神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)

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急性腦梗死是神經(jīng)科常見(jiàn)的一種疾病,，可造成大腦的缺血、缺氧損害,，臨床致死率及致殘率皆高,，嚴(yán)重危害患者的生命及生存質(zhì)量。那么,，如何有效的治療急性腦梗死,？

急性腦梗死是由各種原因致腦部血液供應(yīng)障礙，又無(wú)充分側(cè)枝循環(huán)代償供血時(shí)導(dǎo)致腦組織缺血,、缺氧性壞死,，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥侯群。由于腦組織對(duì)缺血,、缺氧性損傷非常敏感。腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變,，一分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止,，超過(guò)五分鐘即可造成腦組織梗死。急性梗死病灶分為中央壞死區(qū)（腦細(xì)胞死亡）和缺血半暗帶（腦損傷為可逆性）,。腦血流的再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限,，則腦損傷可繼續(xù)加劇。

圖：腦部各動(dòng)脈分支示意圖

依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)將腦梗死分為腦血栓形成,、腦栓塞和腔隙性腦梗死三種類(lèi)型,，而腦血栓形成是其最常見(jiàn)的類(lèi)型。約占全部腦梗死的 60％,，因而通常所說(shuō)的“腦梗死”實(shí)際上指的是腦血栓形成,。

腦梗死一般特點(diǎn)為動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)。常在安靜或睡眠中發(fā)病,，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位,，患者一般意識(shí)清楚，當(dāng)發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí),，可出現(xiàn)意識(shí)障礙,，甚至危及生命。多數(shù)在靜態(tài)下急性起病,，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn),，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。病情多在幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰,，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng),。而且，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部分,，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙,、失語(yǔ),、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛,，嘔吐,，昏迷等全腦癥狀。以下將按主要腦動(dòng)脈供血分布區(qū)對(duì)應(yīng)的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現(xiàn),。

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

頸內(nèi)動(dòng)脈可出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑蒙,，對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲等,。優(yōu)勢(shì)半球受累可伴失語(yǔ)癥,，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。盡管頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識(shí)障礙較少,，但急性頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識(shí)障礙,。

大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

主干閉塞導(dǎo)致三偏癥狀，伴頭,、眼向病灶側(cè)凝視,，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語(yǔ)癥。皮質(zhì)支閉塞導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部,，上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失,，伴Broca失語(yǔ)和體象障礙，或視野缺損,，通常不半意識(shí)障礙,。深穿支閉塞表現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲,，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ),。

大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征

近段閉塞可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí),，就會(huì)造成雙側(cè)大腦半求的前,，內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱,，二便失禁,，意志缺失，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合癥和額葉人格改變等,。遠(yuǎn)端閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)足和下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙,，尿失禁中樞性下肢截癱等。

大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征

主干閉塞癥狀取決于側(cè)枝循環(huán),。皮質(zhì)支閉塞引起視覺(jué)障礙,，偏盲，失讀,，失認(rèn),。腳間支閉塞引起同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào),，偏癱,，不自主運(yùn)動(dòng)。深穿支閉塞產(chǎn)生病灶側(cè)不自主運(yùn)動(dòng),，意向性震顫,，共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙,，自發(fā)性疼痛,，感覺(jué)過(guò)度，輕偏癱,，共濟(jì)失調(diào)等,。

基底動(dòng)脈閉塞綜合征

底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件。引起腦干梗塞,，出現(xiàn)眩暈，嘔吐,，四肢癱瘓,，共濟(jì)失調(diào)，肺水腫,，消化道出血,，昏迷和高熱等，腦橋梗死可出現(xiàn)針尖樣瞳孔。

腦梗死的輔助檢查

影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍,，部位,，血管分布，有無(wú)出血,，陳舊和新鮮梗死灶等,，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆，血管狀況以及血液動(dòng)力學(xué)改變,。幫助選擇溶栓患者評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度,，對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要。

頭顱CT掃描

頭顱CT平掃是最常用的檢查,。但是臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查并不平行,，有時(shí)間差的問(wèn)題。CT本身對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感,，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出,。多數(shù)梗死病灶發(fā)病后24小時(shí)CT不顯示密度變化，24到48小時(shí)后逐漸出現(xiàn)與閉塞血管一致的低密度區(qū),，如梗死體積較大可有占位效應(yīng),。如果可能，盡早完善CT套餐,。

磁共振（MRI）成像

MRI序列（T1,、T2相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50%以下的患者出現(xiàn)異常,。彌散加權(quán)成像（DWI）可早期顯示缺血組織的大小,，部位，甚至在皮層下,，腦干和小腦的小梗死灶,。MRI最大的缺陷是診斷急性腦出血不如CT，梯度回波技術(shù)（GRE）和敏感加權(quán)技術(shù)（SWI）可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血,。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及超聲心動(dòng)圖

無(wú)創(chuàng),，檢查費(fèi)用低，可以到病床檢查,。對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞,，血管痙攣，側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助,。應(yīng)用于溶拴治療監(jiān)測(cè),，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。而且卵圓孔未閉的診斷,。另外,，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓,，心房粘液瘤和二尖瓣脫垂。及時(shí)到超聲有助于卵圓孔未閉的診斷,。

腦梗死診斷和鑒別

中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者,，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征,，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來(lái)解釋?zhuān)紤]急性腦梗死可能,，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死灶可明確診斷。另外,，在危險(xiǎn)因素篩查中,，不能局限于腦梗死的診斷，應(yīng)找出腦梗死的病因,。

圖：腦梗死和腦出血對(duì)比

腦梗死的分為急性腦梗死分為超早期（1-6小時(shí)內(nèi)）,，急性期（1-2周）和恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）四個(gè)階段，每個(gè)階段的治療側(cè)重點(diǎn)不一樣,，要特別重視超早期和急性期的治療,，注意全身綜合征治療與個(gè)體化相結(jié)合，根據(jù)不同病因,，不同病情采取不同的治療措施,。治療原則為挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞，盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng),。防治缺血性腦水腫,，預(yù)防和治療并發(fā)癥，早期給予系統(tǒng)化和個(gè)體化康復(fù)治療,。

腦梗死的治療

控制血壓

高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素,，在控制其他因素之后，收縮壓每升高10mmHg,，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%,，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%,。一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,，隨訪(fǎng)4年后,降壓治療組比安慰劑對(duì)照組腦卒中的死亡率降低58%。

因此,，提要提高居民預(yù)防腦卒中的意識(shí),，關(guān)系自己的血壓：建議≥35歲者每年測(cè)量血壓，高血壓患者應(yīng)該經(jīng)常測(cè)量血壓,，至少每2-3個(gè)月測(cè)量1次,，以調(diào)整服藥劑量。另外,，各級(jí)醫(yī)院盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度,，給的積極創(chuàng)造條件建設(shè)一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診,。對(duì)于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療,，3個(gè)月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。

缺血性卒中急性期血壓升高通常不需要處理,。收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg及平均動(dòng)脈壓大于130mmHg時(shí),，適當(dāng)降壓治療。但需注意的是,，需要根據(jù)患者具體情況,，具體處理。另外,，如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓（收縮壓＜90mmHg）,，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量。急性期過(guò)后4周,，如患者可耐受,，盡可能控制在140/90mmHg以下。

控制血糖

糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素,，II型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍,。有心腦血管病危險(xiǎn)因素人應(yīng)定期檢查血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白,。

糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食,，加強(qiáng)體育鍛煉，2~3個(gè)月血糖控制仍不滿(mǎn)意者,，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療,，更應(yīng)積極治療體重和降低膽固醇水平。

當(dāng)超過(guò)11.1mmol/L時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療,，將血糖控制在8.3mmol/L以下,，開(kāi)始使用胰島素時(shí)應(yīng)1~2小時(shí)進(jìn)行檢測(cè)血糖一次，防止低血糖發(fā)生,。

預(yù)防腦水腫

腦水腫多見(jiàn)于大面積梗死,，降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生是治療的目標(biāo),，可用20%甘露醇,，速尿，甘油果糖和白蛋白等,。

感染治療

腦卒中患者急性期容易發(fā)生呼吸道,，泌尿系統(tǒng)感染。經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸,，預(yù)防肺炎,。 盡可能避免插管和留置導(dǎo)管,，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染。如果發(fā)生可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素,。

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帯?duì)已發(fā)生消化道出血患者應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃,，局部應(yīng)用止血藥,。

控制體溫

由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，并發(fā)感染和吸收熱,，脫水致體溫增加,，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率和致殘率,。應(yīng)以物理降溫為主,，必要時(shí)給予人工亞冬眠。

預(yù)防下肢深靜脈血栓

患者為高齡,，嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性,，增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng),，下肢抬高,，避免下肢靜脈輸液。

特殊治療-超早期溶栓

如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內(nèi),，篩選患者標(biāo)準(zhǔn),，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意者,，可行靜脈及動(dòng)脈內(nèi)溶栓,。常用藥物為尿激酶和組織型纖維酶原激活劑（rTPA）。

溶栓治療建議

對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療,。首選rTPA,，無(wú)條件采用rTPA時(shí)，可用尿激酶替代,。發(fā)病3到6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療,，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。對(duì)于發(fā)病3到6h的急性缺血性腦卒中患者在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究,?；讋?dòng)脈血栓形成溶栓時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果,，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥,，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療,。

抗血小板聚集治療建議

多數(shù)無(wú)禁忌癥的未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)服用阿司匹林100到325mg/d,或者口服75mg/d氯吡格雷,。溶栓患者應(yīng)在,，溶栓24小時(shí)后服用阿司匹林。推薦劑量阿司匹林150到300mg/d,，分兩次服用,，四周后改為預(yù)防計(jì)量。

抗凝治療建議

一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑,。使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑,。下列情況無(wú)禁忌癥（如出血傾向,、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓＞180mmHg）時(shí),，可考慮選擇性使用抗凝劑：1.心源性梗死（如人工瓣膜心房纖顫,，心肌梗死伴附壁血栓，左心房血栓形成等）患者,，容易復(fù)發(fā)卒中,。2.缺血性卒中伴有蛋白C缺血乏、蛋白S缺乏,、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者,。癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者,。3.臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞,。

降纖治療建議

腦梗死早期（特別是12小時(shí)以?xún)?nèi)）可選用降纖治療，高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療,。常用藥物：巴曲酶,，降纖酶，其他降纖制劑：如蚓激酶,。而且應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,、禁忌證。

其他治療

腦保護(hù)治療包括由自由基清除劑（依達(dá)拉奉）,，阿片受體阻斷劑,，通過(guò)降低腦代謝，干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷,。在外科治療中,，大腦半球動(dòng)脈主干造成的腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫危及生命,，或小腦大面積梗死壓迫腦干,，可手術(shù)減壓治療?？祻?fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行,，并遵循個(gè)體化原則,，制定短期、長(zhǎng)期治療計(jì)劃,，患者進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練,，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),，提高生活質(zhì)量,。