關(guān)指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能,、血銅藍(lán)蛋白,、血乳酸、血氨水平均在正常參考值范圍,。自身抗體陰性,。腦脊液檢查：壓力、常規(guī),、生化,、寡克隆帶、病原學(xué)檢查,、脫落細(xì)胞學(xué)檢查均正常,。心臟超聲：未見明顯異常。頭顱MRI提示多發(fā)性腦梗死(圖1，圖2,，圖3),，頸椎MRI T1加權(quán)像(T₁WI)抑脂序列于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可見高信號(hào)的壁內(nèi)血腫(圖4)。

圖1～3 頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)T1加權(quán)像成像低信號(hào)(圖1↑),、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列高信號(hào)(圖2↑),、DWI　呈高信號(hào)(圖3↑)

圖4 頸椎MRI T1加權(quán)像抑脂序列(C1～C5)示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈呈高信號(hào)的壁內(nèi)血腫(短↑)及呈低信號(hào)的受壓變窄的管腔(長(zhǎng)↑)

結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查,，考慮為自發(fā)性雙側(cè)ICAD,。予以阿司匹林抗血小板聚集及對(duì)癥支持治療，患者反應(yīng)遲鈍癥狀逐漸好轉(zhuǎn),，2016年2月5日出院,，出院時(shí)一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征,，出院診斷為'腦梗死雙側(cè)ICAD',。患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)拜阿司匹林抗血小板聚集治療,，2017年3月電話隨訪,，患者認(rèn)知功能恢復(fù)至發(fā)病前水平，能勝任工作,。

二,、文獻(xiàn)病例

檢索到PubMed、萬(wàn)方及中國(guó)知網(wǎng)2000至2015年文獻(xiàn)報(bào)道的44例自發(fā)性雙側(cè)ICAD患者資料,，并本組1例共45例中,，男性26例、女性19例,，平均年齡(44.1±7.2)歲,，臨床特點(diǎn)見表1。

45例中,，8例發(fā)病前存在微小創(chuàng)傷(劇烈咳嗽,、頸部按摩等)。其他與雙側(cè)ICAD相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高血壓,、吸煙,、肌纖維發(fā)育不良等,。14例(31.1%)無(wú)目前已知的危險(xiǎn)因素,。32例(71.1%)出現(xiàn)腦卒中，是最常見癥狀,，包括24例(53.3%)出現(xiàn)腦梗死,，其中12例出現(xiàn)雙側(cè)腦梗死；7例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作；3例出現(xiàn)腦出血(1例在短暫性腦缺血發(fā)作后出現(xiàn)雙側(cè)腦梗死,，1例在腦梗死后出現(xiàn)腦出血),。頭頸部疼痛也是常見癥狀，28例(62.2%)出現(xiàn)頭頸部疼痛癥狀,。7例出現(xiàn)Horner綜合征,，5例出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹癥狀，包括舌下神經(jīng)麻痹和面神經(jīng)麻痹,。另有4例因雙側(cè)多發(fā)性腦梗死而出現(xiàn)認(rèn)知功能下降,。其他與雙側(cè)夾層病變有關(guān)的少見臨床癥狀包括癇性發(fā)作、竇性停搏等,。在有詳細(xì)治療資料的40例中,，39例進(jìn)行了抗凝和(或)抗血小板聚集治療，其中16例僅抗凝治療,，9例僅抗血小板聚集治療,，8例在抗凝治療后使用抗血小板聚集藥物治療，3例行溶栓治療,，2例置入了支架,。已知預(yù)后的41例中，23例癥狀恢復(fù)良好,，12例部分恢復(fù),，6例死亡。無(wú)夾層復(fù)發(fā)的報(bào)道,。

三,、討論

自發(fā)性ICAD是由于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜破損，血液從破口進(jìn)入血管內(nèi)膜與中層之間或血管中層與外膜之間所致的血管病變,，可導(dǎo)致血管內(nèi)狹窄或者夾層動(dòng)脈瘤形成,。據(jù)估計(jì)ICAD的發(fā)病率為2.6/100 000～2.9/100 000^[2,3]，卻是中青年缺血性卒中中除動(dòng)脈粥樣硬化外最常見的病因^[4],。自發(fā)性ICAD以單側(cè)多見,，雙側(cè)ICAD占5%～28%^[5]，較為少見,。

ICAD的病因迄今尚未完全明確,，可能是在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素所觸發(fā)^[1]。目前報(bào)道的與ICAD發(fā)生相關(guān)的遺傳性疾病有血管性Ehlers－Danlos綜合征,、Marfan綜合征,、成骨不全、遺傳性血色病,、α－1抗胰蛋白酶缺乏癥及常染色體顯性遺傳性多囊腎病等^[6],?？捎|發(fā)ICAD的環(huán)境因素包括劇烈咳嗽、頸部按摩,、過(guò)度轉(zhuǎn)頭等微小創(chuàng)傷,。本例為建筑工人，發(fā)病前在建筑工地從事重體力勞動(dòng),，考慮夾層病變可能與微小創(chuàng)傷有關(guān),。

ICAD最嚴(yán)重且最常見的臨床癥狀是缺血性卒中，其發(fā)生機(jī)制主要與動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞有關(guān)^[7],，約5%的缺血性卒中與腦組織低灌注有關(guān)^[7],。當(dāng)夾層累及顱內(nèi)血管時(shí)可因形成假性動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生。本組和文獻(xiàn)報(bào)道的45例中,，12例出現(xiàn)雙側(cè)腦梗死,，其發(fā)生率也高于之前對(duì)雙側(cè)ICAD出現(xiàn)雙側(cè)缺血性病變機(jī)率的估計(jì)^[5]。另有7例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作,。值得注意的是少數(shù)ICAD患者可出現(xiàn)腦出血,。

除缺血性卒中外，ICAD還往往同時(shí)合并局部癥狀及體征,，主要包括頭頸部疼痛,、Horner綜合征及顱神經(jīng)麻痹等^[1]。頭痛大多呈搏動(dòng)性,，而頸部疼痛大多呈緊縮性,，疼痛多持續(xù)存在^[8]。Horner綜合征是因延頸內(nèi)動(dòng)脈走行的交感神經(jīng)纖維受夾層的壁內(nèi)血腫壓迫所致^[9],，表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂和瞳孔縮小,，但無(wú)同側(cè)面部出汗減少，這與支配汗腺的交感神經(jīng)纖維走行于頸外動(dòng)脈有關(guān),。顱神經(jīng)麻痹以舌下神經(jīng),、副神經(jīng)和迷走神經(jīng)最為多見^[10]。

沒有影像學(xué)檢查的輔助很難做出ICAD診斷,。數(shù)字減影血管造影檢查(DSA)被認(rèn)為是診斷ICAD的金標(biāo)準(zhǔn),，典型表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤形成,、內(nèi)膜瓣及雙腔征^[11],。因DSA為有創(chuàng)性檢查，具有放射性,，故近年來(lái)無(wú)創(chuàng)的MRI/MRA技術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用^[1],。借助MRI/MRA可無(wú)創(chuàng)地顯示血管的管壁結(jié)構(gòu)及管腔狀態(tài)，同時(shí)能直觀地顯示繼發(fā)于ICAD的卒中事件,。更為重要的是,，頸椎MRI T₁WI抑脂序列在發(fā)生夾層的頸內(nèi)動(dòng)脈管壁內(nèi)探查到具有診斷價(jià)值的壁內(nèi)血腫，表現(xiàn)為血管壁上偏心高信號(hào)^[12],。在45例雙側(cè)ICAD病例中,，29例進(jìn)行了頭顱MRI檢測(cè)，僅12例通過(guò)頭顱MRI證實(shí)了頸動(dòng)脈夾層的存在,。而在所有7例接受頸椎MRI T₁WI抑脂序列檢查的患者中均發(fā)現(xiàn)ICAD典型的影像學(xué)特征,。因此認(rèn)為，頸椎MRI T₁WI抑脂序列可作為ICAD患者首選的影像學(xué)檢查,。

ICAD治療的目標(biāo)是穩(wěn)定已出現(xiàn)的血管夾層病變,，促使血管假腔的愈合，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)^[13],。對(duì)ICAD所致卒中患者進(jìn)行溶栓治療被證實(shí)是安全的^[14],。經(jīng)過(guò)積極的保守治療，多數(shù)患者閉塞的血管會(huì)發(fā)生再通,。當(dāng)經(jīng)過(guò)充分的內(nèi)科治療,，患者仍然持續(xù)存在缺血的癥狀或夾層動(dòng)脈瘤出現(xiàn)增大等情況時(shí)，可考慮血管內(nèi)治療或外科手術(shù)治療^[15],。選擇抗血小板聚集還是抗凝治療來(lái)預(yù)防ICAD相關(guān)的卒中復(fù)發(fā),，目前尚無(wú)定論，頸動(dòng)脈夾層(CADISS)研究發(fā)現(xiàn)在卒中復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)上,，這兩種治療方案無(wú)明顯差異^[16],。大多數(shù)ICAD患者的臨床轉(zhuǎn)歸相對(duì)良好，病死率不超過(guò)5%^[17],。ICAD復(fù)發(fā)少見,，發(fā)生率低于10%^[1]。本例患者隨訪至今亦未見夾層的復(fù)發(fā),。

總之,，自發(fā)性雙側(cè)ICAD的發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)以腦卒中,、頭頸部疼痛,、Horner綜合征及顱神經(jīng)麻痹為主，頸椎MRI T₁WI抑脂序列檢查有助于早期診斷,，治療以抗栓治療為主,，總體預(yù)后良好。