山東省交通醫(yī)院ERCP技術(shù)培訓(xùn)樂奧學(xué)院第三期學(xué)習(xí)班（國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目），于2017年04年13-14日在ERCP手術(shù)室舉行,。滿滿的兩天學(xué)習(xí),，理論培訓(xùn)穿插在手術(shù)病人的準(zhǔn)備、鏡子洗消期間進(jìn)行,。子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）有幸參會(huì),，學(xué)習(xí)并記錄下部分內(nèi)容摘要分享如下：

一、膽管狹窄的內(nèi)鏡管理——張明主治醫(yī)師,。

 1,、良性狹窄（BBSs）：手術(shù)相關(guān)：膽管損傷性狹窄、肝移植術(shù)后狹窄,、膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄,。非手術(shù)相關(guān)：炎性狹窄、慢性胰腺炎,、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,、IgG4相關(guān)自身免疫性膽管炎、Mirizzi綜合征,。

2,、內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療方案：1）內(nèi)鏡治療因侵襲性小、并發(fā)癥發(fā)生率低及符合正常生理,，而超越其他膽道減壓技術(shù)（外科膽腸吻合術(shù)與PTCD）被廣泛接受為膽管良性狹窄的首選治療方法,。成功的內(nèi)鏡治療應(yīng)以消除膽管狹窄為目標(biāo)，及時(shí)解除梗阻,，盡可能避免手術(shù)治療并提高長期療效,。2）內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療方案為導(dǎo)絲通過狹窄，擴(kuò)張狹窄段并植入支架,，即導(dǎo)絲穿過狹窄段后,，予以探條或球囊擴(kuò)張，視擴(kuò)張程度植入相應(yīng)支架,。支架植入期內(nèi)應(yīng)定期檢查,，確認(rèn)其通暢、無移位,。每3個(gè)月重復(fù)1次內(nèi)鏡操作,，置換原支架，并逐漸增加擴(kuò)張口徑和支架數(shù)量,，直至狹窄從形態(tài)學(xué)上完全消失,，總療程一般持續(xù)1年左右。對于一些難治性患者,，可能需持續(xù)更長時(shí)間,。

3、支架的選擇：植入塑料支架為大部分良性膽管狹窄的主要治療方法,，同時(shí)植入多個(gè)支架能夠提高支撐效果,，較單支架引流效果更好，支架更穩(wěn)定,，每3個(gè)月1次的多階段治療（一般需3~5個(gè)階段）,，依從性差,。金屬支架因其較高的長期通暢率，1年狹窄緩解率可達(dá)90%,。全覆膜金屬支架不僅能夠安全移除,，且并發(fā)癥輕微，治療有效率可達(dá)82%～95%,。推薦植入時(shí)間＞6個(gè)月,，支架上端位置應(yīng)超過狹窄段上端1～2 cm。不推薦金屬裸架,。

4,、內(nèi)鏡治療的評價(jià)指標(biāo)：良性膽管狹窄內(nèi)鏡治療的主要評價(jià)指標(biāo)是支架移除后的長期療效。一般術(shù)后膽管損傷性狹窄長期有效率＞80%,，慢性胰腺炎膽管狹窄,，其長期有效率則僅為20%～30%或更低。醫(yī)源性狹窄預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要,。

5,、惡性狹窄：原發(fā)癌性狹窄：膽管癌、胰頭癌,、壺腹及壺腹周圍癌,。轉(zhuǎn)移癌性狹窄：膽囊癌、肝癌,、膽管細(xì)胞癌,，腹膜后轉(zhuǎn)移,，門脈癌栓,。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫。

6,、惡性膽管狹窄治療目的--解除梗阻,、減輕黃疸,、挽救肝功、控制感染,，暫時(shí)性引流（尚可手術(shù)切除的患者）,。姑息性治療（喪失手術(shù)機(jī)會(huì)患者）。

7,、內(nèi)鏡治療優(yōu)勢：姑息性手術(shù),、PTCD與內(nèi)鏡治療患者的總體生存率相似。內(nèi)鏡治療--較低的并發(fā)癥發(fā)生率,、較短的住院時(shí)間及較高的性價(jià)比,。

8、注意事項(xiàng)：不建議診斷性ERCP，IDUS的敏感性和特異性不是非常的高,，但參考價(jià)值較大,。EUS可以很好的顯示膽管結(jié)構(gòu)，梗阻遠(yuǎn)端膽管空虛廢用,，ERCP難度增大,，容易出現(xiàn)穿孔和胰腺炎。高位膽管癌難度大,、風(fēng)險(xiǎn)高，慎之又慎,！

9,、ERCP治療方式：ENBD、ERBD,、SEMS,。ENBD--臨時(shí)性引流措施，一般不超過1月,。ERBD--相對長期的內(nèi)引流措施,，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。塑料支架3月左右堵塞,，及時(shí)更換,。預(yù)計(jì)生存期限超過6個(gè)月時(shí)應(yīng)選擇金屬裸架。已行ENBD,、ERBD或SEMS治療但效果不好或仍有膽道感染時(shí),，及時(shí)PTCD。

10,、ERBD優(yōu)劣：舒適度高,，無膽汁丟失，不易水電解質(zhì)紊亂,。不利于觀察膽汁性狀（較ENBD,、PTCD）并發(fā)癥--支架堵塞、膽管炎,。術(shù)前引流僅限于伴有急性膽管炎或嚴(yán)重皮膚瘙癢等嚴(yán)重并發(fā)癥,，或者因術(shù)前接受放化療而使手術(shù)推遲的可切除腫瘤患者。

11,、支架選擇：金屬支架的效果優(yōu)于塑料支架,，對于難以確定腫瘤是否可以切除的患者，以及對于腫瘤可切除,，但因術(shù)前放化療而推遲手術(shù)的患者,，植入金屬支架是一個(gè)性價(jià)比較高的方案。即使患者被最終認(rèn)定無法手術(shù)，金屬支架的長期通暢率也較高,，避免了重復(fù)內(nèi)鏡治療,。

12、壺腹及壺腹周圍癌內(nèi)鏡治療方法：乳頭開窗曠置腫瘤,、ERBD,、乳頭局切、射頻消融等,。

13,、肝門部膽管惡性狹窄外科指南：肝門部膽管癌的復(fù)雜病情常需要個(gè)體化選擇應(yīng)用多種影像學(xué)方法作出綜合分析評估。對于不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌病例,，膽道引流能有效延長患者的生存期,。經(jīng)肝或經(jīng)十二指腸途徑的膽道介入治療，可提供包括膽管擴(kuò)張,、膽道置管引流,、膽道支架引流等多種有效治療方法，且并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)明顯低于膽道手術(shù),。單純姑息性膽道引流應(yīng)首選膽道介入途徑,。適應(yīng)癥選擇：I型膽管癌患者應(yīng)用ERCP進(jìn)行引流或者內(nèi)支架治療為比較恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥；II型患者應(yīng)采用單/雙支架置入治療（爭議）,；IIIa和IIIb型肝門膽管腫瘤的ERCP治療,，難度大，風(fēng)險(xiǎn)更高,；IV型肝內(nèi)多支膽管受到侵犯,，容易引發(fā)“棘手的感染”。一旦黃疸消退不明顯,，或合并感染,，應(yīng)及時(shí)輔助PTCD。理想的治療目標(biāo)：簡單有效的緩解梗阻性黃疸,、低并發(fā)癥和死亡率,、長時(shí)間姑息。需解決的問題：塑料支架VS金屬支架,、單側(cè)引流VS雙側(cè)引流（多側(cè)引流）,、Side-by-side VS Side-in-side。肝門部膽管惡性梗阻支架引流術(shù)后感染并發(fā)癥：造影劑進(jìn)入肝內(nèi)膽管,，缺乏有效引流,；逆行感染。

14,、總結(jié)：

15,、探討新技術(shù)：光敏治療（PDT）,、近距離放射療法和化學(xué)療法（BD管注射、藥物支架,、放射支架）,；EUS-BD、SpyGlass+共聚焦,。

二,、膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療策略——張锎主任。

1,、概述：目前ERCP方式清除膽總管結(jié)石已成為首選治療方式,。ERCP治療膽總管結(jié)石已得到公認(rèn)，形成共識和指南,。已在全球范圍內(nèi)得到推廣和普及,；85%—95%的CBDSt可以經(jīng)ERCP治愈；10%—15%為困難性/難治性結(jié)石,。

2、術(shù)式選擇主要原則：根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)和成本效益分析,，始終把患者的臨床獲益放在首位,，手術(shù)或腹腔鏡，ERCP,、PTCS,。

3、治療方式：單純膽總管結(jié)石,，首選ERCP治療,；伴隨其他合并癥，ERCP治療可以獲益的,。

以下情況原則上適宜ERCP手術(shù)治療：1）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石有一期治療意愿的,，2）合并膽管狹窄，ERCP有難度或治療遠(yuǎn)期效果不確定的,；3）ERCP難度極大有無法成功可能,；4）患者及家屬有手術(shù)意愿。

4,、ERCP術(shù)前準(zhǔn)備：1）是否有更好的治療方案,？2）術(shù)者的技術(shù)水平是否能夠順利完成？3）術(shù)中出現(xiàn)問題有沒有充分的補(bǔ)救措施,？4）是否有充足的器械以應(yīng)對所有可能出現(xiàn)的困難,？5W原則：Why?What? When?Who?How?總之，病人受益最大化,、創(chuàng)傷最小化,。

5、膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療技術(shù)的選擇：ERCP+EST+取石、ERCP+小切開+擴(kuò)張+取石,、ERCP+中切開+擴(kuò)張+機(jī)械碎石+取石,、ERCP+中切開+大擴(kuò)張+取石、ERCP+中切開+塑料支架,、ERCP+中切開+大擴(kuò)張+Spyglass+激光碎石+取石,。

6、手術(shù)器械的準(zhǔn)備：3.8mm/4.2mm工作管道的治療性內(nèi)鏡,、三腔切開刀,，針狀刀，DUIL刀,，導(dǎo)絲,、機(jī)械碎石網(wǎng)籃/取碎石一體式網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃：鉆石型,、八股絲,、螺旋形等，擴(kuò)張氣囊（8mm—15mm）及取石球囊,，應(yīng)急碎石器（極少用但需必備）很重要,。各種規(guī)格的塑料支架（圣誕樹或側(cè)翼）及鼻膽管（豬尾或直頭）。

7,、造影后治療思路：1）根據(jù)臨床資料確定是否ERCP以及基本技術(shù)路線：普通取石,？機(jī)械碎石？激光碎石,？塑料支架,？2）根據(jù)術(shù)中乳頭及膽管造影情況決定具體方式：多大切開？多大擴(kuò)張,？是否碎石,？如何碎？3）網(wǎng)籃取石,？球囊取石,？ 

8、治療策略的選擇：1）如何確定乳頭括約肌切開的大??？取決于膽總管結(jié)石大小、多少,、乳頭結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及是否擴(kuò)張,。2）如何選擇擴(kuò)張氣囊的直徑？取決于乳頭結(jié)構(gòu)特點(diǎn),、膽管出口端直徑,、最大結(jié)石的橫徑,。3）如何選擇技術(shù)路線？取決于病人身體耐受情況,、合并癥,、近期或遠(yuǎn)期需要處理的其他問題。選擇原則：安全,、高效,、病人獲益最大。

9,、困難性/難治性膽管結(jié)石：常規(guī)方法取石失敗或需要特殊技術(shù)路線方能成功,，占5%—10%。分類：1）結(jié)石因素或膽管形態(tài)因素：大結(jié)石,、充滿型/鑄型結(jié)石,、嵌頓結(jié)石、合并狹窄,、S型膽管等,，2）解剖因素：消化道重建術(shù)后、憩室旁/內(nèi)乳頭,、異位乳頭,。3）患者因素：超高齡、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,、潛在出血傾向。

10,、困難性/難治性膽管結(jié)石的處理策略：常規(guī)ERCP取石失敗的病例進(jìn)一步的決策取決于失敗的原因,。1）內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）；2）碎石術(shù):內(nèi)鏡下的機(jī)械碎石術(shù)（EML）,、ERCP+直視下膽道鏡的激光碎石術(shù)（EHL）,、體外震波碎石術(shù)（ESWL），3）膽道塑料支架置入或聯(lián)合藥物治療（UDCA）,，ERCP聯(lián)合PTCD或PTCS ,。

11、良好的結(jié)石出路：

12,、EPLBD：選擇適宜直徑的氣囊：最大結(jié)石直徑,、乳頭形態(tài)、膽管出口段直徑,；合并憩室時(shí)尤其慎重選擇,；長、大乳頭不建議單純EPLBD,；合并膽管狹窄時(shí)禁用大氣囊擴(kuò)張,。

13,、取石網(wǎng)籃嵌頓：預(yù)防方法：1）ERC之后評估可能遇到的困難，2）確定合適的技術(shù)路線,，

3）充分解決所有的困難后再行取石,。解決辦法：1）釋放結(jié)石后機(jī)械碎石，2）針刀多點(diǎn)切開--出血,、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高,，3）選用更大的氣囊繼續(xù)擴(kuò)張，4）應(yīng)急碎石--出血,、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高,。

5）退出鏡子，再進(jìn)碎石網(wǎng)藍(lán),，連同取石網(wǎng)藍(lán)和結(jié)石同時(shí)碎掉,。

14、充分的碎石手段：

15,、機(jī)械碎石（ML）：前提：網(wǎng)籃可以套住結(jié)石,，目前一般所用碎石網(wǎng)籃開口幅在30-42mm，35mm常見,，膽總管充滿型結(jié)石或結(jié)石太大,，無法套住結(jié)石→LL/EHL。ML如何順利套住結(jié)石并鎖定,？1）送鏡身保證膽管-結(jié)石-網(wǎng)籃同軸,，2）如充滿型可以用取石氣囊分離結(jié)石間距，3）保證打開時(shí)網(wǎng)籃最大的寬徑與結(jié)石同一水平,，4）在結(jié)石下方向上推送網(wǎng)籃可以打開的更大,，5）套緊結(jié)石后保持豎直同軸下碎石。

16,、充分的碎石手段：基于直視下膽道鏡操作的碎石手段,，膽道子母鏡或Spyglass，尤其適用于ML無法完成的巨大結(jié)石的碎石工作,，可能需多次內(nèi)鏡操作,，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)石取凈率87-100%，并發(fā)癥主要為出血,、穿孔,。

17、姑息性治療手段：經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架植入術(shù)（ERBD）：適合年老體弱,、合并癥多,、難以耐受長時(shí)間內(nèi)鏡操作、存在手術(shù)治療禁忌者,；文獻(xiàn)報(bào)道,，術(shù)后3-6個(gè)月后結(jié)石縮小率可達(dá)70%,，二次取石結(jié)石取凈率高達(dá)93-97%，推薦多根支架同時(shí)放置,，可配合術(shù)后口服消炎利膽藥物治療,。每3個(gè)月更換？按需更換,？一年以上支架通暢率明顯下降,，不適合為永久性治療方案，僅為過渡性的姑息性治療方案,，推薦如無癥狀6個(gè)月更換支架或取石,。

18、其他治療手段：經(jīng)皮膽道鏡取石術(shù)（PTCS）：治療效果顯著,，結(jié)石取凈率高,，尤其適用于存在手術(shù)及內(nèi)鏡治療禁忌的高風(fēng)險(xiǎn)病人或急危重癥，治療時(shí)間長,，病人依從性差,。

19、取石流程：

20,、小結(jié)：1）術(shù)前MRCP充分評估并初步確定技術(shù)路線,；2）術(shù)中結(jié)合ERC和乳頭情況、現(xiàn)場的器械等制定適宜的對策,；3）EST+EPBD+ML--經(jīng)典的內(nèi)鏡取石術(shù)式,；4）不必追求一次性完美收場；5）安全有效解決問題是硬道理,。

三,、超聲介入技術(shù)在肝膽胰疾病治療中的應(yīng)用——?jiǎng)Ⅷ櫽窠淌凇?/span>

1、介入性超聲內(nèi)容：被譽(yù)為“動(dòng)針不動(dòng)刀的外科”,，在超聲設(shè)備精確引導(dǎo)下避開血管，進(jìn)行精確穿刺,，進(jìn)行活檢診斷,，臟器造瘺，腫瘤物理或化學(xué)性消融,，積液或膿腫清除,，或進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡一期或二期工作通道成形術(shù)等操作。

2,、超聲介入在肝膽胰疾病治療中的應(yīng)用：1）UG-PTCD及UG-PTGBD 是目前應(yīng)用最廣泛,、最成熟的技術(shù)，可迅速解除梗阻性黃疸膽道梗阻,，幾乎無禁忌癥,。2）膽道內(nèi)外引流及支架內(nèi)引流是PTCD的技術(shù)延伸,。2）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡一期或二期工作通道成形術(shù)是介入與內(nèi)鏡完美結(jié)合。3）ERCP因乳頭因素失敗病例,，ERCP聯(lián)合PTCD技術(shù),。4）ERCP術(shù)腸瘺膽瘺超聲介入干預(yù)。5）急性重癥胰腺炎（SPA),，腹膜腔,、腹膜后腔（包括假性囊腫）穿刺引流技術(shù)。6）肝膿腫等腹腔臟器膿腫病穿刺引流,。7）膿腫壞死組織或術(shù)后陳舊性血腫介入清除術(shù),。8）外周膽道出血的非血管介入處理。9）肝膽胰惡性腫瘤的局部治療(微波,、射頻,、無水酒精化學(xué)消融、I125粒子植入）,。10）囊腫病的治療,。11）肝膽胰系統(tǒng)占位性病變穿刺活檢術(shù)。

3,、急性壞死性胰腺炎或腹膜后腔隙嚴(yán)重感染,，腹膜后間隙存在大量壞死組織時(shí)，引流目的應(yīng)為緩解癥狀,，為手術(shù)清除贏得時(shí)間,，超聲引導(dǎo)下的清除術(shù)應(yīng)為絕對禁忌。

4,、山東省第三屆超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道,、膽囊穿刺取石技術(shù)專題培訓(xùn)速成班通知：速成班特點(diǎn)：小班教學(xué)（限報(bào)名人數(shù)15人）、與專家面對面交流,，手把手教學(xué),，超聲設(shè)備上機(jī)操作與強(qiáng)化訓(xùn)練，動(dòng)物標(biāo)本手術(shù)模擬,，手術(shù)視頻觀摩,，手術(shù)跟臺(tái)操作教學(xué)。時(shí)間：2017年7月9日報(bào)到,，7月14日結(jié)束,。

四、ERCP困難插管因素分析及處理策略——上海長海醫(yī)院王東教授,。

1,、ERCP-內(nèi)鏡技術(shù)皇冠上的明珠：ERCP難，乳頭深插管更難,。難的原因：1)技術(shù)復(fù)雜,，變化多端,，2）學(xué)習(xí)曲線長，3）術(shù)者素質(zhì)要求高,，4）風(fēng)險(xiǎn)較高,，并發(fā)癥嚴(yán)重，5）成功率,，并發(fā)癥可控性不佳,。

2、掌握適應(yīng)證,、禁忌癥是前提和根本,。有適應(yīng)證，任何復(fù)雜操作都是必須的,；無適應(yīng)證,，任何簡單操作都是瞎折騰。要高度重視禁忌證,。手術(shù)不成功或出現(xiàn)并發(fā)癥,，除了技術(shù)原因，更重要的是選擇適應(yīng)證和禁忌證的問題,。所以ERCP技術(shù)必須要有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維,。

3、ERCP困難插管原因解剖因素分析：乳頭背面有什么,，為什么插管復(fù)雜,？外科學(xué)把膽總管分為四段：1）十二指腸上段，特點(diǎn)是表淺易剝離,，2）十二指腸后段長約1-2cm,，3）胰腺段長約3.15cm，4）十二指腸壁段長約1.65cm,。膽總管長度7-9cm,，直徑約0.6-0.8cm，當(dāng)膽囊在位時(shí)直徑超過1cm時(shí)應(yīng)視為病理狀態(tài),。膽總管81.70%與主胰管匯合,，少部分分開開口，常規(guī)插管不成功時(shí)要格外注意這少部分情況,。乳頭開口97.65%在十二指腸降部,。

4,、大體解剖：膽管,、胰管走形、方向明顯不同,。胰管解剖,，長度13cm,，管徑：頭端0.4cm,尾端0.2cm。直形纖細(xì),。胰管變異,。與膽道相比，變異更多,。曾在一例因膽囊管低匯流,，ERCP進(jìn)入膽囊取石，拉網(wǎng)藍(lán)困難造成撕裂,，后果嚴(yán)重的病例,，說明規(guī)范操作很重要。

5,、ERCP困難插管力學(xué)因素分析：乳頭是軟的,，插管時(shí)受外力推擠容易變形，管腔彎折,，注意角度改變,。狹窄腔道里的軟導(dǎo)絲力量巨大，容易形成瘺口,、夾層,、穿孔,。ERCP插管難在以下幾點(diǎn)：1）乳頭軟的變形,，2）管腔易皺折，3）不能直視,，4）器械不能精確調(diào)控,。所以要順勢而為，導(dǎo)絲試探前行,，不可強(qiáng)求,。強(qiáng)調(diào)操作手法要巧。

6,、ERCP器械的選擇：術(shù)前要詳細(xì)了解病史,、癥狀、體征,、檢驗(yàn),、檢查結(jié)果，從而規(guī)劃設(shè)計(jì)ERCP處理策略,。內(nèi)鏡選擇,，切開刀的選擇，導(dǎo)絲的選擇，引流管的選擇（鼻膽管,、支架）,，術(shù)后處理（常規(guī)、影像學(xué),、內(nèi)鏡介入,、手術(shù)）都是要考慮的。仔細(xì)合適的內(nèi)鏡操作是基礎(chǔ),，不是全部,，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床思維最為重要——ERCP是需要設(shè)計(jì)的。

7,、乳頭深插管相關(guān)的力學(xué)分析：好的導(dǎo)絲有智能成袢能力,！好的導(dǎo)絲：1）不可太硬，2）不能太軟,，3）可控的變形能力,，4）好的支撐能力。

8,、“最難乳頭”的插管：乳頭又大又軟,，缺乏支撐力，容易變形,，可用袖套縮短法,。在操作過程中要不斷地進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)把刀頭塑型,，把刀頭塑成直線型,。這種乳頭用針刀也是不錯(cuò)的辦法之一。

9,、ERCP基本原則：（1）對位：找準(zhǔn)開口,，找對十二指腸乳頭開口，做之前要仔細(xì)觀察,，不要盲目著急地去插管,，插管前仔細(xì)觀察和分析非常重要。（2）對線的重要性：導(dǎo)絲,、導(dǎo)管與膽胰管軸線盡量一致,。ERCP插管是滑進(jìn)去的，不是插進(jìn)去的,，更不是穿刺進(jìn)去的,。涉及到鏡身、導(dǎo)管,、導(dǎo)絲等問題,。（3）插管動(dòng)作要點(diǎn)：1）擺正乳頭的位置是成功的基礎(chǔ)：大小彎角鈕,、鏡身，2）器械（鏡頭）接近乳頭的方法——插管動(dòng)作,，包括抬鉗器、大彎角鈕,、拉鏡,、左旋鏡身的選擇。

10,、選擇性插管的技巧：定位（看入口）,，定線（看軸線）； 有8種單動(dòng)作,，128種組合動(dòng)作,；選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲,，對位,、對線準(zhǔn)確，時(shí)機(jī)（避免呼吸,、腸蠕動(dòng)的影響）,。具體采取哪種動(dòng)作或組合需要練習(xí)和總結(jié)，變成下意識動(dòng)作,。

11,、ERCP困難插管應(yīng)對策略：（1）導(dǎo)絲引導(dǎo)與造影劑引導(dǎo)法，現(xiàn)在常規(guī)是導(dǎo)絲引導(dǎo)法,。困難病例：兩者相結(jié)合,。胰腺纖維化的慢性胰腺炎可選擇造影劑引導(dǎo)法。副乳頭插管乳頭位置不好擺（鏡頭乳頭距離太近）,，鏡身不穩(wěn)定：先用導(dǎo)絲進(jìn)行插管,，切開刀也要跟一點(diǎn)，導(dǎo)絲進(jìn)去了,，切開刀就可以跟進(jìn)去了,。（2）雙導(dǎo)絲（胰管導(dǎo)絲占據(jù)法），其實(shí)際用的是比較多的,。乳頭松松夸夸的容易進(jìn)胰管,，這時(shí)導(dǎo)絲不要取出來，要珍惜這次機(jī)會(huì),。導(dǎo)絲不是堵塞,，而是引導(dǎo)切開刀（排斥法）。通過導(dǎo)絲超選并占據(jù)胰管,，起到固定乳頭,、促使胰管和共同通道直線化和指引膽管方向,。（3）經(jīng)胰管預(yù)切開法，（4）胰管支架法,。通過導(dǎo)絲超選并占據(jù)胰管,，起到固定乳頭、促使胰管和共同通道直線化和指引膽管方向,。（5）針狀刀,，對又大又軟的乳頭比較適合，大乳頭選擇最高點(diǎn),，距離腸壁最遠(yuǎn)點(diǎn)開窗,。刀的粗細(xì)影響切開的效果，可以用Duil刀來切,。（6）特殊導(dǎo)絲:1）M型（超滑）導(dǎo)絲：可以血管介入導(dǎo)絲,，比較便宜。如果導(dǎo)絲僅1.5-2.6米,，不夠長交換,，可以從活檢孔注水法進(jìn)行交換。2）Looptip帶圈導(dǎo)絲胰管插管原理,，適合于又大又軟的乳頭,。這款導(dǎo)絲效果不錯(cuò)，安全性要比直頭導(dǎo)絲好,，用導(dǎo)絲插管,，切開刀的作用主要是調(diào)方向。3）插管利器——小丑導(dǎo)絲,，可以用非常小的力量形成一個(gè)圈,，在力量的作用下形成圈后就容易通過狹窄段。4）響尾蛇導(dǎo)絲,，比一般的導(dǎo)絲的可控性,，可旋轉(zhuǎn)性要好，有兩個(gè)可以成圈的位置,，后邊比較硬,。導(dǎo)絲的可控性（旋轉(zhuǎn)性、成圈能力）很重要,。好的導(dǎo)絲的有智能成袢能力,。（7）副乳頭插管是很考驗(yàn)人的耐心和耐力的，是用導(dǎo)絲插管,，刀不要急著進(jìn)去,。

12、憩室乳頭：止血夾牽拉法,，在乳頭開口的側(cè)粘膜下注射法,，器械輔助法,，器械塑形法，可以把切開刀進(jìn)行塑形,，有利操作,。如果需要，導(dǎo)絲也可以塑形,，方便,，有效，常用,，個(gè)性化，隨機(jī)應(yīng)變,。目的是為了手術(shù)成功,。還是要遵循插管的基本原則，但也有自己的特點(diǎn),。

13,、二次ERCP的成功率和并發(fā)癥是非常好的：有時(shí)，懂得放棄也一種智慧,。

14,、總結(jié)：ERCP術(shù)前誰也不能準(zhǔn)確預(yù)計(jì)難度和時(shí)間，因?yàn)?/span>ERCP充滿變數(shù)和挑戰(zhàn),，需要精雕細(xì)琢,、動(dòng)腦加動(dòng)手，不可粗暴蠻干,、只動(dòng)手不動(dòng)腦,。內(nèi)鏡醫(yī)生一定要多動(dòng)腦子。因?yàn)?/span>ERCP不只是一門技術(shù),，更是一門藝術(shù),。這些正是ERCP的魅力所在。

五,、ERCP并發(fā)癥的防治——莊東海主治醫(yī)師,。

1、一般并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥-低血壓,、高血壓,、心律失常；呼吸系統(tǒng)-呼吸抑制,、缺氧,，藥物反應(yīng)，造影劑過敏,，血糖變化-高血糖,、低血糖,。

2、操作并發(fā)癥：1）即時(shí)并發(fā)癥：出血,、穿孔,、支架移位、結(jié)石嵌頓,。2）近期并發(fā)癥：膽系感染,、胰腺炎、出血,。3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：膽系感染-反流性膽管炎,、膽囊炎，反流性胃炎,，支架移位,，ERBD后繼發(fā)性結(jié)石。

3,、ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：操作者因素：經(jīng)驗(yàn),、ERCP操作例數(shù)、操作水平,。技術(shù)因素：困難插管,、操作器械。患者因素：合并癥,、凝血機(jī)制,、SOD。解剖因素：腸道入路梗阻,、膽管狹窄,、結(jié)石嵌頓等。

4,、ERCP并發(fā)癥的預(yù)防：嚴(yán)密觀察病情變化-記錄術(shù)后癥狀及生命體征,，不要忽視任何術(shù)后疼痛-可能的胰腺炎或穿孔，不要把疼痛原因一概歸結(jié)為內(nèi)鏡騷擾腸道及腸道氣體,，記錄任何發(fā)熱/寒戰(zhàn),、惡心/嘔吐。出院指導(dǎo),。五大法寶－吲哚美辛栓,、PPI、CT,、胃腸減壓,、抗生素－－郭學(xué)剛。

5,、出血危險(xiǎn)因素：凝血機(jī)制異常：基礎(chǔ)疾病,、抗凝藥物,、阿司匹林；EST純切開電流,、電凝不足,；不恰當(dāng)?shù)那虚_-切開方向、拉鏈?zhǔn)角虚_,；壺腹腫瘤,、乳頭水腫；肝硬化-門脈高壓食管胃底靜脈曲張,、脾大脾亢,；非技術(shù)原因：血管變異-裸血管區(qū)出現(xiàn)十二指腸后動(dòng)脈分支。

6,、出血預(yù)防：檢查并糾正凝血狀態(tài),，停用抗凝藥物、抗血小板藥物,，藥物替代治療,，合適的切開電流,；配合球囊擴(kuò)張（小切開+球囊擴(kuò)張）,；注意切開方向，防止拉鏈?zhǔn)角虚_,。

7,、出血治療：一般治療：擴(kuò)容，糾正凝血狀態(tài),，酌情止血藥物（全身,、局部），必要時(shí)輸血

內(nèi)鏡下止血：局部注射,、電凝,、熱探頭、氬氣刀,、覆膜可回收金屬支架,、止血夾、組織膠噴灑,。血管介入止血,，手術(shù)治療。

8,、穿孔類型及危險(xiǎn)因素：胃腸道穿孔(I型)：腫瘤晚期惡病質(zhì),、胃腸道改道手術(shù)術(shù)后、脊柱后凸畸形,、腸道腫瘤導(dǎo)致的狹窄,，內(nèi)鏡對腸壁過度施壓,；乳頭切開處穿孔（II型）：SOD、小乳頭,、困難乳頭插管,、預(yù)切開、十二指腸憩室,、大球囊擴(kuò)張,，多見于不當(dāng)EST；膽管胰管穿孔/假道形成（III型）：不合適的導(dǎo)絲等器械,、操作者及助手經(jīng)驗(yàn)不足,。小的腹膜后穿孔（IV型）：多偶然發(fā)現(xiàn)，可能與過度充氣有關(guān),。

9,、穿孔預(yù)防：評估穿孔風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)替代治療方案,；輕柔操作十二指腸鏡,，或結(jié)腸鏡、小腸鏡替代,；識別解剖結(jié)構(gòu),；注意乳頭切開方向、切開長度,，警惕拉鏈?zhǔn)角虚_,；合理的柱狀球囊擴(kuò)張；選擇合適的導(dǎo)絲,，杜絕暴力操作,；學(xué)會(huì)識別影像學(xué)改變-膈下游離氣體、腹膜后氣體,。

10,、穿孔治療：一般治療：胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療,、抗生素,、抑酸；有效的膽汁引流,，甚至負(fù)壓吸引,，預(yù)防膽漏；ENBD效果優(yōu)于ERBD,；必要的穿刺引流,，防止膿腫形成；內(nèi)鏡下治療-止血夾夾閉、荷包縫合線圈,、組織膠封閉,；外科支持-手術(shù)治療。

11,、內(nèi)鏡治療后胰腺炎（PEP）危險(xiǎn)因素：肥胖,、年輕、女性,；乳頭水腫-長時(shí)間操作乳頭刺激,、困難乳頭插管、反復(fù)進(jìn)入胰管,、胰管口電凝,；胰管損傷-器械反復(fù)進(jìn)入胰管、胰腺過度顯影且排空欠佳,、導(dǎo)絲損傷分支胰管,；胰酶原異常激活-帶結(jié)石碎屑、膽汁的器械進(jìn)入胰管,，胰管張力過大腺泡破裂,；胰管開口損傷-止血夾夾閉、組織膠堵塞,；提醒：警惕術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的膽源性胰腺炎急性發(fā)作,！

12、PEP預(yù)防：輕柔操作,，警惕暴力損傷,，及時(shí)透視,；造影過程透視監(jiān)護(hù),，避免胰管過度顯影，頻繁吸引,；評估膽管操作難度,，防止乳頭過分激惹；選擇合適的導(dǎo)絲,，監(jiān)視其胰管內(nèi)走形方向,；選擇性膽管插管，嚴(yán)禁盲插,；術(shù)前吲哚美辛栓納肛（唯一證明有效的藥物,，近期有爭議）；防性抑酶藥物,？（術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后,，各中心研究矛盾）,；預(yù)防性胰管支架植入可降低PEP的發(fā)生,，但PD支架失敗顯著增加PEP。預(yù)切開不增加PEP,。

13,、PEP治療：禁食、抑酸,、抑酶,，嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)復(fù)查,，影像學(xué)檢查,；輕型胰腺炎：保守治療為主；重癥胰腺炎：多學(xué)科合作的系統(tǒng)治療（MDT）,，液體復(fù)蘇,，營養(yǎng)支持（關(guān)注EN），有效抗生素,，血液凈化,，外科手術(shù)時(shí)機(jī)，穿刺引流的爭議－警惕ARDS,，早期阻斷SIRS,，關(guān)注MODS。

14,、膽系感染危險(xiǎn)因素：引流欠充分-肝內(nèi)膽管過分顯影,，殘余結(jié)石，乳頭水腫,；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石,，膽囊在位且合并膽囊結(jié)石；IPMN,；免疫力低下,；腫瘤導(dǎo)致細(xì)菌屏障破壞；支架植入可能堵塞膽囊管或肝內(nèi)膽管,；警惕肝膿腫,；肝門部膽管占位、梗阻,。

15,、膽系感染預(yù)防：合并感染急性發(fā)作，術(shù)前采用廣譜抗生素,；術(shù)中避免過度顯影,，防止毛細(xì)膽管破壞后菌血癥；保證膽管引流通暢，放置膽道支架或鼻膽管保證引流效果,；肝門部膽管占位/梗阻,，造影前減壓，盡量少應(yīng)用造影劑,，可采用氣體造影,；常規(guī)膽汁培養(yǎng)；盡量保留乳頭功能-小切開,、內(nèi)支架,；嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)癥，防止過度醫(yī)療帶來的醫(yī)源性損害,。

16,、膽系感染治療：有效的抗感染治療，敏感抗生素,；保證膽管引流通暢-二次內(nèi)鏡引流或鼻膽管沖洗,；PTCD/PTGBD；限期LC或保膽取石術(shù),；金屬支架植入建議腔內(nèi)留置鼻膽管,，利于觀察引流情況及膽汁性狀變化；合理應(yīng)用消炎利膽藥物,。

17,、支架移位危險(xiǎn)因素：未選擇合適的支架（種類、型號,、長度）,；操作者與助手配合失誤

支架置入時(shí)間過長。

18,、支架移位預(yù)防：合適的支架及側(cè)翼形狀,，塑料支架及金屬支架合理選擇，警惕壺腹部覆膜金屬支架易移位,，合適的支架長度,，必要時(shí)支架塑形,，支架位置良好,，金屬支架中心Mark的位置在“蜂腰”處最安全。

19,、支架移位治療：外移位：警惕腸道穿孔（對側(cè)腸壁,、遠(yuǎn)端腸道）及腸梗阻，必要時(shí)重新放置,。內(nèi)移位：摩擦法取出-取石球囊,、擴(kuò)張球囊，套取、抓取-取石網(wǎng)籃,、圈套器,、鼠齒鉗、活檢鉗,，胰管支架取出更為困難,，豬尾可能進(jìn)入分支胰管。Spyglass巨大優(yōu)勢,。

20,、結(jié)石嵌頓危險(xiǎn)因素：操作者，助手,，器械重復(fù)應(yīng)用,，結(jié)石大、硬,，膽總管中下段狹窄,。

21、結(jié)石嵌頓預(yù)防：豐富的操作經(jīng)驗(yàn),，良好的判斷能力,，不放過任何可能的膽管狹窄，取石球囊預(yù)拖曳,，一次性耗材使用,，切忌存在僥幸心理。

22,、結(jié)石嵌頓治療：保持沉著冷靜,，試行將結(jié)石送回膽管內(nèi)，并能退出網(wǎng)籃-再切開,、再擴(kuò)張,、碎石（推薦）；結(jié)石可送回膽管內(nèi),，但無法松脫網(wǎng)籃-剪斷取石網(wǎng)-應(yīng)急碎石,、Basketing the basket、激光或液電碎石,；結(jié)石無法送回-剪斷取石藍(lán)-應(yīng)急碎石,、雙器械針刀輻射狀多點(diǎn)切開、保護(hù)鞘管內(nèi)直視下碎石,；手術(shù),。

23、ERBD術(shù)后繼發(fā)性膽管結(jié)石危險(xiǎn)因素：支架放置時(shí)間較長,，膽汁流體力學(xué)改變,，反流性腸內(nèi)容物滯留,，膽汁成分改變。

24,、ERBD術(shù)后繼發(fā)性膽管結(jié)石預(yù)防：塑料支架3個(gè)月更換為宜,，ERBD后必要的藥物治療，肝門部支架乳頭內(nèi)放置,，盡量保留乳頭功能,。

25、ERBD術(shù)后繼發(fā)性膽管結(jié)石治療：更換塑料支架或套放金屬支架,，評估狹窄情況,，有效的清除壞死組織、膽泥,，必要時(shí)擴(kuò)張狹窄/射頻消融,，球囊拖曳取石，難以直接取出的結(jié)石,，可試行碎石,，碎石困難需越過結(jié)石放置塑料支架，SpyGlass,。

26,、其他罕見并發(fā)癥：1）器械折斷并滯留膽管、胰管,，常見導(dǎo)絲頭：強(qiáng)調(diào)一次性耗材使用,，防止暴力操作，可用球囊拖曳,、圈套器活檢鉗等抓取,、SpyGlass。2）金屬支架內(nèi)套放塑料支架嵌頓,、壺腹部嵌頓膽總管結(jié)石移位導(dǎo)致繼發(fā)性胰管結(jié)石,、取出的結(jié)石導(dǎo)致腸梗阻。3）其他系統(tǒng)并發(fā)癥：心腦血管,，急性腎衰竭,，急性炎癥反應(yīng)綜合癥，呼吸衰竭,。預(yù)防：術(shù)前常規(guī)藥物治療,，充分評估病情，嚴(yán)格適應(yīng)癥及禁忌癥,，術(shù)后監(jiān)護(hù),，監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù),，充分的術(shù)前溝通和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,。治療：常規(guī)治療，重癥醫(yī)學(xué)科,，多學(xué)科合作,。

27、總結(jié)：降低手術(shù)并發(fā)癥的策略,；加強(qiáng)培訓(xùn)（經(jīng)驗(yàn)）,；對現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素心中有數(shù)；把握適應(yīng)癥及禁忌癥,；把高風(fēng)險(xiǎn)的病例轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的中心,；讓經(jīng)驗(yàn)更豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行ERCP操作。

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2017-04-13至2017-04-16理整于山東省交通醫(yī)院ERCP技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班,。感謝張锎主任給予的學(xué)習(xí)平臺(tái)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),。本次聽課給我最大的感受就是：1、目前ERCP方式清除膽總管結(jié)石已成為首選治療方式,。2,、ERCP術(shù)前準(zhǔn)備：1）是否有更好的治療方案？2）術(shù)者的技術(shù)水平是否能夠順利完成,？3）術(shù)中出現(xiàn)問題有沒有充分的補(bǔ)救措施,？4）是否有充足的器械以應(yīng)對所有可能出現(xiàn)的困難？5W原則：Why?What? When?Who?How,？強(qiáng)調(diào)病人受益最大化,、創(chuàng)傷最小化。3,、應(yīng)急碎石器（極少用但需必備）很重要,。4、ERCP難,，乳頭深插管更難：1）導(dǎo)絲,、導(dǎo)管與膽胰管軸線盡量一致；2）ERCP插管是滑進(jìn)去的,，不是插進(jìn)去的,，更不是穿刺進(jìn)去的。3）插管動(dòng)作要點(diǎn)：擺正乳頭的位置是成功的基礎(chǔ)：大小彎角鈕,、鏡身,，器械（鏡頭）接近乳頭的方法——插管動(dòng)作，包括抬鉗器,、大彎角鈕,、拉鏡、左旋鏡身等選擇,。4）如果導(dǎo)絲僅1.5-2.6米,，不夠長交換,，可以從活檢孔注水法進(jìn)行交換。5,、EST+EPBD+ML--是經(jīng)典的內(nèi)鏡取石術(shù)式,；6、不必追求一次性完美收場,，安全有效解決問題是硬道理,。7、二次ERCP的成功率和并發(fā)癥是非常好的：有時(shí),，懂得放棄也一種智慧,。8、醫(yī)源性狹窄預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要,。9,、ERCP術(shù)前誰也不能準(zhǔn)確預(yù)計(jì)難度和時(shí)間，因?yàn)?/span>ERCP充滿變數(shù)和挑戰(zhàn),，ERCP不只是一門技術(shù),，更是一門藝術(shù)。10,、ERCP并發(fā)癥的預(yù)防：五大法寶－吲哚美辛栓,、PPI、CT,、胃腸減壓,、抗生素。學(xué)會(huì)識別影像學(xué)改變-膈下游離氣體,、腹膜后氣體,。充分的術(shù)前溝通和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警很重要。11,、介入性超聲被譽(yù)為“動(dòng)針不動(dòng)刀的外科”,，在超聲設(shè)備精確引導(dǎo)下避開血管，進(jìn)行精確穿刺,，UG-PTCD及UG-PTGBD 是目前應(yīng)用最廣泛,、最成熟的技術(shù)，可迅速解除梗阻性黃疸膽道梗阻,，幾乎無禁忌癥,。急性壞死性胰腺炎或腹膜后腔隙嚴(yán)重感染，超聲引導(dǎo)下的清除術(shù)應(yīng)為絕對禁忌,。

參加培訓(xùn)班的學(xué)員與老師及領(lǐng)導(dǎo)合影留念,。

資料整理內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考,。整理內(nèi)容可能存在不正確的地方,，請各位老師批評指正,，謝謝！

聲明：以上為子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人學(xué)習(xí)筆記,，如有錯(cuò)記,、漏記,、記錄不完整等情況,，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān),。