一位36歲女性在一處工業(yè)區(qū)工作地點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清,。親屬報(bào)告她那天早些時(shí)候曾訴視物模糊。最初急救小組評(píng)估,，她對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),，能夠定位疼痛的部位，但給予刺激時(shí)不能睜開(kāi)雙眼,。他不能表達(dá)任何有意義的話語(yǔ),；因此，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分8分,。無(wú)外傷,、癲癇發(fā)作、接觸化學(xué)物品的征象,。無(wú)心,、肺受損，體溫正常,，血糖略低,，血壓是153/99mmHg。最開(kāi)始在地方醫(yī)院查的頭CT正常,?；颊呷砸庾R(shí)不清，給予氣管插管,，轉(zhuǎn)到大學(xué)醫(yī)院急診科,，初步診斷中毒,、低血糖或癲癇持續(xù)狀態(tài)。

患者既往有無(wú)先兆的偏頭痛病史,，發(fā)作不頻繁,。她唯一的用藥是含有雌激素的口服避孕藥。不吸煙,，適量飲酒,。兩周前曾服用頭孢氨芐治療鼻竇炎。她長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)拮據(jù),。無(wú)腦卒中家族史,，但外公、外婆在晚年都患有缺血性心臟病,。

來(lái)大學(xué)醫(yī)院住院時(shí),，頭CT和顱內(nèi)、外動(dòng)脈CTA無(wú)明顯異常,。毒理學(xué)和感染篩查均陰性,。患者血糖,、血壓一直正常,，無(wú)癲癇發(fā)作。第三天查MRI顯示雙側(cè)丘腦梗死（圖A）,。頸部和頭部血管MRA無(wú)異常（圖B）,。經(jīng)食道超聲造影檢查除了發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉（PFO）（圖C，在線唯一的補(bǔ)充數(shù)據(jù)視頻）,，Valsalva動(dòng)作后見(jiàn)中度右向左分流,，未見(jiàn)其它心源性栓子來(lái)源。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)休息時(shí)嚴(yán)重的右向左分流（60個(gè)微栓子信號(hào)）,，Valsalva動(dòng)作后爆發(fā)微栓子似簾狀（圖D）,。遙測(cè)心電圖和48小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)無(wú)明顯異常。輔助血液檢測(cè)一直正常,，高凝檢查項(xiàng)目正常,。

患者狀態(tài)逐漸改善，伴隨著精神狀態(tài)間斷波動(dòng)一直到出院時(shí),。依據(jù)腦卒中二級(jí)預(yù)防指南,，開(kāi)始使用氯吡格雷和阿托伐他汀?；颊咴陂T(mén)診進(jìn)行了神經(jīng)心理和職業(yè)康復(fù),。3個(gè)月后隨診，她訴疲憊增加,，但能返回工作和做通常的活動(dòng),。

圖A 頭MRI彌散加權(quán)像顯示雙側(cè)丘腦旁正中梗死（高信號(hào)區(qū)域）,。圖B 頭部血管MRA未見(jiàn)異常（頸部血管也未見(jiàn)異常，未展示）,。圖C 經(jīng)食道超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)卵圓孔未閉，Valsava動(dòng)作后中度右向左分流,。未見(jiàn)房間隔瘤,。圖D TCD發(fā)泡試驗(yàn)顯示休息時(shí)明顯的右向左分流（60個(gè)微栓子），Valsalva動(dòng)作后微栓子爆發(fā)似簾狀,。LA代表左心房,；RA代表右心房。

該病例診斷上具有兩處挑戰(zhàn),。首先,，病人的臨床表現(xiàn)需要緊急多學(xué)科評(píng)估來(lái)確定昏迷的原因。鑒別診斷必須考慮幾種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，包括顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,、基底動(dòng)脈閉塞、癲癇持續(xù)狀態(tài),、腦外傷或腫瘤,、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,、中毒,、低血糖或高血糖、軀體化癥狀等,。第三天檢查雙側(cè)旁正中丘腦梗死是眾所周知的意識(shí)下降原因,。確定既往健康的青年腦梗死的病因是第二處挑戰(zhàn)^【1】。五分之三的青年卒中仍沒(méi)有明確的病因或有共同的情況,，如PFO（卵圓孔未閉）,，這可能與卒中有關(guān)，也可能無(wú)關(guān)^【2】,。盡管沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)因素,，但該患者具備幾種與腦卒中相關(guān)的情況。最終,，該患者卒中的病因仍不明確,。

青年患者中最常見(jiàn)的可改變的危險(xiǎn)因素與老年人所見(jiàn)的相同，包括血脂代謝異常,、吸煙,、高血壓^【3】。然而,，某些危險(xiǎn)因素或情況被認(rèn)為年齡特異性,，因?yàn)樗鼈冎饕騼H僅存在于青年人中,，或與老年人相比，它們?cè)谇嗄耆酥信c腦卒中的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度更大,。這些危險(xiǎn)因素包括口服避孕藥,、妊娠、產(chǎn)褥期,、藥物濫用和PFO,。此外，最近的急性或慢性感染也可能在青年人中更多見(jiàn)^【4】,。這些因素可以單獨(dú)存在,，也可以是伴發(fā)。猜測(cè)多種因素將會(huì)進(jìn)一步增加總體風(fēng)險(xiǎn),。

該患者有無(wú)先兆偏頭痛,，口服避孕藥。與一般人群相比,，有先兆偏頭痛患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)大約增加一倍,，但是無(wú)先兆偏頭痛患者風(fēng)險(xiǎn)是否增加始終未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道^【5】?？诜茉兴幒陀邢日灼^痛共同增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)5-17倍^【6】,。該患者有近期感染史，而且精神壓力大,，這些可能導(dǎo)致了血栓前狀態(tài),。重要的是，這些因素本身都不能夠充分解釋患者的腦卒中,。

PFO在一般人群中的發(fā)病率大約25%,。盡管病例對(duì)照研究一貫顯示PFO與隱源性卒中有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但它作為腦卒中的致病因素在個(gè)體患者中仍很難證明,。在青年患者,、大量右向左分流的患者、心臟結(jié)構(gòu)異常（如,，房間隔瘤,、大量右向左分流）的患者這種關(guān)聯(lián)程度較高^【7】。然而,，也存在不同的證據(jù),，特別是當(dāng)考慮PFO的大小時(shí)^【8】。該患者存在PFO,，所以她的腦卒中可能由反常栓塞引起,。然而卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)的證據(jù)。本病例未評(píng)估深靜脈血栓形成和肺栓塞，如果發(fā)現(xiàn)有這些情況,，就能增加懷疑反常栓塞的證據(jù),。青年患者存在PFO，出現(xiàn)隱源性短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中時(shí),，應(yīng)該檢查有無(wú)下肢和盆腔靜脈血栓,，這也是應(yīng)用抗凝治療的指征^【8】。

根據(jù)最近隨機(jī)試驗(yàn)^【9】,，在隱源性腦卒中和TIA患者中每年有約10%通過(guò)持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)被發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫,。然而，這一比率包括了伴有傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,，很可能高估了無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的青年患者房顫的發(fā)病率。應(yīng)當(dāng)注意,，心內(nèi)血栓因?yàn)樘』蛞呀?jīng)栓塞,，超聲心動(dòng)圖檢查可能漏診。動(dòng)脈夾層能夠愈合,，當(dāng)腦卒中數(shù)周或數(shù)月后再影像學(xué)檢查可能已不能看到,。

根據(jù)ASCO分類(lèi)^【10】，該病例最終為A0-S0-C3-O0型,。這個(gè)分類(lèi)考慮了缺血性卒中的所有可能的原因,，不只是最可能的一個(gè)。ASCO分類(lèi)如下：A代表動(dòng)脈粥樣硬化,，S代表小血管病,，C代表心源性，O代表其他原因,。每一個(gè)亞型根據(jù)作為缺血性卒中病因的可能性進(jìn)一步被分成4組,，或如果某些分類(lèi)不能被分級(jí)就歸為第9組。隱源性卒中的發(fā)病率除了受我們對(duì)卒中發(fā)病機(jī)制的理解影響外,，主要受診斷檢查是否完整和其質(zhì)量的影響,，

隱源性卒中是腦卒中里相當(dāng)有挑戰(zhàn)性的一型。需要進(jìn)行具備標(biāo)準(zhǔn)化的綜合調(diào)查,、成像方案和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究來(lái)更準(zhǔn)確地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素,，優(yōu)化檢查方法，長(zhǎng)期治療隱源性卒中,?？紤]到年齡較小青年人群缺血性卒中發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性，應(yīng)該對(duì)無(wú)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行腦卒中的評(píng)估,。正在進(jìn)行的研究“解釋青年隱源性卒中：揭示病因,、誘因和結(jié)局的研究(NCT01934725) ”，正試圖在這些患者中更好地定義卒中的病因，建立這樣的研究方案,。