本文來源：譚榮韶 .《KDOQI 慢性腎臟病 營養(yǎng)實(shí)踐指南 2020 更新版》專家談 ［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021,，24（11）： 目次頁 .

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專家簡介：譚榮韶

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院營養(yǎng)科主任,、臨床病態(tài)營養(yǎng)研究所副所長、暨南大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,、日本昭和大學(xué)訪問學(xué)者,、國際腎臟與營養(yǎng)代謝學(xué)會會員、中國營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)學(xué)分會委員,、廣東省營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會副主任委員,、廣州市醫(yī)學(xué)會臨床病態(tài)營養(yǎng)學(xué)分會主任委員，發(fā)表論文40余篇,，其中SCI論文12篇,，副主編著作2部，獲得發(fā)明專利5項,，獲得廣州市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎和廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎三等獎各1項,，2019年中國營養(yǎng)科學(xué)十大傳播之星。主要研究領(lǐng)域：慢性腎臟病,、肥胖,、糖尿病等代謝性疾病營養(yǎng)，尤其擅長慢性腎臟病的低蛋白飲食治療和糖尿病,、肥胖等非藥物治療，《慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)》（WS/T 557-2017）標(biāo)準(zhǔn)主要起草人,。

Lancet在2020年2月在線發(fā)表的《1990-2017年全球,、區(qū)域和國家慢性腎臟疾病：2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的系統(tǒng)分析》顯示,，到2017年為止全球慢性腎臟?。–KD）的患病率約為9.1%，人數(shù)約為6.975億,，中國的患病人數(shù)則約達(dá)1.323億,。

而多數(shù)CKD患者最終會進(jìn)展為終末期腎臟病（ESRD）,，需要進(jìn)行透析或腎移植等腎臟替代治療,，這不僅嚴(yán)重危害到人類健康，也帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān),。在CKD治療過程中,，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）有著非常重要的作用,，一方面通過MNT可以延緩CKD的進(jìn)展，降低進(jìn)入ESRD的比率,；另一方面通過MNT還可預(yù)防和治療CKD導(dǎo)致的營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）,。

因此，美國國家腎臟病基金會（NKF）早在2000年發(fā)布了CKD營養(yǎng)指南（簡稱：2000年指南）,，但20年間營養(yǎng)治療的證據(jù)不斷更新,，為此NKF聯(lián)合美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會（AND）在充分收集證據(jù)的基礎(chǔ)上采用GRADE法對2000年指南進(jìn)行了更新，并于2020年正式發(fā)布KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD：2020 Update（簡稱：2020年新指南）,，需要指出的是2000年指南中涵蓋了兒童,，而2020年指南僅限于成人。

本期“《KDOQI慢性腎臟病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南——2020年更新》解讀”對2020年新指南結(jié)合我國的實(shí)際情況及國內(nèi)外相關(guān)推薦進(jìn)行了解讀,，而本“專家談”與本期2020年新指南解讀互補(bǔ),，結(jié)合2020年新指南的亮點(diǎn)和注意要點(diǎn)與2000年指南進(jìn)行對比分析，供臨床應(yīng)用時參考,。

重視全病程營養(yǎng)管理

2000年指南僅針對的是ESRD患者,，2020年指南涵蓋了CKD 1~5期、透析及腎移植患者,，提示營養(yǎng)管理應(yīng)該貫穿CKD全病程,，通過MNT可維持最佳營養(yǎng)狀態(tài)、減少CKD并發(fā)癥和進(jìn)展的代謝改變帶來的風(fēng)險（1C）和不良預(yù)后（推薦級別：專家觀點(diǎn)）,。
重視營養(yǎng)管理診療流程

2020年指南較2000年指南更加注重了營養(yǎng)管理診療流程,，在2020年指南中從營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估,、營養(yǎng)干預(yù),、營養(yǎng)監(jiān)測方面均做了詳細(xì)描述，并強(qiáng)調(diào)通過注冊營養(yǎng)師或同等水平的專業(yè)人士定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查（每年至少2次）和評估（初次透析90 d內(nèi),、每年,、營養(yǎng)篩查提示有風(fēng)險時或轉(zhuǎn)診時）的重要性（推薦級別：專家觀點(diǎn)），有利于早期發(fā)現(xiàn)和治療患者,，從而減輕并發(fā)癥,、延緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量,。
應(yīng)用新型評估工具和指標(biāo)

生物電阻抗分析儀（BIA）,、錐削指數(shù)（CI）、握力,、營養(yǎng)不良炎癥評分（MIS）等工具和指標(biāo)首次出現(xiàn)在指南中,。

2020年指南建議CKD 5D的維持性血液透析（MHD）患者采用多頻BIA法測量人體成分（推薦級別：2C）從而進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估。PEW是嚴(yán)重影響CKD患者生存的并發(fā)癥,，其患病率隨CKD的進(jìn)展而增加,，為18%~75%,，既往研究顯示通過給予透析患者采用BIA得到的相位角（≤4.6°）可作為早期PEW的診斷工具，從而減少PEW的漏診,。

CI的應(yīng)用則彌補(bǔ)了單純體質(zhì)指數(shù)（BMI）的不足,，公式中腰圍作為參數(shù)，能更好的評估腹部脂肪,，因此指南中建議CI可作為CKD 5D期MHD患者的營養(yǎng)狀況評估指標(biāo)（推薦級別：專家觀點(diǎn)）以及死亡率的預(yù)測指標(biāo)（推薦級別：2C）,。

由于老齡化社會的來臨，肌肉衰減綜合征的患者日益增加,，而握力作為評估肌肉功能的一個重要指標(biāo),，日益受到重視，因此指南建議對于有握力基礎(chǔ)數(shù)據(jù)時,，握力可作為蛋白質(zhì)能量狀態(tài)和功能狀況的一個良好指標(biāo)（推薦級別：2B）,。MIS能良好的反映透析患者的營養(yǎng)狀況，2020年指南將MIS推薦為CKD 5D期MHD患者或腎移植后患者的營養(yǎng)狀況評估工具（推薦級別：2C）,。

重視能量和蛋白質(zhì)攝入的評估

由于多種因素（藥物,、知識、信念,、態(tài)度,、行為、食物獲取能力,、抑郁,、認(rèn)知能力等）的作用，CKD患者食物的攝入容易受到影響,，而能量和蛋白質(zhì)攝入量達(dá)標(biāo)與否是CKD患者M(jìn)NT成功的關(guān)鍵,，因此2020年指南將能量和蛋白質(zhì)攝入量評估作為單項列出，認(rèn)為在CKD 3~5D期或腎移植后非常有必要進(jìn)行膳食攝入的評估（推薦級別：專家觀點(diǎn)）,，通過3日飲食記錄法評估膳食攝入（推薦級別：2C）,，采用24 h飲食回顧法、食物頻數(shù)法,、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮代謝率（nPCR）評估CKD 3~5期或CKD 5D期患者的膳食能量和蛋白質(zhì)的攝入（推薦級別：2D）。

重新調(diào)整能量和蛋白質(zhì)攝入量

相較于2000年指南,，2020年指南對能量攝入有所調(diào)整,，不再是60歲以下為35 kcal·kg-1·d-1或60歲以上為30~35 kcal·kg-1·d-1，而是根據(jù)患者年齡,、性別,、身體活動水平、人體構(gòu)成,、體質(zhì)量目標(biāo),、CKD分期,、疾病狀態(tài)等來進(jìn)行個體化推薦，CKD 1~5D期（推薦級別：1C）或腎移植后（推薦級別：專家觀點(diǎn)）患者的能量攝入推薦范圍為25~35 kcal·kg-1·d-1,。

盡管目前對于CKD各期患者蛋白質(zhì)攝入量的推薦各指南有所爭議,，主要是擔(dān)心蛋白質(zhì)攝入量過低會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，但越來越多的證據(jù)表明,，合理的低蛋白飲食不但不會導(dǎo)致營養(yǎng)不良,，還可明顯延緩腎臟病進(jìn)展和改善生活質(zhì)量，而過多蛋白質(zhì)不僅加重腎臟負(fù)擔(dān),，還使機(jī)體產(chǎn)酸和磷水平增加,，不利于改善酸堿、鈣磷代謝等代謝紊亂情況,。因此,，2020年指南認(rèn)為代謝穩(wěn)定的CKD 3~5期患者在嚴(yán)密臨床監(jiān)測情況下，給予限制蛋白質(zhì)飲食聯(lián)合或不聯(lián)合使用酮酸類似物可明顯降低ESRD或死亡的風(fēng)險（推薦級別：1A）,，并提高生活質(zhì)量（推薦級別：2C）,。

低蛋白飲食（LPD）的蛋白質(zhì)為0.55~0.60 g·kg-1·d-1，極低蛋白飲食（VLPD）的蛋白質(zhì)為0.28~0.43 g·kg-1·d-1,，對于CKD 3~5期的糖尿病患者則給予蛋白質(zhì)0.6~0.8 g·kg-1·d-1（推薦級別：專家觀點(diǎn)）,。對于CKD 5D期的MHD或腹膜透析（PD）患者，蛋白質(zhì)均推薦為1.0~1.2 g·kg-1·d-1,，較2000年指南推薦的蛋白質(zhì)量有所降低,，2000年指南HD為1.2 g·kg-1·d-1，PD為1.2~1.3 g·kg-1·d-1,。

2000年指南中對于蛋白質(zhì)的種類要求優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上,，而2020年指南中認(rèn)為沒有充足的證據(jù)顯示給予CKD 1~5D期（推薦級別：1B）或腎移植患者（推薦級別：專家觀點(diǎn)）特別的蛋白質(zhì)種類對其營養(yǎng)狀況、鈣磷水平,、血脂水平更有效,。

關(guān)于蛋白質(zhì)攝入量這一點(diǎn)，我國2018年實(shí)施的《慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)》國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中推薦[7]CKD 3~5期非透析患者低蛋白飲食為0.6~0.8 g·kg-1·d-1,，HD或PD均為1.0~1.2 g·kg-1·d-1,，因此中國香港學(xué)者WANG等提出對于CKD患者的管理應(yīng)更加精準(zhǔn)化，根據(jù)患者情況按照個體化,、循序漸進(jìn)的原則逐步達(dá)到低蛋白飲食的目標(biāo),，并嚴(yán)格監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況。

增加膳食模式和ω-3脂肪酸的推薦

近年健康膳食模式而不是單一營養(yǎng)物質(zhì)的攝入對健康的影響越來越受學(xué)者的推薦,，因此2020年指南增加了對于地中海飲食模式的推薦,，在CKD 1~5期非透析或腎移植后患者中，無論有無血脂異常,，認(rèn)為采用地中海飲食可改善其血脂水平（推薦級別：2C）,。同時對于CKD 1~4期患者增加蔬菜和水果攝入可降低體質(zhì)量,、血壓以及減少凈酸的產(chǎn)生（推薦級別：2C）。

由于CKD患者長期存在慢性炎癥,，而近年對于ω-3脂肪酸抗炎作用的研究日益顯示,，其對改善血脂水平和炎性水平的作用，因此對于CKD患者盡管不常規(guī)推薦使用ω-3脂肪酸用來改善死亡率和心血管疾病發(fā)生率,，但指南還是對于血脂異常的CKD患者進(jìn)行了推薦（1.3~4.0 g/d）,。

另外需要指出的是2000年指南中涵蓋了兒童，而2020年指南僅限于成人,。本期“指南解讀”欄目對2020年新指南結(jié)合我國的實(shí)際情況及國內(nèi)外相關(guān)推薦進(jìn)行了解讀,，而本“專家談”與本期2020年新指南解讀互補(bǔ)，結(jié)合2020年新指南的亮點(diǎn)和注意要點(diǎn)與2000年指南進(jìn)行對比分析,，供臨床應(yīng)用時參考,。

相關(guān)文獻(xiàn)：程改平，秦偉,，劉婧,，等.《KDOQI慢性腎臟病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南——2020年更新》解讀［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2021,24（11）：1325-1332．

編輯 | 崔莎