來源丨醫(yī)學界心血管頻道

冠脈微循環(huán)障礙,，可分為無結(jié)構(gòu)性心臟病的、心肌病時的,、合并有阻塞性冠心病的,、冠狀動脈介入治療及心臟搭橋術(shù)后的4種冠脈微循環(huán)障礙。目前臨床接觸最多的依然是大冠狀動脈問題,，微循環(huán)病例較少,。

那么微循環(huán)障礙對患者會有怎么樣的危害？應該如何發(fā)現(xiàn),？如何對其進行控制,？7月24日，“醫(yī)聊圈”邀請河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任李樹仁教授,，和大家分享冠脈微循環(huán)障礙的治療心得,。

微循環(huán)發(fā)病機理是什么,？

心肌微循環(huán)是冠心病診療不可忽視的關(guān)鍵所在,，冠脈微循環(huán)是指直徑＜150 μm的微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng),。

冠狀動脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜和中膜平滑肌發(fā)達,，具有較強的收縮力,，能使管腔明顯地縮小或擴大，從而調(diào)節(jié)和分配到心臟各部位的血流,。而小動脈和微動脈其收縮和擴張可顯著影響心肌血流量和冠狀動脈阻力的變化,。冠脈微循環(huán)障礙是導致心肌缺血的潛在原因。

冠脈微循環(huán)障礙發(fā)病率高

· 冠脈微血管病變：研究發(fā)現(xiàn)冠心病危險因素在引起冠脈大血管發(fā)生病變的同時或之前也會損害血管內(nèi)皮功能,、影響微小血管對舒血管物質(zhì)的反應或是微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞,，從而造成微血管功能障礙導致心肌微循環(huán)灌注不足。

· 冠脈微循環(huán)阻塞：冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊自行破裂或在PCI或溶栓治療過程中碎斑塊或小血栓堵塞冠脈遠端發(fā)生冠脈微栓塞（CME）,，從而造成微血管阻塞影響心肌微循環(huán)灌注,。

· 冠脈微循環(huán)痙攣：由于各種原因?qū)е挛⒀艽彩湛s，從而導致微循環(huán)障礙,，心肌灌注不足,。

冠脈微循環(huán)障礙的評估方法

哪些人群容易發(fā)生冠脈微循環(huán)障礙？

臨床上最易被忽略卻廣泛存在的現(xiàn)象：大動脈狹窄解除后,，心絞痛癥狀仍然存在,，提示了冠心病大血管病變往往可能合并有其他微血管病變存在。

· 微血管性心絞痛（心臟X綜合征）：1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念,，10 ~ 30%的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常,。

· 糖尿病：與冠脈微循環(huán)障礙關(guān)系密切，不論是冠脈造影正?；蛴忻鞔_冠脈狹窄者,，合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常。糖尿病性心肌病被認為是一種特異的與心外膜下大的冠狀動脈（冠脈）無關(guān)的病變,，可能與微血管病,，糖尿病性神經(jīng)病或心肌能量代謝異常等有關(guān)。

· WISE研究：女性冠心病患者病變更為彌散,，尤其是微血管,。研究指出，女性冠脈病變無論在大血管和微血管的結(jié)構(gòu)上還是功能上都與男性有差異,，比男性更彌散,。在結(jié)構(gòu)上，女性動脈較細,、僵硬度增加,、病變更彌散；在功能上,，女性有內(nèi)皮功能障礙,、平滑肌功能障礙,、炎癥反應,。

· 高血壓：高血壓患者即使無冠脈狹窄,，其冠狀動脈血流儲備（CFR）也減少30% ~ 50%,，且下降程度與高血壓左室肥厚（LVH）程度不一致,。高血壓患者CFR降低的原因主要是冠狀動脈阻力上升、阻力小動脈血管外壓力上升,。

· 急性心肌梗死預后的獨立危險因素：冠心病急性心肌梗死的再灌注治療是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的里程碑,，使被動,、保守治療轉(zhuǎn)為積極、主動的血運重建,。但是即使較大冠狀動脈血管再通,，仍有相當一部分患者心絞痛癥狀不能改善、心臟進行性擴大,、心功能進行性惡化。

哪些藥物可以治療冠脈微循環(huán)障礙,？

抗血小板藥--替羅非班,，抗快速心律失常藥--腺苷,，抗心絞痛藥--硝酸甘油，鈣離子拮抗劑--地爾硫卓,，鉀離子通道開放劑--尼可地爾，他汀類藥物,。

中藥治療的希望

1,、促進治療性血管新生

麝香保心丸是心血管疾病治療的經(jīng)典中成藥，可以有效調(diào)節(jié)微動脈作用機制,，能通過雙重機制擴張血管,、改善血管內(nèi)皮功能、促進治療性血管新生,、促進冠脈側(cè)支循環(huán)建立,，減少心臟x綜合征患者心絞痛發(fā)作頻率,、改善慢血流患者冠脈血流儲備,、改善缺血性心肌病患者心率變異性,、改善ACS患者PCI治療后的心肌微循環(huán),，對女性冠心病、糖尿病合并冠心病,、高血壓合并冠心病療效好,，能夠全面保護血管，長期應用可顯著減少臨床事件發(fā)生,。

2、長期應用能夠改善心肌灌注

長期應用麝香保心丸在降低血脂同時，可能通過減輕微血管的早期硬化和改善內(nèi)皮功能而達到改善慢血流患者的冠狀動脈血流儲備的效果。

實驗結(jié)果

3,、改善PCI治療后的心肌微循環(huán)障礙

實驗結(jié)果