▲內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路前顱窩底解剖示意圖（經(jīng)AL Rhoton, Jr授權(quán)使用）

對于以往就難度高,、難以到達的顱底腫瘤而言，為我們提供了新的治療方式內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)讓我們的手術(shù)理念發(fā)生了革命性變化,。理解內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的技術(shù)細節(jié)和要點,，對顱底神經(jīng)外科醫(yī)生更好地與耳鼻喉科醫(yī)生合作，達到充分暴露及安全切除腫瘤非常重要,?？傮w來說，經(jīng)鼻入路目前仍屬于耳鼻喉科的范疇,。

本人偏好習(xí)慣應(yīng)用經(jīng)眉弓切口眶上開顱鎖孔入路切除中等大小的嗅溝腦膜瘤（意在保留術(shù)前的嗅覺功能）,。盡管有些同行通過經(jīng)鼻入路能切除大多數(shù)嗅溝腦膜瘤,，但此種術(shù)式這種入路不能保留患者的嗅覺功能保留率較低，尤其是中等大小的腦膜瘤,。對于大型及巨大型嗅溝腦膜瘤,，建議應(yīng)用擴大翼點入路，本人不主張采用雙額入路,。

全麻誘導(dǎo)后,，術(shù)前應(yīng)用抗生素及應(yīng)激劑量的甲強龍或地塞米松。

對于常規(guī)的垂體瘤手術(shù),，術(shù)前一般不需要做腰大池引流，但是當(dāng)需要利用擴大顱底入路切除硬膜下的一些非腺體腫瘤時，我會常規(guī)于術(shù)前做腰大池引流,。手術(shù)過程中腰大池引流處于關(guān)閉狀態(tài),，需要術(shù)中熒光造影時，可注入適量的熒光材料,。頸部略伸,，頭部用凝膠頭圈支撐或頭釘固定略高于心臟水平。將術(shù)前的頭顱CT及MRI資料注冊并導(dǎo)入無框架神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),。提前準(zhǔn)備好用于顱底重建的筋膜及腹部脂肪取材的部位位點,。常規(guī)消毒并收縮鼻粘膜。

接下來用單極切開鼻中隔粘膜并鈍性分離,，然后將帶血管的鼻中隔粘膜瓣游離端經(jīng)鼻后孔推入鼻咽直至腫瘤切除完畢,，術(shù)者操作過程中要預(yù)防粘膜蒂扭曲，以免缺血壞死,。7應(yīng)用雙鼻孔技術(shù),，術(shù)者雙手操作，助手操鏡動態(tài)顯示術(shù)區(qū)的三維解剖結(jié)構(gòu),，術(shù)者同時從兩個鼻孔進入術(shù)區(qū)操作,。也可以選擇內(nèi)鏡支架替代助手，但不作為首選,，因為內(nèi)鏡支架不利于動態(tài)顯示術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu),。

手術(shù)入路的初步階段包括開始后：首先將雙側(cè)的中鼻甲和下鼻甲向鼻腔外側(cè)壁推移，尋找辨認蝶竇開口,，切除鼻中隔后部,，廣泛切開蝶竇前壁，開放蝶竇后清理蝶竇粘膜,，切除部分后組篩竇,，并磨除蝶骨骨性分隔?？尚胁糠趾蠼M篩竇切除,。必要時可切除一側(cè)中鼻甲以獲取更加充足的內(nèi)鏡操作空間，但是大多數(shù)時候中鼻甲可以保留,。以上操作步驟可以根據(jù)病變的特點做出調(diào)整和改進,。

廣泛的蝶竇切開對后面的手術(shù)尤為重要，它能為視交叉上部這樣的深部區(qū)域的手術(shù)和器械操作提供較大的空間和角度,，最大程度的減少了器械／內(nèi)鏡之間的交叉碰撞或“打架”,。如果在00鏡下無法觀察到兩側(cè)的視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩，說明蝶竇側(cè)壁的暴露不夠充分,。另外,，蝶竇的中隔的偏移或多分隔會影響蝶竇的分隔切除和開放程度。

影響限制手術(shù)通道外側(cè)操作空間的主要因素是鼻甲，而不是殘余的蝶竇前壁,。即便病變未侵及蝶骨平臺,，但磨除后組篩竇、充分暴露蝶骨平臺能有效擴大手術(shù)通道,、增加操作角度,，并且可以避免上方骨性結(jié)構(gòu)對手術(shù)視野和器械操作的限制。

徹底清除蝶竇粘膜不僅可以有效防止術(shù)后蝶竇粘液性囊腫的形成,，而且能為后續(xù)的手術(shù)顯露重要的骨性解剖標(biāo)志,，還能為帶蒂鼻粘膜瓣的粘附牢固結(jié)合提供必要的骨性介質(zhì)。

以上所有步驟包括鼻粘膜瓣的制備,，對于普通的垂體腫瘤都不是必需的,，是否切除后組蝶竇也要根據(jù)腫瘤的實際情況而決定是否磨除。

▲圖2（圖片由AL Rhoton, Jr提供）

如圖所示,，內(nèi)側(cè)頸內(nèi)動脈視神經(jīng)內(nèi)側(cè)隱窩不僅是氣化的中床突腹側(cè)的重要解剖標(biāo)志,，也是鞍旁頸內(nèi)動脈管、海綿竇,、鞍隔外側(cè)緣,、視神經(jīng)的內(nèi)下方內(nèi)側(cè)壁的解剖標(biāo)志。內(nèi)側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩為鞍結(jié)節(jié)的最外側(cè)界,，磨除此處骨質(zhì),，能加大硬膜下暴露空間，這樣術(shù)者能提早辨別識視神經(jīng)和床突旁的頸內(nèi)動脈床突段等正常解剖結(jié)構(gòu),，而后定位 才能看到視神經(jīng)頸內(nèi)動脈池和頸內(nèi)動脈床突上段,，以便從正常解剖結(jié)構(gòu)開始分離到達向病變區(qū)域分離。（Car：頸內(nèi)動脈,；LOCR:外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩,；Med. 內(nèi)側(cè)的；MOCR:內(nèi)側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩,；Opt. 視神經(jīng),；Prom：隆起；Pt: 點,；Rec：隱窩,；Tuberc：結(jié)節(jié)）

由于鞍底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)存在形態(tài)學(xué)的變異。由于內(nèi)側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩不是并非存在于每個人都有,，這時可以通過外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩在頸內(nèi)動脈上的骨性隆起來估計頸內(nèi)動脈視神經(jīng)內(nèi)側(cè)隱窩的位置,。通過雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起容易辨認蝶鞍，可以看到斜坡隱窩位于鞍底下方,。如果蝶竇氣化不良,，例如兒童,，要準(zhǔn)確辨識上述解剖結(jié)構(gòu)會很困難，此時只能依靠導(dǎo)航,、仔細將骨質(zhì)磨薄,，直到可以得到明確證實尋找解剖標(biāo)志,。

使用金剛石鉆頭術(shù)中常借助高速磨鉆或超聲刮匙磨除鞍上蝶竇,、蝶骨平臺后部和鞍結(jié)節(jié)的骨質(zhì)，骨質(zhì)磨除的范圍向外側(cè)可到通常到視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩,，開始時用磨鉆直接磨除骨質(zhì)或?qū)⒐琴|(zhì)磨薄,，然后再用椎板咬骨鉗去除骨片。在磨除視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩上方的骨質(zhì)時,，筆者會用大量的水來沖洗,，以預(yù)防溫度過高損傷視神經(jīng)。如果不時刻小心和加以保護,，這些神經(jīng)容易被移位及損傷,，因此要時刻保護神經(jīng)。

▲圖3（圖片由AL Rhoton, Jr提供）

如圖所示,，磨除鞍底骨質(zhì)暴露周圍解剖結(jié)構(gòu),。頸內(nèi)動脈表面的部分硬膜已切除，內(nèi)側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩（黃色箭頭）為定位中床突的重要標(biāo)志,，這一解剖學(xué)標(biāo)志的辨別對接下來磨除鞍底骨質(zhì)十分重要,。

在此區(qū)域磨除鞍底骨質(zhì)時，經(jīng)常會出現(xiàn)靜脈竇的出血,，即使出血兇猛也可以通過明膠海綿輕微壓迫就能止血,。筆者經(jīng)常用明膠基質(zhì)凝血酶Floseal（Baxter, Deerfield, IL）去封閉硬腦膜暴露區(qū)域的術(shù)區(qū)海綿竇或其他靜脈竇的出血。鞍底骨質(zhì)矢狀位的磨除范圍依腫瘤體積和矢狀面位置而定,，必要時可以用術(shù)中還可以使用導(dǎo)航協(xié)助定位,。

鞍內(nèi)的腫瘤只需要磨除蝶鞍的前壁；而漏斗前方向鞍上池生長的腫瘤需要更多的磨除更多鞍結(jié)節(jié)和一部分蝶骨平臺的骨質(zhì),，還有少量的而不是蝶鞍前下壁,。然而，為更好的控制并切開海綿前間竇和暴露其后方的鞍膈,，建議術(shù)者將磨除海綿前間竇上下的骨質(zhì),。

頸經(jīng)漏斗部的腫瘤常常向上突入三腦室前部，此類腫瘤的暴露需要切除更大范圍的切除蝶竇蝶鞍前部以獲得更陡直的操作空間及角度,。而切除漏斗后部的腫瘤則需要磨除蝶鞍下方海綿間竇下方的鞍底,，有時還需磨除甚至后床突和鞍背的骨質(zhì)。

對于切除從漏斗部向橋前池和腳間池生長的腫瘤,，鞍底骨質(zhì)切除的范圍更大,，必要時可以將垂體向側(cè)方推移位,。相同，或者經(jīng)垂體漏斗部上方和下方入路也可以到達蝶鞍的上方和后方,。經(jīng)斜坡入路則需要根據(jù)腫瘤大小不同程度的磨除斜坡骨質(zhì),。

上面所講以及后面章節(jié)描述的不同種類腫瘤類型的差別并不是絕對的，因為大部分的腫瘤會同時侵犯多個解剖部位,。對于大多數(shù)腫瘤,，尤其是顱咽管瘤，因為大部分腫瘤的分離操作在視交叉下方就可以完成,，所以前方骨質(zhì)開放的程度并不需要過多的磨除蝶骨平臺后方的骨質(zhì),，已獲得更好的前方暴露。然而對于明顯向視交叉上方侵犯的腫瘤,，需要采用經(jīng)終板入路,，蝶骨平臺就要磨除更多的骨質(zhì)，這樣才能獲得更直接的操作角度,。

▲圖4

蝶竇切開和粘膜切除要包括：切除后組篩竇與蝶竇底平齊,，以顯露蝶骨平臺的后部、鞍上切跡和蝶鞍的前壁,。蝶竇黏膜的去除范圍要向兩側(cè)擴大達到外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩凹陷,。以上暴露對于切除前顱窩硬膜內(nèi)的腫瘤是十分必要的。

使用圓頭高速磨鉆磨除鞍上切跡的骨質(zhì),，向下方磨除蝶鞍前壁,，并根據(jù)腫瘤的侵潤范圍決定向前磨除蝶骨平臺的范圍，直至抵達腫瘤的前界,。術(shù)中導(dǎo)航能為磨除骨質(zhì)的范圍提供很好的指引,。對于大部分鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的患者，筆者只需磨除蝶骨平臺前半部分骨質(zhì),，骨質(zhì)磨除盡可能少,，一方面這樣做一是為了可以保護垂體，還有利于腫瘤切除完畢后更好的完成水密性顱底重建,。

兩側(cè)骨質(zhì)磨到內(nèi)側(cè)的視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩凹陷,。如果術(shù)前影像學(xué)資料提示腦膜瘤侵犯了視神經(jīng)管，那么就要打開視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)打開中床突徹底暴露腫瘤,。如左圖所示,，顱底骨質(zhì)磨除的范圍要超出腫瘤粘連硬膜的侵潤范圍。為避免盲目分離兩側(cè)的腫瘤包膜,，不盲目的切除兩側(cè)頸內(nèi)動脈周圍的腫瘤筆者會磨除頸內(nèi)動脈上面的骨質(zhì),，特別是顱咽管瘤向兩側(cè)生長超出蝶鞍邊界的時候（右圖所示）。

大多數(shù)斜坡旁區(qū)域的腫瘤（如脊索瘤或脊索肉瘤）會浸潤破壞斜坡,，骨質(zhì)切除要以病變?yōu)橹行南蛑車谐芙櫣琴|(zhì),?；谛g(shù)前CTA術(shù)中導(dǎo)航能細心定位出頸內(nèi)動脈并引導(dǎo)骨質(zhì)的磨除。

導(dǎo)航引導(dǎo)并確認已經(jīng)磨除足夠的骨質(zhì)范圍后,，電凝上方的前海綿間竇,，十字剪開硬膜，電凝燒灼硬膜的邊緣使其皺縮或者灼燒硬膜使其縮小以改善顯露,。也可以用椎板咬骨鉗咬除硬膜以擴大手術(shù)通道,。在剪開硬膜之前，要用微超聲多普勒儀探測頸內(nèi)動脈的走向以避免損傷,，尤其是因為頸內(nèi)動脈床突上段近端靠內(nèi)側(cè),。

▲圖5

左圖所示為十字剪開硬膜,，并切除暴露的腫瘤,。因為大部分顱咽管瘤為囊性，前后切除的骨質(zhì)不必那么多,，硬腦膜的切口也比病變要小,。腫瘤囊液釋放后病灶會明顯縮小，只需顯微手術(shù)切除瘤結(jié)節(jié)（右圖）,。

在后期的暴露和切除過程中,，用300內(nèi)鏡會更好，那樣窺鏡的尖端可移出手術(shù)器械的工作區(qū),，又能讓術(shù)者有足夠的照明,。行腫瘤探查和切除的過程中，建議使用300內(nèi)鏡,，因為它可以暴露指示下手術(shù)器械不能到達的區(qū)域,，讓術(shù)者獲取足夠的可視信息。

關(guān)于鞍旁/鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,、鞍上/三腦室顱咽管瘤的硬膜下顯微手術(shù)切除的細節(jié)將在后面章節(jié)講到,。

關(guān)顱

在去除骨質(zhì)暴露的階段，心里就要做好關(guān)顱的設(shè)計好鞍底重建方案,。因為至今為止腦脊液鼻漏仍然是經(jīng)鼻蝶顱底外科手術(shù)無法完全避免的并發(fā)癥,。

▲圖6

當(dāng)腫瘤全切及其侵犯的硬膜完全切除和／或電凝燒灼后，我們需要采用雙層密封墊片技術(shù)進行修補,。首先在硬膜外放置大于缺損面積的人工硬腦膜或者自體筋膜,，然后放置有一定硬度卡槽式硬的植入物Porex (Stryker, Kalamazoo, MI)。根據(jù)兩側(cè)骨質(zhì)開放的范圍暴露的面積,，適當(dāng)在植入物上修剪凹口,，以避免接觸壓迫視神經(jīng)。

術(shù)中無明顯出血的情況下,，筆者認為無需往鞍上空間和瘤腔不要填塞人工材料,，以免視神經(jīng)受壓,，而且便于解讀術(shù)后的影像和以及影響術(shù)后MRI對腫瘤殘余的診斷。

如果缺損面積較大,，無法采用密封墊片技術(shù)修補時,，可以采用另一種方法。更加復(fù)雜的修補方式要用術(shù)前的取材或異體的重建材料,，包括硬膜下置入人工硬膜,、硬膜外鼻中隔粘膜瓣修補。根據(jù)耳鼻喉科醫(yī)生的偏好建議,，鼻腔內(nèi)可以放置各種材料以充填和支撐重建的結(jié)構(gòu),。

在嘗試顱底重建的下一步驟之前，做Valsalva動作來排查明顯的腦脊液漏,。然后將鼻中隔粘膜瓣放到初步重建的區(qū)域,，直接貼附到顱底骨質(zhì)的內(nèi)表面，然后用DuraSeal (Covidien,Dublin, Ireland)或生物纖維蛋白膠封堵固定,。

雙側(cè)的鼻中隔粘膜瓣可以用來修補更大的顱底缺損面積,。粘膜出血可用明膠基質(zhì)凝血酶Floseal (Baxter, Deerfield, IL) 止血。在局部使用明膠海綿之后,，再置入棉塞來支撐顱底的重建和限制術(shù)后流涕,。限制術(shù)后鼻腔的活動（打噴嚏）。

手術(shù)結(jié)束后,，患者要在重癥監(jiān)護室留觀一夜,，定期評估患者神經(jīng)功能，控制疼痛和血壓,。術(shù)后當(dāng)天打開腰大池引流,，引流量保持在5-10ml/h。2～4天拔除腰大池引流管以利于術(shù)后早期活動,，術(shù)后MRI檢查了解術(shù)后情況,。

根據(jù)患者的耐受情況，術(shù)后逐步停用激素的用量,?；颊邍中g(shù)期可以預(yù)防性使用抗癲癇藥，如果術(shù)后無癲癇發(fā)作,，術(shù)后1周即可停藥,。腰大池引流期間，術(shù)后常規(guī)要預(yù)防性使用抗生素,。監(jiān)測尿量及血清鈉的變化,，利于診治術(shù)后一過性的尿崩癥。經(jīng)鼻入路的一般注意事項要告知病人,，包括術(shù)后盡量避免擤鼻,、打噴嚏,、摳鼻以及不必要的屏氣鼻部活動。

熟知鞍旁顱底解剖結(jié)構(gòu)對于安全磨除鞍底骨質(zhì)極為重要,。

對于大多數(shù)鞍上的非腺體腫瘤,，筆者只磨除蝶骨平臺的需要暴露面積前半部分，這樣既可以保護垂體,，又利于不受破壞也可以在腫瘤切除后的水密性完畢后更好的顱底重建,。

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.2.2

References

Conger AR, Lucas J, Zada G, Schwartz TH, Cohen-Gadol AA.Endoscopic extended transsphenoidal resection of craniopharyngiomas: nuances of neurosurgical technique. Neurosurgical Focus. 37(4):E10, 2014.