中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)2010-05-06

□ 洪文旭　陜西省中醫(yī)藥研究院

“病機(jī)十九條”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》，該篇首先提出“審察病機(jī),，無失氣宜”及“謹(jǐn)守病機(jī),，各司其屬”的論斷，將古人長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)中觀察所得的復(fù)雜癥狀,，歸納為提綱挈領(lǐng)的十九條病機(jī),，作為指導(dǎo)臨床辨證論治的基礎(chǔ)，至今重溫起來仍有重要意義,。

“病機(jī)十九條”的基本內(nèi)容

五臟病機(jī) “諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”。凡由風(fēng)邪引起的肢體震顫,、頭暈?zāi)垦ＶC,，都與肝臟有關(guān)。因肝為風(fēng)木,，主疏泄,、藏血，一旦氣機(jī)失調(diào),，就會(huì)導(dǎo)致風(fēng)病發(fā)生,。風(fēng)有虛實(shí)之分：虛則肝陰虧虛，頭目失養(yǎng)而致頭暈?zāi)垦?，肝血不足,，血虛生風(fēng)而致手足顫動(dòng)；實(shí)則肝郁化火,，神魂失藏而致頭痛目赤,，熱極生風(fēng),，筋脈失養(yǎng)而致手足抽搐。

“諸寒收引,，皆屬于腎”,。凡由寒邪引起的形體拘急、關(guān)節(jié)屈伸不利之證,，都與腎臟有關(guān),。因腎為水火之宅，寓藏元陰元陽,，一旦陰陽失調(diào),，多會(huì)導(dǎo)致寒病發(fā)生。寒有內(nèi)外之分：外則侵襲人體,，營(yíng)衛(wèi)凝滯而致形體拘攣,；內(nèi)則命門火衰，筋骨失養(yǎng)而致關(guān)節(jié)屈伸不利,。

“諸氣月賁郁,，皆屬于肺”。凡由氣機(jī)不暢引起的咳嗽喘逆,、胸部痞悶之證,，都與肺臟有關(guān)。因肺主一身之氣,，一旦氣機(jī)失調(diào),，就會(huì)導(dǎo)致氣病的發(fā)生。氣有虛實(shí)之分：虛則肺失清肅,，宣散無力而致咳嗽喘逆,；實(shí)則寒邪襲肺，郁久化熱而致胸部痞悶,。

“諸濕腫滿,，皆屬于脾”。凡由濕邪引起的水濕停滯,、浮腫脹滿之證,，都與脾臟有關(guān)。因脾主運(yùn)化,，一旦水濕停留,，就會(huì)導(dǎo)致濕病的發(fā)生。濕有內(nèi)外之分：外則寒邪困脾,，水濕四溢而致肌膚浮腫,；內(nèi)則脾陽不足，痰飲聚腹而致中焦脹滿。

“諸痛癢瘡,，皆屬于心”,。凡由熱邪引起的皮膚瘡瘍、紅腫發(fā)癢之證,，都與心臟有關(guān),。因心主火，火亢則血熱,，熱邪與血相搏而致皮膚瘡瘍,。熱甚則瘡?fù)矗瑹嵛t瘡癢,；實(shí)熱則局部痛重且脹,，虛熱則局部癢而不痛。

上下病機(jī) “諸痿喘嘔,，皆屬于上”,。凡出現(xiàn)肢體枯痿、氣喘發(fā)嘔之證,，都與上焦有關(guān)。痿分皮,、肉,、脈、筋,、骨五種,，分屬五臟。此處當(dāng)指肺熱葉焦而致的肺痿,，以及陽明脈虛血少,、宗筋失養(yǎng)而致的肢體枯痿。喘有虛實(shí)之分：虛有腎陽虛衰,，腎不納氣,，實(shí)由邪壅于肺，失于宣肅,，皆可致咳喘上氣,；嘔由寒滯中焦，胃氣上逆而致嘔吐或咳嘔并作,。

“諸厥固泄,，皆屬于下”。凡出現(xiàn)四肢厥冷,、二便失常之證,，都與下焦有關(guān)。厥指陰陽之氣不相順接，輕則四肢發(fā)涼,，重則昏不知人,，有寒、熱,、煎,、薄、大厥之別,；固指小便不通或大便秘結(jié),；泄則小便失禁或大便泄瀉。盡管病因有多種,，但均與下焦關(guān)系密切,。

六淫病機(jī) “諸熱瞀瘛，皆屬于火”,；“諸禁鼓慄,，如喪神守，皆屬于火”,；“諸逆沖上,，皆屬于火”；“諸躁狂越,，皆屬于火”,；“諸病胕腫，疼酸驚駭,，皆屬于火” ,。本篇屬火者多達(dá)5條。凡出現(xiàn)神志昏蒙,、抽搐痙攣,，口噤鼓頷、戰(zhàn)慄失神,，氣逆咳喘,、嘔吐上沖，煩躁狂妄,、精神失常,，下肢浮腫、疼酸驚惕之證,，都與火邪有關(guān),。由于邪熱亢盛，逆?zhèn)餍陌?，擾亂神明而致神昏,；肝血不足,，筋脈失濡而致抽搐；邪熱內(nèi)擾,，心神不寧而致口噤戰(zhàn)慄,；熱灼肺金，肺失肅降而致咳喘上逆,；肝火橫逆,，胃氣上逆而致嘔吐上沖；熱擾神明,，痰火蒙竅而致煩躁狂妄,；熱入血分，絡(luò)脈不通而致肢腫疼酸等,。雖表現(xiàn)癥狀較多,，但皆由熱邪化火所致，故有“火為熱之極”之說,。

“諸腹脹大,，皆屬于熱”；“諸病有聲,，鼓之如鼓,，皆屬于熱”；“諸轉(zhuǎn)反戾,，水液渾濁,，皆屬于熱”；“諸嘔吐酸,，暴注下迫，皆屬于熱”,。屬熱邪次之,，共有4條。凡出現(xiàn)腹部脹滿,、大而拒按,，脹滿如鼓、腸鳴有聲,，轉(zhuǎn)筋反張,、小便渾濁，嘔吐泛酸,、急泄下墜之證,，都與熱邪有關(guān)。由于脾胃損傷,，肝氣橫逆而致腹脹且大,；濕熱壅滯，氣機(jī)不暢而致腹脹如鼓，腸鳴轆轆,；邪熱熾盛,，筋脈失養(yǎng)而致轉(zhuǎn)筋反張，熱灼陰液而致尿液渾濁,；肝氣犯胃,，胃氣上逆而致嘔吐泛酸，濕熱下注而致急泄下墜等,?？傊疅嵝爸〈蠖嗉敝兀瑢儆趯?shí)證,，當(dāng)予明辨,。

“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”,。凡出現(xiàn)痙證項(xiàng)強(qiáng),、角弓反張之證，都與濕邪有關(guān),。因濕為陰邪,，侵襲人體，陽氣被遏,，四肢失溫而致痙證發(fā)生,。

“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”,。凡突然發(fā)生筋脈攣急,、項(xiàng)背強(qiáng)直之證，都與風(fēng)邪有關(guān),。因風(fēng)性善動(dòng),，亦有內(nèi)外之風(fēng)，此處當(dāng)指內(nèi)風(fēng),。由于肝腎陰虛,，筋脈失養(yǎng)，里熱熾盛,，引動(dòng)肝風(fēng)而致項(xiàng)背強(qiáng)直發(fā)生,。

“諸病水液，澄澈清冷,，皆屬于寒”,。凡人體內(nèi)排出的水液，如涕淚,、唾液,、嘔吐物,、小便、稀溏便等,，呈現(xiàn)清稀透明,、淡白冷涼之象，都與寒邪有關(guān),。因寒性凝滯,，易傷陽氣而生清冷收縮，亦有內(nèi)外之分,，此處多指內(nèi)寒,。由于脾陽不足，命門火衰而致唾液較多,，惡心嘔吐,，小便清冷，五更泄瀉,。也有外感寒邪而致噴嚏流淚,，或寒疽而膿液清稀等。

“病機(jī)十九條”的補(bǔ)充發(fā)展

有人統(tǒng)計(jì),，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”原文僅176字,，概括性很強(qiáng)，歷代注家對(duì)其有所補(bǔ)充發(fā)展,，古代如王冰,、楊上善、馬蒔,、張景岳,、李中梓、張志聰,、高世栻,、汪昂等；近代如任應(yīng)秋《病機(jī)臨證分析》,、秦伯未《內(nèi)經(jīng)知要淺解》均參考注釋，歸納病機(jī),，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響,。而對(duì)其研究最為專注者當(dāng)推金元四大家之一的劉完素，可以說為病機(jī)理論的充實(shí)完備做出了很大貢獻(xiàn),，特作以下簡(jiǎn)介,。

劉完素（1120年～1200年），字守真,，金代河間府人,，后人習(xí)稱“劉河間”,。他從25歲起開始研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“日夜不輟,，殆至六旬”,。其學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)最突出的是對(duì)火熱病機(jī)加以演繹發(fā)揮，形成“六氣皆從火化”,、“五志過極皆為熱病”的著名論點(diǎn),，這些研究均來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”。因而后世有“外感法仲景,，內(nèi)傷法東垣,，熱病用河間，雜病用丹溪”之說,。他創(chuàng)立了河間學(xué)派,，成為“寒涼派”的代表人物。他將散見于《素問·至真要大論》及有關(guān)篇中內(nèi)容,，參考王冰注釋,，增加許多病癥，將其補(bǔ)充為277字,，并著成《素問玄機(jī)原病式》和《素問病機(jī)氣宜保命集》兩書,，系統(tǒng)闡述了自己研究病機(jī)的醫(yī)學(xué)思想，使病機(jī)理論和臨證得到進(jìn)一步的發(fā)揮,。

劉完素在“五運(yùn)主病”中,，將肝、心,、脾,、肺、腎后加木,、火,、土、金,、水,；心火中加“瘍”一字；肺金中加“病痿”二字,?！傲鶜鉃椴　敝L(fēng)中加“支痛軟戾，里急筋縮”,；熱中分別加“病喘……轉(zhuǎn)筋……癰疽瘡疹,，瘤氣結(jié)核，吐下霍亂,，瞀郁腫脹,，鼻窒鼽衄,，血溢血泄，淋秘,，身熱惡寒……驚或悲笑,，譫妄，衄衊血污”,；濕中加“積飲痞隔中滿,，霍亂吐下，體重浮腫,，肉如泥按之不起”,；火中分別加“暴喑暴昧，（躁）擾（狂越）……罵詈……氣（逆沖上）,，嚏嘔,，瘡瘍，喉痹,，耳鳴及聾,，嘔涌溢食不下，目昧不明,，（暴注）目閏瘛,，暴病暴死”；寒中加“（諸?。┥舷滤觯ㄋ海Y瘕頹疝,，堅(jiān)痞腹?jié)M急痛，下利清白,，食已不饑,，吐利腥穢，屈伸不便,，厥逆禁固”,。而最重要的是補(bǔ)充燥邪“諸澀枯涸，干勁皴揭,，皆屬于燥”,。使六淫致病更加完備。此條是說凡皮膚枯澀,、皴裂甲錯(cuò)之證,，都與燥邪有關(guān)。由于燥性干澀,，易傷津液，且性清輕,，易損肺臟,，亦有內(nèi)外之分：外為氣候干燥,，而致皮膚皴裂；內(nèi)為陰液耗竭,，精血枯涸,，出現(xiàn)眼、口,、鼻,、舌、咽喉,、皮膚,、肺腎、胃腸等干澀枯熱之象,。