膽大心細(xì)是重要的從醫(yī)品質(zhì),，不經(jīng)過(guò)虐心歷練是不會(huì)有真切感受的,。（小編提示：本文略長(zhǎng)，但你若耐心看完，必有所收獲~）作者｜王煒 來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
如今,，抗心律失常藥物似乎已成昨日黃花,，早已不是集眾寵愛(ài)于一身了。淡去的身影里,，即使不再對(duì)你情有獨(dú)衷，你依然還可以是我心里的道道風(fēng)景,，盡管時(shí)有驚險(xiǎn)虐心,，也不能辜負(fù)你在某一時(shí)刻的美妙和警醒。
應(yīng)謹(jǐn)慎而大膽地“挑來(lái)揀去”
患者男,，92歲,，因“反復(fù)發(fā)作性抽搐伴意識(shí)喪失4年，加重7小時(shí)”來(lái)院,，于門(mén)診經(jīng)心電圖檢查后被以“陣發(fā)性室上速,、頻發(fā)多源多形性室早、心源性暈厥”收入院,。
否認(rèn)既往高血壓,、糖尿病史。查體：血壓 140/70 mmHg,，心率130 次/分,，呼吸 18 次/分，體溫 36.5 ℃,，神志模糊,、昏睡，能喚醒,，雙肺可聞及少量濕羅音及痰鳴音,，神經(jīng)系查體可見(jiàn)伸舌不配合，咽反射減弱,，頸部輕度抵抗感,，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)、雙下肢肌力Ⅱ級(jí),，肌張力均明顯偏高,，四肢屈曲痙攣，雙側(cè)巴彬斯基征中性,，克尼格氏征,、布魯金斯基征均陰性。
急檢心肌酶譜,、肌鈣蛋白I,、血電解質(zhì)均正常，隨機(jī)血糖6.2 mmol/L，BNP 812 pg/ml ↑,，腎功能Cr 196 umol/L,、UREA 12.96 mmol/L，血尿酸 896 umol/L,，血常規(guī)示W(wǎng)BC,、N計(jì)數(shù)均明顯偏高。
這心率也能誘發(fā)心源性暈厥,？
不對(duì)啊,，明顯有腦血管的問(wèn)題啊，還好,，生命體征還穩(wěn)得住,，緊急行頭顱CT檢查示：多發(fā)性腦梗死、腦萎縮,、皮層下軟化灶,。腦電地形圖示：棘-慢波，可見(jiàn)陣發(fā)性尖波,。呦,，中風(fēng)囊！癲癇,？!癲癇,？！
追問(wèn)病史,，10年前患“腦梗死”,，近4年時(shí)常出現(xiàn)發(fā)作性抽搐、伴隨意識(shí)喪失,，歷時(shí)數(shù)分鐘,，隨即昏睡半小時(shí)至1小時(shí)不等自行蘇醒，發(fā)作時(shí)呼吸微弱,，未曾出現(xiàn)尖叫,、咬舌癥狀。每年發(fā)病數(shù)次,，家屬稱未曾因此診治（難過(guò),，還是驚奇老人的生命力？）,。
神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后排除新發(fā)腦梗死,。就像攝影師調(diào)焦距一樣，基本不考慮心源性暈厥了,、不考慮急性心肌梗死了,，診斷思路應(yīng)該是這樣的：① 繼發(fā)性癲癇、陳舊性腦梗死；②心律失常---陣發(fā)性室上速,？,、左心衰待除外；③ 吸入性肺炎,；④ 慢性腎功能不全（3期）,。
治療上其他疾病不是問(wèn)題了，問(wèn)題是這心律失常究竟是啥,，是室上速,？是竇性心動(dòng)過(guò)速？是一過(guò)性非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速,？高齡、腎功能不全,，能排除左心衰嗎,？能不能有不典型甲亢？
莫怪胺碘酮,，別忘了維拉帕米（異搏定）
識(shí)別心律失常的性質(zhì)是關(guān)鍵,，入院后觀察1小時(shí)多了，心電圖形沒(méi)有變化,，不大可能是一過(guò)性非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速了,，因不能排除合并左心衰，予0.2 mg西地蘭稀釋后靜脈推注,，又1小時(shí)過(guò)去了,，沒(méi)有變化，同劑量西地蘭再次靜推,，又是1小時(shí),，還是沒(méi)變化，腎功能不全,，不能再靜推西地蘭了,。
天快黑了，和值班醫(yī)生一起改為胺碘酮注射液150 mg稀釋靜推,，繼予1 mg/分靜滴,，又是1小時(shí)，心電圖形還是沒(méi)變化,，我的天,，一定是別的問(wèn)題，這樣猜想著,，并請(qǐng)求超聲室夜班醫(yī)生行心臟多普勒超聲檢查,，示左房輕度增大，EF54﹪，余未見(jiàn)明顯異常,。無(wú)左心收縮功能異常,！
快速將患者推回病房，連接監(jiān)護(hù),，改,、改，靜脈推注維拉帕米（異搏定）5 mg,，很快出現(xiàn)2～4:1的心房撲動(dòng),，心室率降至80～90次/分波動(dòng)，數(shù)分鐘后監(jiān)護(hù)示心率再次恢復(fù)到130 次/分,，恢復(fù)到了原圖,，再次靜推維拉帕米仍然有效，后以維拉帕米片80 mg,，Tid 口服,，心室率穩(wěn)定在70-80 次/分，仍為心房撲動(dòng),，觀察數(shù)日無(wú)反復(fù),。隨后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。
總 結(jié)：
① 貌似心源性暈厥,，實(shí)則癲癇發(fā)作,。
② 不能排除合并左心衰時(shí)，首選西地蘭靜推是合理的（BNP升高應(yīng)該與慢性腎功能不全有關(guān)）,。
③ 胺碘酮是廣譜的抗心律失常藥物,，但真的不是醫(yī)生手里任意使用的“神器”。
④ 心房撲動(dòng)的F波頻率多在250-350 次/分之間,，即使未見(jiàn)明顯的F波,，快速規(guī)則的室上性心律失常要考慮心房撲動(dòng)的可能，也是老生常談,，得有這個(gè)意識(shí),。
維拉帕米對(duì)室上性快速心律失常（合并預(yù)激綜合征除外）比胺碘酮起效快，有優(yōu)勢(shì),。當(dāng)然,，必須警惕多種抗心律失常藥物的作用疊加風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)致命的緩慢性心律失常,，尤其肝腎功能異常時(shí),。
遇到禁忌癥，胺碘酮用還是不用,？
患者女,，74歲,，出現(xiàn)勞累性氣短、呼吸困難癥狀,，近1周加重,，入院前夜出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸,，晨起咯粉紅色泡沫樣痰,，子女急推送患者至最近醫(yī)院門(mén)診，靜點(diǎn)硝酸甘油,，靜推西地蘭,、速尿無(wú)好轉(zhuǎn)而急來(lái)診。
既往咳喘病史40年,，否認(rèn)高血壓,、糖尿病、心肌梗死病史,。
查體：血壓 125/80 mmHg,，脈搏 131 次/分，心率 163 次/分,，呼吸 33 次/分，體溫 36.4℃,，心電監(jiān)護(hù)下示動(dòng)脈血氧飽和度84﹪,，神情，煩躁,，端坐呼吸,，言語(yǔ)不能成句，無(wú)明顯球結(jié)膜水腫,，鞏膜,、皮膚無(wú)黃染，口唇明顯紫紺,，頸靜脈充盈,，桶形胸，雙肺中等量哮鳴音,，床邊心電圖示快速房顫,、頻發(fā)多源多形性室早。
立即心電監(jiān)護(hù),，吸氧（因合并AECOPD,，濕化瓶中未加酒精）、硝普鈉靜脈泵入,、0.2 mg西地蘭,、速尿分別稀釋靜推（憑經(jīng)驗(yàn)嗎啡是非常重要的,，可惜明確禁忌），2小時(shí)過(guò)去了,，患者還在煩躁,、端坐、呼吸困難狀,，心電監(jiān)護(hù)示心室率已經(jīng)增加至183 次/分了,，隨時(shí)會(huì)心臟驟停！
急檢結(jié)果出來(lái)了,，BNP 11262 pg/ml ↑,，D-二聚體586 ug/L ↑，心肌酶學(xué)標(biāo)志物TnI輕微偏高,、CK-MB,、CK均正常，凝血四項(xiàng),、腎功能,、電解質(zhì)正常，動(dòng)脈血?dú)馐綪H 7.33,、PaO2 52 mmHg ↓,、PaCO2 70mmHg ↑、HCO3--36mmol/L ↑,，BE+5mmol/L ↑,。
可以診斷為：① 缺血性心肌病、急性肺水腫,、心功能Ⅳ級(jí),、心絞痛、房顫,、頻發(fā)多源多形性室早,；② 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期
問(wèn)題也出來(lái)了！
1. 急性肺水腫原則上是不能使用甲強(qiáng)龍的,，此刻,，用還是不用？
2. 胺碘酮在慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期是禁用或慎用的（可見(jiàn)可達(dá)龍說(shuō)明書(shū)）,，此刻,，用還是不用？
3. 以前多次做過(guò)房顫同步直流電復(fù)律,，同步電復(fù)律是首選的方法,，可是該患已經(jīng)靜推2次西地蘭了，雖心電圖未見(jiàn)洋地黃中毒,，還是心有余悸的,，況且左房應(yīng)該不小了,，能成功復(fù)律嗎？患者躺不下啊,，電極板無(wú)法安放,，沒(méi)有把握，也無(wú)法進(jìn)行,。
4. 氨茶堿靜脈推注無(wú)疑有誘發(fā)更快速心律失?？赡埽瑳](méi)準(zhǔn)還會(huì)誘發(fā)室速,、室顫,，此刻不宜使用。
5. 此時(shí)快速房顫,、肺水腫,，上呼吸機(jī)操作過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)很大，此刻不宜進(jìn)行,。
糾結(jié)啊,，糾結(jié)于患者的病情和自己的能力
不能等了，再等后果不可想象,。急性肺水腫合并AECOPD,，伴有明顯的呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒,，“冒險(xiǎn)了”,，我心里想著。
立刻甲強(qiáng)龍80 mg靜脈推注,，后2 次/日，同時(shí)4000 u 肝素化后,，胺碘酮150 mg 稀釋靜推（不可用氯化鈉稀釋,，再忙也得記住）,，30分鐘后心室率開(kāi)始緩慢下降,，追加胺碘酮150 mg 靜推，頻發(fā)多源多形性室早明顯減少,。并行的抗炎,、喘定、質(zhì)子泵抑制劑緩慢靜點(diǎn),、繼續(xù)硝普鈉靜脈泵入,，利尿（含螺內(nèi)酯）、胺碘酮,、ACEI類,、辛伐他汀,、阿司匹林等口服，防治電解質(zhì)紊亂等治療逐日細(xì)微細(xì)節(jié)調(diào)整,。
住院2天后可穩(wěn)定半臥位,，心室率90-100 次/分，加服地高辛0.125 mg隔日頓服（擔(dān)心洋地黃中毒）,，10天后可平臥位,，住院17天后順利出院，驚喜的是,，患者還是竇性心律出院的,。
總 結(jié)：
① 急性肺水腫或急性左心衰合并AECOPD是臨床常見(jiàn)的，伴有快速房顫時(shí),，胺碘酮有加重AECOPD病情的風(fēng)險(xiǎn),，使得心肌缺血缺氧加重，但是總是要做出選擇的,，“兩害相權(quán)取其輕”,，仍是可用的。防治出現(xiàn)呼吸衰竭加重是最值得警惕的,。
② 甲強(qiáng)龍可造成水鈉儲(chǔ)留,、心衰惡化的，但合并AECOPD,，尤其明顯缺氧,、二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)，也不得不用,，需要密切觀察左心功能,，并且盡可能縮短療程。
靜推胺碘酮,，一定要和患者“在一起,！”
患者女，68 歲,，主因“陣發(fā)性心悸心慌伴頭暈,、乏力2個(gè)月余，加重10天”入院,。
2個(gè)月余前無(wú)誘因反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸心慌,，自覺(jué)癥狀明顯，歷時(shí)10余分鐘自行消失,，每日發(fā)作數(shù)次至10 余次不等,，近10 天上述癥狀明顯增頻，歷時(shí)2-3小時(shí)癥狀方可消失,，發(fā)作時(shí)不易耐受,，伴明顯頭暈,、乏力癥狀，無(wú)其他伴隨癥狀,。否認(rèn)高血壓,、糖尿病、甲亢病史,。
入院后查體及輔助檢查均正常,，僅心電圖示陣發(fā)性房顫，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示陣發(fā)性房顫,、基礎(chǔ)心率 67 次/分,，CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分（女性1分），不必考慮華法林抗栓3周以后復(fù)律,。
遂心電監(jiān)護(hù)下予胺碘酮150 mg稀釋靜脈推注,，1小時(shí)后未復(fù)律，遂再次予胺碘酮150 mg 稀釋靜推,。
插曲,！藥物源性快慢綜合征！
在護(hù)士靜推時(shí),，又來(lái)了一位左心衰住院的患者,，處理該患時(shí)只見(jiàn)另一位面色緊張地跑來(lái)，急迫地說(shuō)快回來(lái),，快回來(lái),！我知道出問(wèn)題了。
心電監(jiān)護(hù)示頻繁出現(xiàn)房顫伴長(zhǎng)達(dá)2.94-3.02 s 長(zhǎng)R-R間歇伴房撲,、房性逸搏,，同時(shí)訴頻繁出現(xiàn)短暫頭暈癥狀，自覺(jué)每次歷時(shí)2-3秒,。
是藥物源性快慢綜合征,！立即停止靜推，未予阿托品靜推或異丙腎上腺素靜滴（對(duì)抗胺碘酮所致緩慢性心律失常是無(wú)效的）,，密切觀察數(shù)小時(shí),，上述緩慢性心律失常未再出現(xiàn),。
后將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院,，行冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支起始部20％狹窄，經(jīng)房顫射頻消融術(shù)后3年了,，癥狀未復(fù)發(fā),。
總 結(jié)：
1. 靜脈推注抗心律失常藥物時(shí)，勿離開(kāi)患者,，有條件時(shí)考慮臨時(shí)起搏,。
2. 氨茶堿是否可以對(duì)抗胺碘酮所致的緩慢性心律失常,，還在尋找答案中。
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