來源：中國醫(yī)學論壇報 作者：北京協(xié)和醫(yī)院　費貴軍

病歷簡介　　

患者，女,，23歲,，因“腹痛1年半，腹瀉1年,，加重3個月”于2000年5月入院,。　　

患者于1998年12月起反復發(fā)作臍周疼痛,，與進食無關(guān),，大便正常，可自行緩解,。當?shù)蒯t(yī)院便常規(guī)和婦科檢查正常,。1999年3月腹痛較前加重，大便2～3次/日,，黃色成形,，偶自覺發(fā)熱。反復就診當?shù)蒯t(yī)院,，查血常規(guī),、便常規(guī)和腹部B超均正常，對癥治療后腹痛好轉(zhuǎn),?！　?/font>

患者2000年3月旅游后病情加重，大便5～8次/日，黃色稀水便,，偶有膿血,，腹痛加重，伴發(fā)熱（未測體溫）,。外院查血常規(guī)正常,，紅細胞沉降率（ESR）為67mm/h?！　?/font>

結(jié)腸鏡檢查示患者回腸末端及全結(jié)腸黏膜充血水腫粗糙,，有片狀潰瘍，潰瘍最大直徑1cm,，表面有膿性分泌物附著,，并有大量黃豆大的炎性息肉樣增生性改變。病理檢查結(jié)果顯示,，回腸末端黏膜呈息肉樣,，間質(zhì)充血水腫，大量淋巴細胞,、漿細胞和中性粒細胞浸潤,，潰瘍表面炎性滲出及壞死組織。病理診斷為“結(jié)腸慢性潰瘍”,?！　?/font>

按“重度潰瘍性結(jié)腸炎”給予患者柳氮磺吡啶（SASP）、潑尼松（20mg,，3次/日）,、琥珀酸氫化可的松（100mg）保留灌腸治療2個月，大便2～4次/日,，無發(fā)熱,，ESR為2mm/h。出院后繼續(xù)潑尼松（20mg,，3次/日）治療，但患者自覺治療無效自行停藥,，改用中藥治療,，病情再次加重。為進一步診治收入我院,。近4個月體重下降23kg,。　　

既往史,、個人史,、月經(jīng)婚育史、家族史無特殊?！　?/font>

入院查體結(jié)果為,，體溫38.8℃，脈搏96次/分,，呼吸20次/分,，血壓90/40mmHg?；颊呦?，淺表淋巴結(jié)未觸及。心,、肺（－）,。腹軟，臍周壓痛,，無反跳痛,，肝脾肋下未及，移動性濁音（－）,，腸鳴音弱,。雙下肢不腫。入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎,。

潰瘍性結(jié)腸炎診斷是否明確,？為何治療效果不佳？　　

患者以“腹痛,、腹瀉”為主要癥狀,，反復發(fā)作，但有加重趨勢,。大便多為稀水便,，有時為膿血便，伴發(fā)熱,，腹瀉特點符合滲出性腹瀉,，需要考慮是感染性炎癥還是非特異性炎癥。外院的結(jié)腸鏡檢查和病理檢查符合潰瘍性結(jié)腸炎,，診斷基本明確,。　　

患者經(jīng)SASP,、糖皮質(zhì)激素口服和灌腸治療后病情好轉(zhuǎn),，體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn),，ESR下降,。但近期出現(xiàn)病情反復，伴高熱，體重進一步下降,，主要考慮與治療不正規(guī),、患者自行停藥有關(guān)。此外,，患者長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素治療,，需要警惕是否繼發(fā)腸道感染?！　?/font>

患者入院后間斷發(fā)熱,，體溫最高39℃，腹瀉3～6次/日,，黏液稀便,，少量膿血，伴腹痛,。血常規(guī)檢查結(jié)果：白細胞（WBC）為12.2×109/L,，粒細胞（GR）為76.6％，血紅蛋白（Hb）為96g/L,，血小板（Plt）為346×109/L,。尿常規(guī)結(jié)果正常。便常規(guī)結(jié)果：WBC為8～大量/高倍視野,，RBC為0～大量/高倍視野,，便潛血（OB）（＋）；便蘇丹Ⅲ染色（－）,。便培養(yǎng),、便找抗酸桿菌（－）×3次。血培養(yǎng)（－）,?！　?/font>

患者血白蛋白（ALB）23g/L，血鉀2.6mmol/L,，血鈣1.7mmol/L,。ESR為50mm/h。蛋白電泳,、免疫球蛋白定量正常,。T細胞亞群：CD4為22.3%（28%～58%），CD8為39.3%（19%～45%）,，CD3為60.4%（61%～85%），CD4/CD8為0.6（0.9～2.0）,?？购丝贵w（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體,、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）,、類風濕因子（RF）、心磷脂（ACL）抗體,、抗La抗體（即抗干燥綜合征抗原B抗體）（－）,。乙肝五項、丙肝病毒抗體及HIV抗體均（－）,?！　?/font>

胸片檢查結(jié)果（2000年6月2日）顯示雙肺紋理粗，雙上肺散在斑片影,。腹部B超示脾厚,。　　

按“潰瘍性結(jié)腸炎”給予患者禁食,、靜脈營養(yǎng)和SASP（4g/d）治療,。6月5日因患者出現(xiàn)大量膿血便而加用琥珀酸氫化可的松（200mg/d，靜滴）,，同時予頭孢噻肟,、甲硝唑、環(huán)丙沙星等抗感染治療,，癥狀無緩解,。外院結(jié)腸鏡病理切片經(jīng)我院病理科會診結(jié)果：（回腸末段和結(jié)腸）炎性滲出物及結(jié)腸黏膜呈重度急性及輕度慢性炎癥?！　?/font>

“潰瘍性結(jié)腸炎”正規(guī)治療效果不好,，還應考慮哪些原因？　　

因患者一般情況差,，入院后沒有立即復查結(jié)腸鏡,，根據(jù)外院檢查結(jié)果，考慮全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎診斷基本明確,。按照活動期潰瘍性結(jié)腸炎給予禁食,、靜脈營養(yǎng)、SASP和足量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳,，應警惕有無腸道感染的可能,。但便培養(yǎng)、便找抗酸桿菌和血培養(yǎng)都未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù),。胸片提示雙上肺散在斑片影,，應警惕肺部感染的可能性。給予經(jīng)驗性抗細菌治療,，也沒有明顯效果,?！　?/font>

考慮患者有以下幾種可能性：①診斷是否明確，包括潰瘍性結(jié)腸炎的診斷是否明確,，是否有淋巴瘤,、結(jié)核、血管炎等可能性,，后幾種疾病多累及回盲部,，很少累及全結(jié)腸，這與外院結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及病理檢查不符,。②合并感染,，患者屬免疫功能低下人群，除細菌感染之外,，是否合并有結(jié)核,、真菌、病毒等其他病原體感染的可能性,。③對糖皮質(zhì)激素耐藥,，這一點不好解釋患者入院前的皮質(zhì)激素治療反應?！　?/font>

2000年6月12日,，患者排鮮血、膿血便14次,，血壓下降,，停用SASP。次日體溫40℃,，腹圍增大,，憋氣。查動脈血氣（鼻導管吸氧5L/min）：pH為7.439,，動脈氧分壓（PaO2）為60.5mmHg,，動脈二氧化碳分壓為（PaCO2）31.9mmHg，HCO3為21.2mmol/L,。胸片檢查示雙肺粟粒樣改變,。結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗（－）?！　?/font>

行診斷性腹腔穿刺,，抽出淡黃色腹水2ml，腹水抗酸染色（＋）,。診斷粟粒性肺結(jié)核,、結(jié)核性腹膜炎，給予異煙肼,、利福平,、鏈霉素,、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療,?！　?/font>

6月22日，患者出現(xiàn)黃疸,，總膽紅素為2.7mg/dl,，停用利福平和吡嗪酰胺。給予乙胺丁醇,、鏈霉素以及左氧氟沙星抗結(jié)核治療,。患者自6月16日起體溫正常,，激素逐漸減量至7月28日停用,。同時加強靜脈營養(yǎng)、輸血等支持治療,。住院期間患者Hb進行性下降,，最低為26g/L，輸血后為80g/L,?？菇Y(jié)核治療后患者體溫基本正常，腹瀉明顯好轉(zhuǎn),，1～2次/日,，量100～200ml/d，黃褐色糊狀便,。7月11日復查胸片較前明顯好轉(zhuǎn),。　　

肺結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎診斷明確,，腸道病變是否由結(jié)核感染所致,？　　

7月24日，患者受涼后發(fā)熱,，體溫39.2℃,，無咳嗽，有盜汗,，大便1～2次/日,。7月27日復查胸片病變明顯加重。全消化道造影結(jié)果：回腸積氣擴張,，回腸末段黏膜破壞,，邊緣見毛刺，盲腸充盈差,，所見升結(jié)腸和橫結(jié)腸管壁僵硬,，結(jié)腸袋消失,，符合潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)?！　?/font>

患者7月31日結(jié)腸鏡檢查結(jié)果：回盲末段距回盲瓣10cm處黏膜充血腫脹,，散在淋巴濾泡增生?；孛ぐ牮つぴ龊?，充血水腫變形，散在炎性息肉,?；孛げ恐翙M結(jié)腸黏膜充血水腫，多發(fā)炎性息肉及黏膜橋,。乙狀結(jié)腸及直腸片狀充血水腫,，散在炎性息肉，乙狀結(jié)腸可見一1.5cm×0.8cm淺潰瘍,。結(jié)腸鏡診斷：慢性潰瘍性結(jié)腸炎,，倒灌性回腸炎；回盲部有無結(jié)核侵犯待除外,?！　?/font>

結(jié)腸鏡活檢病理：（回腸末段、回盲瓣,、肝曲）腸結(jié)核,，抗酸染色找到抗酸桿菌?！　?/font>

2000年7月31日（住院期間）結(jié)腸鏡檢查結(jié)果,，可見回盲末段黏膜充血腫脹，散在淋巴濾泡增生,?；孛ぐ牮つぴ龊瘢溲[變形,，散在炎性息肉,。橫結(jié)腸黏膜充血水腫，多發(fā)炎性息肉及黏膜橋,?！　?/font>

2002年7月5日（出院隨診）結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，可見回腸末段黏膜多個淋巴濾泡增生,，無糜爛,、潰瘍?；孛げ空?。結(jié)腸黏膜散在指狀息肉,，息肉黏膜發(fā)紅，其余結(jié)腸及直腸黏膜下血管紋理清楚,，皺襞光整,，未見充血、糜爛或潰瘍,?！　?/font>

患者腸結(jié)核診斷明確，抗結(jié)核治療成為治療重點,。　　

抗結(jié)核治療后復查胸片示雙肺彌漫斑點影，左上肺散在斑片影,。調(diào)整抗結(jié)核治療,，8月1日開始給予衛(wèi)非寧（異煙肼-利福平合劑）3片/日（相當于異煙肼0.3g/d、利福平0.45g/d）治療,，但因膽紅素升高于8月9日停用,。8月7日患者血尿素氮為49mg/dl，肌酐為3.2mg/dl,，停用鏈霉素,。8月18日患者血肌酐恢復至1mg/dl，加用鏈霉素（0.75克/次,，肌注,，隔日1次）?！　?/font>

2000年8月23日患者因經(jīng)濟原因要求出院,。出院時仍有午后低熱，體溫高峰37.5℃～38℃,。無咳嗽,、咳痰，黃糊狀大便1～2次/日,。便常規(guī)正常,，便潛血（＋）；Hb為3.2g/dl,。出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療,，門診隨診?！　?/font>

出院診斷：全身播散性結(jié)核（粟粒性肺結(jié)核,、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核）,，潰瘍性結(jié)腸炎（緩解期）,?！　?/font>

結(jié)核病診斷明確，抗結(jié)核治療中病情反復,，是否提示潰瘍性結(jié)腸炎活動,？　　

患者再次出現(xiàn)病情反復，主要表現(xiàn)為發(fā)熱,，無呼吸道癥狀,，腹痛、腹瀉也未加重,。但胸片提示病情進展,，回腸、結(jié)腸黏膜活檢病理切片均找到抗酸桿菌,，證實腸結(jié)核診斷明確,。　　

經(jīng)加強抗結(jié)核治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn),。我們分析病情反復是結(jié)核病尚未得到有效控制,。在腸道病變方面，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及消化道造影所見均符合潰瘍性結(jié)腸炎的特征,，考慮潰瘍性結(jié)腸炎診斷是明確的,，鏡下所見潰瘍性結(jié)腸炎處于緩解期。鑒于患者抗結(jié)核藥使用中已出現(xiàn)肝腎損害,，不宜再加用SASP維持治療,。　　

2002年7月隨診,，患者一般情況好,，無不適。復查結(jié)腸鏡檢查示回腸末段黏膜可見多個淋巴濾泡增生,，無糜爛,、潰瘍?；孛げ空?，全結(jié)腸黏膜散在指狀息肉，息肉黏膜發(fā)紅,，其余結(jié)腸及直腸黏膜下血管紋理清楚,，皺襞光整，未見充血,、糜爛或潰瘍,。結(jié)腸鏡診斷：腸結(jié)核治療后，病變愈合；潰瘍性結(jié)腸炎,，全結(jié)腸型,，緩解期?！　?/font>

患者從起病時即伴隨腸結(jié)核嗎,？　　

不典型炎性腸病與腸結(jié)核的鑒別診斷在臨床上很難。在鑒別實在困難,、患者病情允許的情況下,，多選擇5-氨基水楊酸類制劑治療，或先選用診斷性抗結(jié)核治療,。當患者病情較重,，必須使用糖皮質(zhì)激素時，應行全面檢查,，除外合并結(jié)核的可能性,，且用藥中要密切監(jiān)測繼發(fā)結(jié)核感染或結(jié)核播散?！　?/font>

從整個病程推測，患者起病時的基礎(chǔ)腸道病變是潰瘍性結(jié)腸炎,，經(jīng)治療后炎癥得到控制,，但由于長時間大劑量應用糖皮質(zhì)激素，繼發(fā)了全身播散性結(jié)核,。