近幾十年來(lái)，消化道外科技術(shù)水平發(fā)生了很大變化,，其中具有根本性的理論突破主要有新輔助治療的概念和全系膜切除的概念,，前者可以使腫瘤降期、降級(jí)以及縮小,，提高了根治切除率和長(zhǎng)期生存率,，后者使手術(shù)更符合整塊切除原則，使手術(shù)微創(chuàng),、安全、高效,、根治,。全系膜切除作為實(shí)體腫瘤根治切除的一種基本理念，目前已得到消化道外科同道的廣泛接受,。而對(duì)于不同的器官,，所謂全系膜的范圍或標(biāo)準(zhǔn)是什么？目前除了結(jié)直腸以外尚未完全統(tǒng)一,。在國(guó)內(nèi)諸多的膜解剖理論先行者中,，同濟(jì)的龔建平教授率先提出了系統(tǒng)的胃解剖理論，并在此理論指導(dǎo)下將胃癌根治手術(shù)由“雜技”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八囆g(shù)”,，為腹腔鏡胃癌根治術(shù)向基層醫(yī)院的推廣做出了重要的理論貢獻(xiàn),。針對(duì)胃而言，其系膜構(gòu)造復(fù)雜,，且胚胎期系膜與成體后的解剖學(xué)系膜差異也較大,，即使按照其解剖學(xué)系膜的范圍來(lái)施行切除術(shù),，與目前推廣的標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)相比，范圍也相對(duì)過(guò)大,。為此,，我們提出外科系膜這一概念，即全系膜切除的實(shí)質(zhì)應(yīng)為全外科系膜切除,。

   在消化道癌的外科治療領(lǐng)域．東西方的外科同道已對(duì)全直腸系膜切除(TME)和完整結(jié)腸系膜切除(CME)作為治療直腸癌和結(jié)腸癌的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”目前已達(dá)成共識(shí),。胃癌的根治手術(shù)也已逐漸合理化和規(guī)范化，D2根治術(shù)在世界范圍內(nèi)也正在作為進(jìn)展期胃癌治療的一種規(guī)范得以推廣,。但目前尚缺乏完全統(tǒng)一的胃系膜的解剖學(xué)理念,，使手術(shù)范圍和手術(shù)療效的評(píng)估缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)。最早由日本學(xué)者首先提出層面解剖的概念,，但未得到充分重視,。近10年來(lái)，特別是近5年來(lái),，消化道外科領(lǐng)域發(fā)生了根本性的技術(shù)變革就是腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和推廣,，伴隨著胃腸道腫瘤腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，許多學(xué)者在手術(shù)中遵循膜解剖的理念并取得了成功,，在此基礎(chǔ)之上,，不少學(xué)者在胃癌的腔鏡治療過(guò)程中也提出了全胃系膜切除術(shù)(en bloc mesogastric excision，EME)的概念,，并在此概念指導(dǎo)下,，使胃癌腔鏡手術(shù)治療更微創(chuàng)、高效,、安全,、根治。值得一提的是,，TME和CME發(fā)源于歐洲國(guó)家,，此概念將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為系膜內(nèi)和系膜外轉(zhuǎn)移，強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)締組織整塊切除,；而胃癌D2根治術(shù)的概念則來(lái)源于日本,，此概念將淋巴結(jié)按距原發(fā)病灶遠(yuǎn)近或轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)分為不同站組，強(qiáng)調(diào)將淋巴結(jié)清掃完全,。它們?cè)诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的劃分上是兩種不同的體系,。隨者腔鏡技術(shù)在胃腸腫瘤治療中的普及，膜解剖的理念正在被越來(lái)越多的外科專家接受,。但目前雖然也有學(xué)者提出全胃系膜切除術(shù)的概念,，但其主要是基于胚胎和解剖學(xué)的研究，切除范圍大于D2根治術(shù),，與日本學(xué)者提出的網(wǎng)膜囊外切除類同,。同樣是針對(duì)消化道癌,，我們認(rèn)為可以將TME、CME和EME建立在同一種理論基礎(chǔ)之上,，并嘗試提出臨床意義上的EME,，以更好地指導(dǎo)胃癌的微創(chuàng)化手術(shù)治療。

一,、TME與CME的胚胎學(xué)和解剖學(xué)依據(jù)

   結(jié)直腸的系膜主要由胚胎期的背系膜發(fā)育而來(lái),。其腹系膜在發(fā)育過(guò)程中退化。結(jié)直腸系膜的解剖學(xué)范圍已有基本共識(shí),。而關(guān)于結(jié)直腸淋巴的主流向和淋巴結(jié)的分群則主要源自于Jamieson在20世紀(jì)初的臨床研究,。這里需要說(shuō)明的是：(1)Jamieson將結(jié)直腸的淋巴結(jié)劃分為3站(群)，即腸周,、中間和根部淋巴結(jié)?，F(xiàn)在的結(jié)直腸癌N分期雖然以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目作為劃分依據(jù)．但其演進(jìn)仍源于Jamieson的理論。(2)日本學(xué)者研究表明,，結(jié)直腸癌均存在非主流或旁路淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等),。(3)那么遵循TME和CME原則在結(jié)直腸癌的外科治療中是否已足夠?日本學(xué)者提倡的擴(kuò)大的側(cè)方淋巴結(jié)清掃是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行?目前結(jié)直癌的手術(shù)治療遵循TME和CME原則逐漸成為主流，有證據(jù)表明,，按此原則手術(shù),，患者有更好的生活質(zhì)量和更高的遠(yuǎn)期生存率。

二,、胚胎學(xué)和解剖學(xué)意義上的胃系膜

   胃的系膜由胚胎期的腹系膜和背系膜共同發(fā)育而來(lái),。成體的胃系膜分3層(其中兩層由背系膜發(fā)育而來(lái))。胚胎學(xué)意義上的胃系膜應(yīng)包括肝臟,、胰腺及脾臟等器官：解剖學(xué)意義上的胃系膜包括肝胃韌更帶,、肝十二指腸韌帶(來(lái)自腹系膜)、肝胰皺襞,、胃胰皺襞,、脾胰皺襞(來(lái)自背系膜后層此)、胃膈韌帶,、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶,、脾結(jié)腸韌帶,、脾腎韌帶和大網(wǎng)膜(來(lái)自背系膜前層)；胃的系膜還應(yīng)包括一些筋膜結(jié)構(gòu)如胰腺前后筋膜和橫結(jié)腸系膜前葉等,。因此,，如果要用EME來(lái)規(guī)范臨床外科的胃癌根治術(shù)，胚胎學(xué)意義上的EME顯然是不恰當(dāng)?shù)?。那么,，是否存在一種相對(duì)合適的臨床意義上的EME呢? 對(duì)此,，我們提出更具臨床意義的胃系膜概念，即胃的外科系膜,。

三,、胃的外科系膜的概念和范圍

   胃的外科系膜是指胃的3層系膜融合后的部分。包括肝胃韌帶,、肝十二指腸韌帶,、肝胰皺襞、胃胰皺襞,、脾胰皺襞,、胃膈韌帶、脾胃韌帶,、胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜等,。EME的實(shí)質(zhì)就是切除由完整筋膜向封套一樣包裹的以上內(nèi)容，即胃的外科系膜,。在解剖學(xué)意義上的部分胃系膜如胰腺筋膜前后葉,、橫結(jié)腸系膜前葉、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶等,，可視為非臨床系膜部分：而在胚胎學(xué)意義上的部分胃系膜如肝臟,、胰腺和脾臟等更應(yīng)排除在胃外科系膜之外。

四,、小結(jié)

   我們提出臨床意義上的EME切除范圍,，目的是更加有效的指導(dǎo)胃癌的根治切除術(shù)。由于我們提出的臨床意義上的EME,，在切除范圍上與目前胃癌D2根治術(shù)基本相同,。結(jié)合已經(jīng)在結(jié)直腸治療領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)同的TME和CME,我們認(rèn)為全系膜切除可以作為一種基本理念應(yīng)用于消化道腫瘤的根治術(shù)。此理念可以推廣應(yīng)用到胃甚至食管,，從而彌合東西方學(xué)者長(zhǎng)期以來(lái)存在的分歧,。同時(shí)，我們也完全認(rèn)同系膜以外(非主流或旁路)淋巴轉(zhuǎn)移的存在,。我們認(rèn)為,，可將其視為某種危險(xiǎn)因素，證據(jù)表明,，擴(kuò)大的外科清掃在多數(shù)情況下不能使患者獲益,。關(guān)于胃和結(jié)直腸癌的N分期，我們認(rèn)為,，首先界定系膜內(nèi)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是必要的,，如果存在系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們認(rèn)為應(yīng)直接歸入M1。對(duì)于系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，可依據(jù)目前胃腸癌NCCN規(guī)范,，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量來(lái)劃分N分期。我們認(rèn)為,，胃癌手術(shù)的范圍,、淋巴結(jié)清掃范圍，以及對(duì)手術(shù)預(yù)后的判斷,，可以參照目前結(jié)直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),。