名老中醫(yī)治療重型肝炎經(jīng)驗(yàn)_
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首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 錢英
近年來(lái)，中醫(yī)藥涉足重型肝炎的診治取得一些進(jìn)展,。多數(shù)慢性重型肝炎（簡(jiǎn)稱慢重肝）的發(fā)病基礎(chǔ)有：（1）慢性肝炎或肝硬化病史；（2）乙型肝炎病毒攜帶,；（3）無(wú)肝病史及 HBsAg 攜帶史,，但有慢性肝病體征（如肝掌，蜘蛛痣等）,、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變等（如丙種球蛋白升高,、白球比值下降或倒置）；（4）肝組織病理學(xué)檢查支持慢性肝炎,。慢重肝起病時(shí)的臨床表現(xiàn)與亞急性重型肝炎（亞重肝）相同,，即以急性黃疸型肝炎起病，2 至 24 周出現(xiàn)極度乏力,，消化道癥狀明顯,，同時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于 40%并排除其它原因者,，黃疸迅速加深,，每天上升≥34.2μmoll 或血清膽紅素大于正常的 10 倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病,，或首先出現(xiàn)腹水及胸水等,。正如《金匱要略》中說(shuō)：“黃疸之病，以十八日為期,，治之十日以上瘥,，反劇者，為難治,?！痹摬《鄬僦嗅t(yī)的“疫黃”、“急黃”,、“瘟黃”,、“臌脹”、“血證”,、“暈厥”,、“閉證、脫證”,、“虛損”等證,。
現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外名老中醫(yī)治療該病的經(jīng)驗(yàn)分述如下，以供同道臨床參考,。
周仲瑛教授認(rèn)為重型肝炎的治療主要包括清熱去濕、清熱解毒、通瀉,、涼血化淤,、利水逐水、祛邪開(kāi)閉這六個(gè)方面,。
周仲瑛教授（南京中醫(yī)藥大學(xué))
清熱去濕,，治有主次
清熱與祛濕必須兼顧。濕去則熱孤,，熱清則濕化,。針對(duì)濕與熱的主次及動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化，選藥組方,。熱重于濕者,，當(dāng)用茵陳蒿湯、黃連解毒湯合方,；濕重于熱者,，可用茵陳蒿湯、加減藿香正氣散合方,；濕熱并重者則用甘露消毒丹,、茵陳蒿湯合方，常用基本藥為茵陳,、桅子,、黃 柏、黃芩,、田基黃,、雞骨草、蒲公英,、垂盆草,、連 翹、苦參,、郁金等,。熱重加大黃、黃連,、龍膽草,、板 藍(lán)根等；濕重郁遏衛(wèi)表,，寒熱,，身楚酸困，胸悶,，苔白罩黃加秦艽,、豆卷,、藿香、佩蘭疏表祛濕,、芳香 化濁,；濕困中焦，胸悶脫痞,，惡心嘔吐,，腹脹，大便溏垢,，口中粘膩加蒼術(shù),、厚樸、法半夏,、陳皮,、白豆 蔻等苦溫燥濕；舌苔厚濁,，腹脹滿者,，配草果、檳榔疏利宣泄,；濕在下焦,，小便黃赤熱澀，量少不利,，加茯苓 ,、豬苓、澤瀉,、通草,、車前草、碧玉散等淡滲利濕,。
清熱解毒,，當(dāng)分氣血
在氣以黃疸、發(fā)熱為主要表現(xiàn),，在血以出血,、昏迷為主要表現(xiàn)，氣血兩燔則不僅以上各癥并見(jiàn),，且癥情更重,，多臟受累，變癥迭起,，出現(xiàn)痙厥動(dòng)風(fēng),、煩躁譫妄等危重表現(xiàn)。同時(shí)由于本病發(fā)展快速,，邪在氣分歷時(shí)較短,，很快涉及營(yíng)分,，波及血分，故還有清氣分熱毒為主,、清血分熱毒為主,、氣血兩清的不同。
在氣分階段,，每見(jiàn)熱極化火，火毒熾盛,，燔灼陽(yáng)明,，腑實(shí)熱結(jié)，若能及時(shí)采用瀉火解毒,、通腑泄熱治法,，力爭(zhēng)阻斷病勢(shì)，免其侵人營(yíng)血,，可望提高存活率,。可用桅子金花湯,、龍膽瀉肝湯,、當(dāng)歸龍薈丸、五味消毒飲等方化裁,。藥用黃連,、赤芍、桅子,、龍膽 草,、大黃、大青葉,、茵陳等,。熱毒深人營(yíng)血，熱壅血瘀 ,，則全身癥狀迅速急劇加重,，疸色深黃如金，口噦噴人,，隨時(shí)有動(dòng)血,、出血，邪毒內(nèi)陷,，厥閉,、動(dòng)風(fēng)之變。治當(dāng)清營(yíng)涼血以解毒,，涼血活血以散瘀,，可用千金犀角散,。藥用水牛角片、玄參,、紫草,、牡丹皮、赤 芍,、生地黃,、升麻等。同時(shí),，由于熱毒從氣入血,，多具有氣血兩燔之證，故又應(yīng)清氣涼血,、瀉火解毒,，參照清瘟敗毒飲方意，合涼血解毒與瀉火解毒諸藥于一爐,，審其氣與血的主次輕重組方,。
腑實(shí)熱結(jié)，主以通瀉
瀉下通腑是中醫(yī)歷來(lái)公認(rèn)治療陽(yáng)黃,、急黃行之有效的重要治法,，而以大黃為首選。一般多用生大黃,，每天 10～20g,，或從常規(guī)量遞增，如服藥困難,，可用 30g 煎取 100ml ,，保留灌腸，每天 2 次,，以暢利為度,。大便溏爛，可用制大黃,，每天 6～l0g,，連續(xù)數(shù)天后，有時(shí)大便稀溏反見(jiàn)好轉(zhuǎn),。導(dǎo)滯緩瀉,，用大黃合枳實(shí)、厚樸,，輕劑頻下,；腑實(shí)燥結(jié)則當(dāng)大黃與枳實(shí)、芒硝并用,，瘀熱里結(jié)陽(yáng)明,，又須大黃與芒硝,、桃仁、牡丹皮合用苦寒下奪與疏泄肝膽并施,，再配柴胡,、黃芩、赤芍,、 法半夏等,。
總之，在急黃的全過(guò)程中,，大黃應(yīng)用極為廣泛,，具有通腑退黃、蕩滌熱毒,，減少腸道有毒物質(zhì)的吸收，保肝護(hù)肝,，防止邪毒內(nèi)陷,，扭轉(zhuǎn)危急之功。
瘀熱相搏,，涼血化瘀
重癥肝炎在濕熱疫毒深入營(yíng)血的初期,，表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列癥候，如瘀熱發(fā)黃,，瘀熱血溢,、瘀熱水結(jié)、瘀熱阻竅等證,。涼血與化瘀聯(lián)合應(yīng)用治療重癥肝炎的主要作用如下：（1）退黃,，（2）止血，（3）利尿,，（4）醒神,。
涼血化瘀方，當(dāng)首推《千金要方》之犀角地黃湯,，該方具有涼血止血,、散瘀解毒之功，為臨床公認(rèn)之涼血散瘀基礎(chǔ)方,，并可酌加紫草,、梔子、大黃,、玄參等,。若黃疸深重，可合茵陳蒿湯加雞骨草,、田基黃等,；出血量多加大黃,、桅子、紫珠草,、白茅根,；若消化道出血蓄瘀，可用大黃煎汁高位灌腸,，涼血祛瘀止血,；尿少便秘可仿《溫疫論》桃仁承氣湯意配大黃、桃仁,、芒硝,、枳實(shí)、豬苓,、白茅根,、懷牛膝等下瘀熱、利小便,；瘀阻神機(jī),，配合清心開(kāi)竅通絡(luò)之丹參、連翹,、郁金,、鮮石菖蒲等，同時(shí)可用神犀丹涼血解毒,。
利水逐水,，緩急有別
利小便是祛濕退黃的又一重要法門。具體治法則當(dāng)以淡滲利濕為主,，方如茵陳四苓湯,，并可選加通草、車前草,、碧玉散,、玉米須、地膚子,、半邊蓮,、金錢草、陳葫蘆瓢等,。配合寬中化濕行氣之品以助水行,，如蒼術(shù)、厚樸,、青皮,、大腹皮、砂仁、枳實(shí),、萊菔子等消脹行水之品緩圖取效,，以免大劑攻逐祛水傷正。另一方面,，病起暴急,，以邪實(shí)標(biāo)急為主，故在必要時(shí),，逐水緩急亦須權(quán)衡用之,。可在淡滲利水的基礎(chǔ)上,，合入《金匿要略》己椒藶黃丸,，并加馬鞭草、水紅花子活血行水,；水氣壅實(shí),，腹?jié)M脹急，二便閉塞者,，可加商陸根,、煨甘遂，或另用牽牛子 1g ,，沉香、蟋蟀,、琥珀各 0.6g 研粉和勻頓服,，每天 I～2 次，前后分消,，但宜“衰其大半而止”,，然后繼予淡滲利濕緩圖收效，不可孟浪攻伐太過(guò),。
熱毒內(nèi)陷,，開(kāi)閉防脫
濕熱疫毒深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝,，病勢(shì)尤為重險(xiǎn),，熱陷心包，心神失主,、可見(jiàn)神昏,、譫妄，熱動(dòng)肝風(fēng),，可見(jiàn)痙厥,、抽搐、震顫,，甚至變證迭起,。治療當(dāng)予清熱解毒,，涼血開(kāi)竅，方選清營(yíng)湯加減,。藥用水牛角,、黃 連、生地黃,、牡丹皮,、丹參、玄參,、桅子,、茵陳、板藍(lán)根,、郁金,、石菖蒲等，并用安宮牛黃丸清心開(kāi)閉醒神,，醒腦靜,、清開(kāi)靈亦可選用。腑熱上沖者,，用牛黃承氣湯,；疲熱阻竅，加桃仁,、大黃,、赤芍。如痰濁內(nèi)閉,，神昏,、嗜睡、舌苔厚濁,，又當(dāng)化濁開(kāi)竅,，藥用遠(yuǎn)志、石菖蒲,、郁金,、膽南星、天竺黃之類,，并用至寶丹辛香開(kāi)閉,，豁痰醒神。風(fēng)動(dòng)抽搐,，加鉤藤,、生石決明，另服羚羊角粉熄風(fēng)止痙，紫雪丹清熱鎮(zhèn)痙,。若邪實(shí)竅閉不蘇,， 既可見(jiàn)厥閉而亡，亦可因熱毒化火耗傷陰血,，肝腎衰竭，陰氣耗損,，發(fā)展至內(nèi)閉外脫,。為此，既應(yīng)祛邪以存正,，防其脫變,，亦須適當(dāng)扶正固脫,，參合生脈散意,。藥用西洋參,、太子參、麥冬,、五味子,、龍骨、牡蠣 。陰虛風(fēng)動(dòng)加鱉甲,、阿膠,、白芍等。
從上可知,，祛邪開(kāi)閉是防脫的主要手段,，內(nèi)閉外脫則當(dāng)在開(kāi)閉的基礎(chǔ)上固脫，若邪毒不祛,，正氣潰敗,，由閉轉(zhuǎn)脫，氣陰耗竭,，縱投大劑扶正之劑,，亦難以逆轉(zhuǎn)。此外，病情獲得扭轉(zhuǎn)后,，還應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)期的調(diào)治,，疏肝養(yǎng)肝、運(yùn)脾健胃,，兼清濕熱余邪,，佐以和血通絡(luò)，以防復(fù)燃和發(fā)生后遺癥,。而生活起居,、飲食宜忌、情志調(diào)攝尤應(yīng)重視,。
目前經(jīng)檢索,，周仲瑛教授對(duì)重癥肝炎的辨治經(jīng)驗(yàn)最為全面、具體,、深入,。
康良石教授對(duì)于重型肝炎的治療提出了“四及早”的經(jīng)驗(yàn)。下文中將會(huì)對(duì)“四及早”給予詳細(xì)闡述,。
康良石教授（廈門市中醫(yī)醫(yī)院）
提出了“四及早”的經(jīng)驗(yàn),，指導(dǎo)臨床防治重型肝炎收到滿意療效，具體經(jīng)驗(yàn)如下：
1．陽(yáng)黃者,，不論是但里不表或表里分傳,，以及早清里，驅(qū)邪有所出路,，以免重癥急黃之發(fā)生,。
采用梔子根、蛇舌草,、郁金,、白毛藤、七寸金,、蚤休,、玉米須等，清導(dǎo)舍藏于肝膽,、營(yíng)血之疫邪,，速?gòu)男”愣ァＳ斜碜C者,，則清里兼解表,，可合銀翹散、桑菊飲,、蔥豉,、辛夷之類,，并取微汗驅(qū)在表之疫邪。
2．急黃初成,，及早瀉火解毒,、涼血救陰，似可減免難,、逆,、危證之發(fā)生。
及早急投重劑之梔子根湯合黃連解毒湯化裁,，即采用瀉火解毒的黃連,、黃芩，合清肝胃,、瀉三焦,、利膀胱的梔子根、蛇舌草,、郁金,、共同通瀉三焦之火毒；并依“瀉火必須清心”加入萬(wàn)氏清心牛黃丸,、龍膽草,、蚤休直折肆逆于一身上下內(nèi)外之肝火熱毒，伍清熱化瘀的敗醬草,、蒲公英,、板藍(lán)根更提高瀉火解毒的效力；再用涼血養(yǎng)陰的水牛角,、元參,、白芍拯救受大毒逼灼之營(yíng)。
3．急黃,，神志輕度異常,，須及早開(kāi)竅醒神，乃是防止神昏危證發(fā)生的關(guān)鍵,。
當(dāng)輕度神志異常時(shí),，及早應(yīng)用瀉熱涼血、瀉火辟穢,、開(kāi)竅豁疾、通竅醒神的安宮牛黃丸,，配清心解毒,、養(yǎng)陰生津的清宮湯，再加菖蒲,、郁金,、以助芳香開(kāi)竅,，又入梔子根、錦茵陳共同通瀉三焦火毒,。這不僅要早用,，還要重用，繼續(xù)應(yīng)用,，方可收到預(yù)期的效果,。
4．急黃者，出現(xiàn)腹脹,、尿少時(shí),、則要及早化瘀逐水，亦是防治急黃轉(zhuǎn)成臌脹的要領(lǐng),。在先兆出現(xiàn)時(shí),，及早在瀉火解毒的基礎(chǔ)上，采用化瘀逐水湯,，藥取散瘀利水的地枇杷,、琥珀粉與祛瘀行氣之郁金、散瘀止血之三七粉為伍,；配清熱解毒利水的半邊蓮,、貓須草、玉米須,、苡米：輔葶藶子,、桑白皮通調(diào)水道；佐腹皮,、苓皮,、豬苓、澤瀉,、理氣滲濕行水,。
姜春華教授汲取前人的經(jīng)驗(yàn)，在重型肝炎的治療中大膽創(chuàng)新,，總結(jié)出自己獨(dú)特的方法,，療效顯著。下文中將會(huì)給予詳細(xì)介紹,。
姜春華教授（上海中醫(yī)藥大學(xué)）
復(fù)方亦摘錄了前人的經(jīng)驗(yàn),，治療一例獲效，介紹如下：
《醫(yī)綜金鑒·雜病心法》卷四十二（疸證總括）說(shuō)：“天行疫癘發(fā)黃,，名曰瘟黃,，死人最暴?！?
以下摘宋代《圣濟(jì)總錄》（太平圣惠方）以備擇用,。
龍膽湯：龍膽草,、木通、土瓜根兩半,，石膏兩,，犀角兩（可用廣西角代替），梔子兩,，大黃兩半,，白茅根、樸硝各兩,，搗散每服三兩,。
白蘚皮散：白蘚皮、升麻,、樸硝,、茵陳、黃芩,、山梔子,、大青葉、葛根,、大黃
茵陳蒿湯：茵陳,、梔子、黃芩,、大黃,、樸硝、白蘚皮,、黃連,、樸硝、貝齒
犀角散：犀角,、茵陳,、梔子、升麻,、黃芩,、大黃、樸硝,、甘草
赤小豆散：赤小豆,、丁香、苡米,、瓜蒂,、熏陵香、青灰煅灰,、麝香
升麻湯：升麻,、秦艽、凝水石,、瓜簍,、樸硝
黑豆煎：黑豆、生地汁,、麥冬,、生藕汁、酥
芒硝散：生地汁,、芒硝,、大黃
大黃散：上方除生地
綜合以上諸方其主要藥物為茵陳、山梔子,、升麻,、白蘚皮、黃連,、黃芩,、龍膽草、大黃,、犀角,、生地、芒硝,，純?yōu)榭嗪鍩峤舛舅帯?
宋陳士鐸《婦人良方》卷七（婦人腹中瘀血方論）附方桃仁承氣湯活瘀血小腹急痛,，大便不利，或譫語(yǔ)口干,，嗽水不欲咽,，遍身黃色，小便自利或血結(jié)胸中,，手不敢近腹,，或寒熱昏迷，其人如狂,，用桃仁,、大黃、甘草,、肉桂,、方中大黃獨(dú)重，此病近似重型肝炎,，或肝昏迷,，對(duì)我很有啟發(fā)去治療重癥肝炎，黃疸深有肝臭,，神志遲鈍,，用下瘀血湯,、犀角地黃湯加減，竟脫險(xiǎn)境,。本病多數(shù)死亡在治療上,，尚待摸索切實(shí)有效方法，上例或是偶然自愈,。
時(shí)振聲教授總結(jié)以往的經(jīng)驗(yàn),，在治療不同表現(xiàn)的重型肝炎時(shí)采用相應(yīng)不同的方法，療效顯著,。下文中將會(huì)給予詳細(xì)介紹,。
時(shí)振聲教授（中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院）
我們觀察六例昏迷患者死亡前的脈舌改變，舌質(zhì)紅絳六例,，舌苔黃燥一例,，焦黑二例，舌卷三例,，脈數(shù)者 5 例,，脈舌改變基本上符合熱毒熾盛的臨床表現(xiàn)。
重癥肝炎的治療：一般熱毒化火,，陽(yáng)明熱結(jié),，用茵陳梔子金花湯加五味消毒飲重用大黃，以通腹瀉火,。熱毒入血,，則宜清營(yíng)解毒用清營(yíng)湯；陷入心包而昏迷,，宜清心開(kāi)竅,，如安宮牛黃丸、紫雪丹,、至寶丹,。如熱毒擾營(yíng)，敗血血竭瘀阻,，則宜活血化瘀,，如桃仁承氣湯、抵擋湯加減,。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，則宜清熱熄風(fēng)，用犀羚鎮(zhèn)痙湯（犀角,、羚羊角,、生地、元參、陰花,、連翹,、菊花、蓮子心,、甘草）,。血熱妄行，則宜直瀉心火,，用大黃黃連清心湯或清熱涼血用犀角地黃湯。出血過(guò)多,，陽(yáng)氣失附而露氣脫之象,，可在清熱解毒之中加入?yún)⒏剑蛳扔脜⒏綔?、?dú)參湯以固脫,。出現(xiàn)腹水如為熱重者用四苓湯、八正散,、二金湯以清熱利濕,，濕重者用胃苓湯、附子五苓散,、實(shí)脾飲等溫陽(yáng)利水,。
重癥肝炎當(dāng)黃疸繼續(xù)加深時(shí)，患者往往精神萎靡,，極度乏力,，倦臥不語(yǔ)，全身皮膚黃色亦現(xiàn)灰暗,，但脈弦大有力,，舌苔黃膩，舌質(zhì)較紅,，為陽(yáng)極似陰之證,，而非陰黃，我們常以大劑清熱解毒之劑（如茵陳梔子金花湯合五味消毒飲加蚤休,、金錢草,、重樓等）加入附子，有時(shí)對(duì)扭轉(zhuǎn)病情有一定幫助,。
我們?cè)趯?shí)踐中,，觀察了重癥肝炎的臨床經(jīng)過(guò)，亦于 66 年分析了 25 例重癥肝炎的中西醫(yī)結(jié)合的治療情況,，中藥治療情況已如上述,。在治療肝昏迷的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)通腑瀉火有一定療效：3 例昏迷先兆和 3 例昏迷患者均在用瀉下藥后神志恢復(fù)，是否通竅瀉火能減少腸內(nèi)毒素的吸收,，有助于肝臟功能的恢復(fù),，有待于進(jìn)一步的觀察。
潘澄濂教授根據(jù)對(duì)一例重型肝炎患者的治療,，講解了他治療重型肝炎的獨(dú)到方法,，下文中將會(huì)給予詳細(xì)敘述。
潘澄濂教授（浙江省中醫(yī)研究所）
丁某某,，男性,，33 歲，職業(yè)：醫(yī)師,。
病史摘要：患者 1962 年 10 月間患急性黃疸型傳染性肝炎,，經(jīng)治好轉(zhuǎn)。于 1964 年 4 月初,，又覺(jué)乏力,，納差，黃疸而入院,，雖經(jīng)治療,，十余日來(lái)，黃疸加深,，伴現(xiàn)腹水,，肝功：黃疸指數(shù) 85 單位，膽紅質(zhì) 10 毫克,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 640 單位,，堿性磷酸酶 12 單位，總蛋白 6.4 克 ,，白蛋白 3.4 克 ,，球蛋白 3.0 克 ，鋅濁 16 單位,。西醫(yī)診斷：慢性肝炎,，亞急性肝壞死。于 5 月 2 日 邀中醫(yī)會(huì)診,。
中醫(yī)方案：初診：（5 月 2 日）,，面目遍身發(fā)黃，色暗不鮮,，脘腹脹滿,，動(dòng)搖有水聲，納減,，口干不欲飲,，小便短赤，大便隔日一次，神疲懶言,，舌苔白膩,，邊尖質(zhì)微紅，脈象滑數(shù),。濕熱壅滯,，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn),，釀成膽脹。治宜疏肝理脾,，清化濕熱,。擬秦艽湯合茵陳蒿湯加減,。方用：茵陳,、黑山梔,、黃柏,、制厚樸,、制軍,、秦艽、茯苓,、旋覆花、郁金,、枳殼,、澤瀉,、神仙對(duì)坐草,、牛乳二兩入煎,。服二劑。
復(fù)診基本守前方加減,。
結(jié)果：自八診后,，轉(zhuǎn)入調(diào)理階段,，改投秦艽湯合逍遙散加減，以鞏固療效,。至 七月六日肝功能化驗(yàn)：總蛋白 6.7 克 ，白蛋白 4.2 克 ,，球蛋白 2.5 克 ,，黃疸指數(shù) 6 單位,，麝濁 8 單位,，鋅濁 14 單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 20 單位,，癥狀消失，腹平軟,，無(wú)移動(dòng)性濁音,，肝肋下 1.0 公分 ,，質(zhì)軟,，明顯進(jìn)步而轉(zhuǎn)院療養(yǎng),，觀察至今未復(fù)發(fā),。
繼名老中醫(yī)治療重肝的經(jīng)驗(yàn)之后,，一批解放后正規(guī)高等院校培養(yǎng)的中醫(yī)肝病臨床專家,，也進(jìn)行了一些有益的探討，如江西省中醫(yī)藥研究所的周嘉善總結(jié)了 1981 年至 1986 年六年間國(guó)內(nèi) 11 家醫(yī)院采用中西醫(yī)結(jié)合治療重肝 501 例,，共存活 241 例，存活率為 46%,，顯示了中醫(yī)藥在中西結(jié)合治療中的顯著作用。他特別列舉了北京協(xié)和醫(yī)院祝諶予老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)：祝諶予用“牛麝散”（人工牛黃）丁香,、菖蒲各三份,，麝香一份,，羚羊角粉十份,，藏紅七份,，研末，代替安宮牛黃丸搶救肝性腦病及高熱神昏,。共治療 20 例,。每次 0.85 克 ,，每日二次，少數(shù)病人 3 小時(shí)一次,，以服藥 2～5 天對(duì)昏迷病人癥狀的近期效果作為療效判斷指標(biāo)。結(jié)果 10 例神志轉(zhuǎn)為完全清醒,，體溫下降,，抽搐或撲翼樣震顫消失,。作者認(rèn)為此方開(kāi)竅醒神熄風(fēng)之力較安宮牛黃丸強(qiáng)，且配置較易,，使用方便，價(jià)格較低,。
周嘉善指出：“截?cái)嗖?shì)”的論點(diǎn),，在重癥肝炎的治療上，打破了溫病理論上：“衛(wèi)之后,，方言氣”,、“營(yíng)之后，方言血”的常規(guī),。它已經(jīng)被重型肝炎的臨床實(shí)踐證明是有實(shí)際意義的,。它對(duì)幾百年來(lái)未變的溫病理論,，提出了一個(gè)新問(wèn)題，應(yīng)該引起我們的重視,。
湖南中醫(yī)學(xué)院附院的諶寧生,、孫克偉教授專文介紹了“重癥肝炎《快速截?cái)嗯まD(zhuǎn)論治》”的經(jīng)驗(yàn),。他們指出： 隨著臨床實(shí)踐的深人發(fā)現(xiàn),，重癥肝炎的病因病機(jī)關(guān)鍵在“瘀”,、“毒”二字，毒為致病之因，瘀為病變之本，而毒與瘀又可互為因果,。須知毒雖為致病之因，若毒盛則必導(dǎo)致瘀甚,，而瘀甚則必定生毒，從而加重肝臟血瘀病變,，形成惡性循環(huán),，導(dǎo)致毒瘀膠結(jié)難解的局面。針對(duì)這一病機(jī),，筆者認(rèn)為重在解毒,，貴在化瘀， 為治療重癥肝炎的重要法則,。因此又自擬解毒化瘀湯（由白花蛇舌草,、茵陳、赤芍,、丹參各 30g ,，田基黃 15g ，梔子,、郁金,、石菖蒲、木通各 l0g,， 枳殼 6g ,，甘草 5g ，生大黃 （后下）10～15g 等組成）和涼血化瘀湯（由赤芍 60～80g,，丹參,、葛根、茵陳各 30g,，牡丹皮,、半枝蓮各 20g，白花蛇舌草,、虎杖各 15g 等組成）,，并隨證加減。同時(shí)按上述衛(wèi)氣營(yíng)血的溫病原則辨證論治,，進(jìn)行對(duì)比觀察治療重癥肝炎共 104 例,，其中辨證組（按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證）34 例，解毒組（解毒化瘀湯治療）34 例 ,；涼血組（涼血化瘀湯治療）36 例 ,。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,，解毒組與涼血組比較， 2 組療效差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）,，但 2 組與辨證組比較，差異均有顯著性意義 （P＜0.05） ,。說(shuō)明解毒化瘀與涼血化瘀治療重癥肝炎療效優(yōu)于按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療,。
重癥肝炎由于病情兇險(xiǎn)，傳變極快,，因此不必按照一般辨證論治的基本原則,，也不可用葉天士治療溫病按衛(wèi)氣營(yíng)血發(fā)展順序的尾隨治則。必須采取快速截?cái)嘀委煹墓麛啻胧?，以阻斷瘟邪熱毒侵入營(yíng)血,，扭轉(zhuǎn)病機(jī)，不致內(nèi)陷心包,。
多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們,，重癥肝炎的治療，關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療,，預(yù)防和阻斷其病變發(fā)展到中,、晚期。筆者曾將重癥肝炎 48 例,，進(jìn)行早,、中、晚三期療效比較,，結(jié)果早期治愈有效率達(dá) 88.2% （1517）,， 中期為 64.7% （1117） ，而晚期有效率為零（014）,。這也充分說(shuō)明對(duì)重癥肝炎,，其關(guān)鍵在于截?cái)嗯まD(zhuǎn)瘟邪侵犯營(yíng)血，預(yù)防變癥和邪毒內(nèi)陷心包的危癥發(fā)生,。 針對(duì)重癥肝炎“毒瘀”膠結(jié)的病因病機(jī),，截?cái)嗪团まD(zhuǎn)重癥肝炎按溫病衛(wèi)氣營(yíng)血病變發(fā)展順序，使病情迅速得到控制和好轉(zhuǎn),，因而獲得較按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治更好的療效,，這亦充分證實(shí)重癥肝炎從快速截?cái)嗾撝巍?
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重型肝炎的中醫(yī)文獻(xiàn)研究
重型肝炎的中醫(yī)文獻(xiàn)研究
北京佑安醫(yī)院 汪曉軍
研究背景
重型肝炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，屬于中醫(yī)肝膽系統(tǒng)疾病中“黃疸”,，“脅痛”,，“積聚”，“鼓脹”的范疇,。中醫(yī)肝膽系統(tǒng)的生理,、病理理論的起源、形成和發(fā)展，歷史悠久,，其都錄存于浩如煙海的歷代中醫(yī)典籍中,，肝膽理論古代文獻(xiàn)具有明顯的繼承性、實(shí)踐性的學(xué)術(shù)特點(diǎn),，它是眾多醫(yī)家代代相傳累計(jì)起來(lái)的學(xué)術(shù)理論和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,；廣搜博采歷代醫(yī)家文獻(xiàn)論述資料和真知灼見(jiàn)，在充分占有資料的基礎(chǔ)上,，弄清學(xué)術(shù)源流,，探索內(nèi)在聯(lián)系、規(guī)律,，是研究肝膽系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作,。
對(duì)我國(guó)現(xiàn)存中醫(yī)藥治療重型肝炎的文獻(xiàn)資料進(jìn)行全面整理，建立文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)庫(kù),，為中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎的研究提供文獻(xiàn)依據(jù),。
時(shí)振聲教授總結(jié)以往的經(jīng)驗(yàn)，在治療不同表現(xiàn)的重型肝炎時(shí)采用相應(yīng)不同的方法,，療效顯著,。下文中將會(huì)給予詳細(xì)介紹。
研究?jī)?nèi)容和技術(shù)方案
中醫(yī)古籍研究
中醫(yī)古籍研究計(jì)劃的制定
1．確定查詢目標(biāo)
疾病的癥狀表現(xiàn)是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相溝通的共同語(yǔ)言,，因此首先需要研究確定有關(guān)肝膽系統(tǒng)疾病的癥狀的中醫(yī)描述詞匯以及相應(yīng)的中醫(yī)病名,，以這些癥狀詞匯及病名為查詢目標(biāo)從中醫(yī)藥古籍中查找相關(guān)記載。
2．確定查閱的范圍及線索
中醫(yī)古籍浩如煙海,，1961 年編寫的《中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄》收載的圖書即有 7600 余種,，且分布于全國(guó)乃至國(guó)外的各大圖書館中。為了全面地查詢有關(guān)資料,，必須首先明確所需查詢的書目,，古籍保存的圖書館。根據(jù)這些資料以先近后遠(yuǎn),，先內(nèi)后外,、先易后難的原則制定查閱計(jì)劃。
3．制定資料庫(kù)編寫計(jì)劃
為了充分對(duì)古籍資料更好的利用,，必須建立電子資料信息庫(kù),。因此需要與專業(yè)的計(jì)算機(jī)人員合作，編程或選擇合適的資料庫(kù)軟件,，制定古籍資料的分類及錄入格式等方面的計(jì)劃,。
中醫(yī)古籍的收集、整理
1．中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的查閱與資料收集
根據(jù)研究計(jì)劃,，對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)圖書館所收藏的中醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)進(jìn)行查閱,。采用拍照,、復(fù)印等方式對(duì)有關(guān)中醫(yī)肝膽系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)進(jìn)行收集。
2．中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的?？c注釋
中醫(yī)古籍由于年代久遠(yuǎn),，其文字語(yǔ)言與現(xiàn)代中醫(yī)也有很大的差異，且古書中經(jīng)常出現(xiàn)異體,、假借,、避諱、省略以及傳抄刊印的錯(cuò)誤,，因此必須對(duì)原始資料進(jìn)行?？c注釋,。
3．中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的計(jì)算機(jī)錄入
為了便于對(duì)古籍資料的深入研究,，必須將所收集的文獻(xiàn)輸入電子資料信息庫(kù)。
中醫(yī)古籍資料的深入研究
1．中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病的理論認(rèn)識(shí)研究
包括研究古代醫(yī)學(xué)對(duì)肝膽系統(tǒng)解剖,、生理以及肝膽系統(tǒng)病疾的病因病機(jī),、治則治法等的認(rèn)識(shí)及歷史沿革。
2．中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中對(duì)肝膽系統(tǒng)病疾治療的方藥研究
根據(jù)肝膽系統(tǒng)疾病的類別,，對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中有關(guān)該病治療的方藥進(jìn)行分類整理,，對(duì)于所用藥物進(jìn)行本草考證?？梢詰?yīng)用《中華醫(yī)典》檢索其收錄的六百余部中醫(yī)古文獻(xiàn)當(dāng)中相關(guān)肝膽疾病及治療用藥的論述,，繼而進(jìn)行分類整理。
3．編寫,、出版相關(guān)的論文,、著作以及光盤信息庫(kù)
編寫《中醫(yī)古籍文獻(xiàn)對(duì)肝膽系統(tǒng)的疾病的認(rèn)識(shí)與方藥研究》一書，以及《中醫(yī)古籍有關(guān)肝膽系統(tǒng)疾病文獻(xiàn)》檢索光盤,。
現(xiàn)代文獻(xiàn)研究
現(xiàn)代文獻(xiàn)的收集
1．中醫(yī)藥治療重型肝炎圖書文獻(xiàn)資料收集
以《中醫(yī)圖書目錄》,、《全國(guó)新書目錄》、《科技新書目錄》,、《中國(guó)叢書綜錄》為線索,，對(duì)有關(guān)重型肝炎的文獻(xiàn)進(jìn)行收集。
2．中醫(yī)藥治療重型肝炎期刊文獻(xiàn)資料收集
以《國(guó)內(nèi)期刊中醫(yī)藥資料索引（1950～1980）》,、《中文醫(yī)學(xué)分類文獻(xiàn)索引》（1949～1956）,、《全國(guó)報(bào)刊索引》（1950～至今）、《中文科技資料目錄．醫(yī)學(xué)（1963～1980）,、《中文科技資料目錄．中草藥》,、《中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘選編》（1966～1975）、《中藥研究文獻(xiàn)摘要》（1980～1979）,、《中國(guó)藥學(xué)文摘》（1982～至今）以及《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》（1980～至今）和 MEDLINE（1960～至今）為線索,，對(duì)有關(guān)重型肝炎的文獻(xiàn)進(jìn)行全面收集,。
3．中醫(yī)藥治療重型肝炎其他文獻(xiàn)資料收集
通過(guò)《國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議文獻(xiàn)通報(bào)》查詢有關(guān)會(huì)議文獻(xiàn)；通過(guò)《中國(guó)學(xué)位論文通報(bào)》查詢有關(guān)學(xué)位論文,；通過(guò)《專利文獻(xiàn)通報(bào)．醫(yī)療衛(wèi)生》查閱專利文獻(xiàn),。
現(xiàn)代文獻(xiàn)的整理
包括現(xiàn)代中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎的理論研究、實(shí)驗(yàn)研究以及臨床研究進(jìn)展,，發(fā)表相關(guān)論文及著作,。
附：現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)研究的工作介紹
現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)研究的主要方向
1．重型肝炎
2．肝炎黃疸
3．臌脹（肝炎腹水）
4．肝昏迷
5．肝硬化出血
6．中醫(yī)肝藏象
7．中醫(yī)肝證候
8．慢性肝炎
主要收集以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合為主的相關(guān)內(nèi)容,。
主題檢索
充分利用現(xiàn)代檢索手段,，進(jìn)行主題檢索，并二次人工篩選,。共檢索到建國(guó)以來(lái)學(xué)術(shù)期刊相關(guān)論文 5100 余篇,，著作 175 部，優(yōu)秀學(xué)位論文 26 篇,。
全文收集及文獻(xiàn)分類
1989～2004 年文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上全文下載,。（約 1900 篇）
1949～1988 年文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)部分復(fù)印。（近 700 篇）
有關(guān)的研究生優(yōu)秀學(xué)位論文網(wǎng)上全文下載,。（26 篇）
按照文獻(xiàn)內(nèi)容,，進(jìn)行分類分析：
1．基礎(chǔ)理論（病因病機(jī)，證候分型,，治則治法）
2．實(shí)驗(yàn)研究（作用機(jī)制,，動(dòng)物模型，毒副作用）
3．臨床觀察（中醫(yī)治療,，西醫(yī)治療,，中西醫(yī)結(jié)合治療，特殊醫(yī)療技術(shù)）
4．臨床經(jīng)驗(yàn)（名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),，個(gè)案報(bào)道,，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)）
5．研究綜述
現(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)
1．將收集到的各類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)（建國(guó)以來(lái)論文、論著題錄內(nèi)容）,，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理,，依據(jù)研究需要設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)功能與結(jié)構(gòu)。
2．初步完成重癥肝炎現(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)工作,。
文獻(xiàn)整理與研究
將收集到的各類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)（全文）,，按照分類要求歸納、排序,、裝訂,。目前已完成 1989 年以后文獻(xiàn)的全部整理工作； 1989 年以前文獻(xiàn)完成分類排序,，目錄整理仍在進(jìn)行當(dāng)中,。
在文獻(xiàn)分類整理的基礎(chǔ)上,，將進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容的詳細(xì)研究，及撰寫相關(guān)的研究報(bào)告,。
工作成果
1．建國(guó)以來(lái)學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)資料分類匯編,，一套（20 冊(cè)） 。
2．優(yōu)秀學(xué)位論文匯編一套（26 冊(cè)）,。
3．15 年學(xué)術(shù)期刊全文資料光盤
4．建國(guó)以來(lái)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)題錄（期刊,、著作、優(yōu)秀論文）數(shù)據(jù)庫(kù)光盤,。
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重型病毒性肝炎抗病毒治療
重型病毒性肝炎抗病毒治療
北京佑安醫(yī)院 汪俊韜
重型病毒性肝炎可以采取抗病毒治療,，主要依據(jù)下面六個(gè)方面的原因。
重型病毒性肝炎抗病毒治療的理論依據(jù)
1．各型肝炎病毒（甲,、乙,、丙、丁,、戊）單一或重疊感染均可發(fā)生重肝,。但嚴(yán)重程度及預(yù)后可因病原特異性而異,。
2．重型肝炎病原學(xué)分析表明90%以上為乙型,。重型乙型肝炎可以急性起病（急性暴發(fā)性肝炎）或亞急性起?。▉喖毙员l(fā)性肝炎）,，或在慢性肝炎基礎(chǔ)上加重形成慢性重型肝炎。而甲型或戊型僅有急性或亞急性重肝,，故甲,、戊兩型預(yù)后好。
3．重型肝炎發(fā)病機(jī)理,，是在一般肝炎發(fā)病機(jī)理基礎(chǔ)上,，在一定誘因的激發(fā)下，T 細(xì)胞功能超常反應(yīng)所致,。
4．一般肝炎發(fā)病機(jī)理：已知肝炎發(fā)病機(jī)理是機(jī)體對(duì)感染的肝炎病毒產(chǎn)生抗病毒防御過(guò)程,。通過(guò)免疫 T 細(xì)胞使得肝細(xì)胞內(nèi)病毒得以清除及引起炎癥反應(yīng)。T 細(xì)胞清除病毒的免疫反應(yīng)有不破壞肝細(xì)胞和破壞肝細(xì)胞兩種途徑,。前一途徑是通過(guò) T 細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子,，包括白介素、腫瘤壞死因子及γ干擾素,，有研究證實(shí) TNF 及γ干擾素二種細(xì)胞因子可直接殺死病毒而不破壞肝細(xì)胞,，但在殺死病毒過(guò)程中可引起肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)。體內(nèi)病毒抗原也誘發(fā)機(jī)體免疫組織產(chǎn)生其相應(yīng)的抗體,，在肝細(xì)胞膜上組織相關(guān)性抗原與病毒抗原片斷形成復(fù)合體引起 T 細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用（ NK ,、CD8＋細(xì)胞）進(jìn)一步破壞肝細(xì)胞使病毒清除,。前一種清除病毒的機(jī)制可在早期殺死 90%以上的病原，而后一種將可持續(xù)起清除病毒作用,。
5．形成重肝的誘因：在普通肝炎的基礎(chǔ)上在一定誘因作用下,，增強(qiáng)肝臟炎癥反應(yīng)及大量肝細(xì)胞的破壞形成重肝。誘因可有兩個(gè)方面來(lái)源：一是病毒的變異或重疊感染使致病性增強(qiáng),；二是機(jī)體免疫功能的異常變化,。可見(jiàn)于感染后仍過(guò)度勞累,；體內(nèi)有內(nèi)毒素存在或存在肝損傷的各種因素,，如藥物、合并癌癥又使用化療,、飲酒,、妊娠等。這些誘因可使機(jī)體免疫功能下降,；或由感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素或從腸道吸收的內(nèi)毒素誘導(dǎo) T 細(xì)胞產(chǎn)生大量 TNF－α,，可直接殺死肝細(xì)胞內(nèi)病毒或使感染的肝細(xì)胞凋亡，病毒清除并導(dǎo)致肝壞死,。急性或亞急性重肝的急性期檢測(cè)病毒標(biāo)志物往往陰性,，當(dāng)恢復(fù)期檢測(cè)則出現(xiàn)陽(yáng)性?？赡芘c早期大量病毒被清除有關(guān),。
6．慢重多在慢性肝炎基礎(chǔ)上以急性或亞急性肝衰竭出現(xiàn)（慢加重）。有些則是在活動(dòng)性肝硬化基礎(chǔ)上肝細(xì)胞大量破壞導(dǎo)致肝衰竭,。
慢＋急是在 HBV 慢性攜帶者由免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫清除期時(shí)免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)所致,。后者則是慢性肝炎炎癥持續(xù)或反復(fù)活動(dòng)而未能得到控制，發(fā)生了肝硬化,。在一定誘因作用下形成重肝,。慢重治療需要個(gè)別化。
重型肝炎抗病毒治療的重要性與策略
1．乙型重型肝炎是抗病毒治療的重點(diǎn)：由于大量肝細(xì)胞變性,、壞死而功能衰竭,。采取支持療法維持生命：包括維持熱量、水電平衡,、補(bǔ)充新鮮血液或血制品及各種營(yíng)養(yǎng)成分并嚴(yán)控并發(fā)癥及對(duì)生命不利的各種因素,，可利用人工肝支持系統(tǒng)清除血循環(huán)中有害物質(zhì)，補(bǔ)充白蛋白,，在綜合治療基礎(chǔ)上抗病毒治療尤為重要,，清除病毒，從源頭上消除導(dǎo)致炎癥的病因,，宛如釜底抽薪,，實(shí)為良策,，已為國(guó)內(nèi)外專家所公認(rèn)。
2．病毒清除可通過(guò)兩種途徑：一是抗病毒藥物控制病毒復(fù)制,；二是調(diào)控 T 細(xì)胞反應(yīng),，增強(qiáng)清除病毒作用。
重型病毒性肝炎患者要根據(jù)病情個(gè)體化選擇藥物,，下文中將會(huì)對(duì)一些常用的抗病毒藥物從各個(gè)方面給予詳細(xì)闡述,。
抗病毒藥物選擇
抗病毒藥物要選擇抗病毒強(qiáng)而副反應(yīng)少，危重患者能耐受的,。
鱗甲酸鈉（Foscarnet Soclium ,；Phosphonoformate Trisodium，PFA）國(guó)產(chǎn)商品名可耐,。
藥理作用：廣譜抗病毒藥,，對(duì) CMV 、EBV ,、HSV ,、HIV 、HBV 的 DNA 聚合酶結(jié)合,，也可通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制逆轉(zhuǎn)錄酶,，阻止病毒復(fù)制,。他與核苷類藥物不同，直接作用于核酸聚合酶的焦磷酸結(jié)合部位,。
藥物動(dòng)力學(xué)：口服吸收差,。可連續(xù)滴注,，0.09～0.19mgkgmin，6～21 天。穩(wěn)態(tài)藥物濃度可達(dá) 228～261μmoll ,。體內(nèi)分布度廣，不易通過(guò)血腦屏障,，約 10%～28% 藥物沉積濃集于骨,，其次為腎、肺,、心肌,。PFA 在體內(nèi)不代謝，主要由腎排出,。
臨床應(yīng)用：國(guó)外批準(zhǔn)用于 AIDS 合并 CMV 視網(wǎng)膜炎,、肺炎、皮膚皰疹等,。曾有應(yīng)用于治療重型肝炎乙型,、丁型 9 例,，其中 4 例還合并丙肝，其中 7 例存活的報(bào)道,。國(guó)內(nèi)應(yīng)用可耐治療重肝已有很多報(bào)道,。
不良反應(yīng)：主要為腎功能損害，PFA 因可與金屬離子螯合可引起電解質(zhì)紊亂,。低磷,、低鉀、低鎂,、尤其低鈣,，可引起感覺(jué)異常、抽搐,、癲癇,。約 10%～15%患者胃腸道不適。
劑量與使用方法：靜脈持續(xù)注射或間斷注射,，成人劑量 40mgkg,，tid ；或 60mgkg,，bid 長(zhǎng)程治療,。PFA 抑制 CMV50%（ID50）約 270μmoll，而抑制正常細(xì)胞生長(zhǎng)需要 1000μ moll,。3mgPFA＝10μmoll,，可見(jiàn)使用的劑量是安全的。
核酸類藥物：重型肝炎可用第二代核酸類藥物,，如拉米夫定（lamivudime）,、adefovir 、entecavir ,、tenofovir ,、alamifovir 等。
拉米夫定（LAM）是抗 HBV 治療的首選核酸類藥物,，（100mg日 口服）其抑制 HBVDNA 復(fù)制抑制作用強(qiáng)而耐受性良好,。并且對(duì) e 抗原陰性與 e 抗原陽(yáng)性者療效類似。LAM 持續(xù)應(yīng)用有效,，停藥后極易反復(fù),，以致長(zhǎng)期使用導(dǎo)致 HBV 變異而耐藥，此時(shí)中止治療可使肝炎重癥化,。故使用 LAM 治療要揚(yáng)長(zhǎng)避短,，聯(lián)合治療以減少變異株發(fā)生。
新核酸類物治療 HBV 變異株，臨床試驗(yàn)抗 HBV 新藥對(duì) LAM 耐受株有效者有以下幾種：
表 1 對(duì) LAM 耐受株有效的藥物
藥物
體外抗病毒效果 ( 與 LAM 比較 )
臨床試驗(yàn)方案
對(duì) HBVDNA 的效果 ( 減低 log)
對(duì) LAM 耐受株的效果
Adefovir
相同
10～30mgdx48ws
3.5～4.8
有效
Entecavir
1500 倍
0.1～0.5mgdx24w
4.3～4.6
有效
Tenofovir
不明
300mgdx24w
3.8
有效
alamifovir
20 倍
5～40mgdx4w
1.5～2.6
有效
干擾素（IFN）
有關(guān) IFN 療法尚無(wú)共識(shí)性意見(jiàn),。我們使 IFN 治療重型肝炎合理的方法是在急性或亞急性乙型重肝使用 PFA 控制病情后,，序貫使用 LAM＋I(xiàn)FN 聯(lián)合治療。用 LAM＋I(xiàn)FN 聯(lián)合治療慢重病例,，或用 Adefovir＋I(xiàn)FN 聯(lián)合治療 LAM 耐藥株病例,。慢重肝病人能否耐受 IFN 的副反應(yīng)，要求臨床密切觀察病情變化,，如血白細(xì)胞數(shù)量以及肝功能水平,，ALT 與黃疸水平，空腹血糖水平,，凝血酶原活動(dòng)度水平,，HBV－M 及 HBVDNA 水平， AFP 水平等,。我們主張治療方法個(gè)別化,，分析病情后作出選擇。干擾素治療乙肝重肝后續(xù)治療療程要長(zhǎng),。
調(diào)節(jié)免疫的藥物的選擇
乙肝免疫球蛋白（HbsIG）：本品含有抗-HBS 蛋白 100iu 至 400iu ,。可中和 HbsAg 及 HBV ,，使病人血液中 HBV 量暫時(shí)降低,。它不能清除肝細(xì)胞中 HBV ，但復(fù)制出的 HBV 從細(xì)胞中脫出時(shí)可以使之中和,，降低已感染的肝細(xì)胞受繼發(fā)感染,。每次可給予 400iu ，總劑量視病情而定,。急性期可每日 400iu ih 或 im ,；或每周 3 次。
胸腺肽（日達(dá)仙）：促進(jìn) T 細(xì)胞功能,，提高機(jī)體免疫防御功能,，有助于 HBV 的清除。但清除過(guò)程也激發(fā)肝臟炎癥反應(yīng)增強(qiáng),，使 ALT 升高。為此,，我們同時(shí)使用甘草酸注射液,，抑制非特異炎癥。胸腺肽與甘草酸的劑量要合適使免疫功能上調(diào)與下調(diào)維持在滿意的程度,。我們的經(jīng)驗(yàn)是甘草酸注射液 80ml iv drip qd 而日達(dá)仙 1.6mg（1支） biw ih 比較理想,。
不同的重型病毒性肝炎要選擇不同的治療策略，下文中將會(huì)對(duì)急性、亞急性重肝和慢性重肝的抗病毒治療分別給予詳細(xì)闡述,。
不同型重肝選擇不同的抗病毒策略
1．急性,、亞急性重肝病原學(xué)特點(diǎn)各異，病情及轉(zhuǎn)歸有各自特點(diǎn),，是否選擇抗病毒治療,，應(yīng)用什么藥物或方法。依不同情況具體分析,。
?。?）甲肝病毒所致重肝：或因污染針頭刺傷，或因手術(shù),，慢性疾病導(dǎo)致感染,，老人或免疫功能低下可發(fā)生爆發(fā)性或亞急性肝衰竭。在綜合治療中補(bǔ)給血漿蛋白很重要,，血漿中含有甲肝抗體可以中和病毒,，同時(shí)應(yīng)用胸腺肽及甘草酸注射液緩解病情發(fā)展。其中病情較重者可考慮 PFA 治療,，一般 2～4 周治療,，病情可以緩解，預(yù)后好,。
戊肝病毒所致重肝：常在老年人,、孕婦中發(fā)生并且易發(fā)生大出血、休克,，導(dǎo)致流產(chǎn),、死胎而致命，在綜合療法中新鮮血及血制品治療最為重要,。雖然輸血或血漿中缺少戊肝抗體,，抗病毒治療可使用免疫療法（胸腺肽＋甘草酸），必要時(shí)靜注 PFA ,，治療應(yīng)以綜合療法為主,，抗病毒治療選擇應(yīng)用。
?。?）乙肝病毒或重疊丙,、丁等其他型肝炎病毒導(dǎo)致重肝：此類型重肝（急性或亞急性）均應(yīng)早期，及時(shí)應(yīng)用抗病毒治療,，從免疫及抗病毒兩種途徑施治,。免疫療法：甘草酸可減輕非特異性炎癥，ALT 可降低或抑制超敏反應(yīng)以緩解病情,，但它亦可抑制機(jī)體正常免疫反應(yīng),，影響抗體生成和病毒的清除,。胸腺肽可使 T 細(xì)胞增殖及功能增強(qiáng)，但胸腺肽亦可增加炎癥反應(yīng)程度,，可見(jiàn)黃疸上升,。我們反復(fù)的實(shí)踐中認(rèn)為甘草酸以 80～120ml日為宜，胸腺肽 1.6mg biw ih 為宜,，持續(xù) 1 ～2 周,，病情有所緩解，則減量,。免疫治療同時(shí)采用 PFA 靜脈輸注,，國(guó)外是在血清肌酐清除作評(píng)價(jià)指標(biāo)的監(jiān)控下采用合適 PFA 劑量的。
表2 PFA 開(kāi)始劑量
肌酐清除 mlKg 分
間歇用藥
劑量： mgkg.q8h1h 輸完
持續(xù)用藥
劑量 mgkg24h
＞1.6
60
200
1.6～1.4
55
175
1.4～1.2
49
133
1.2～1.0
42
110
1.0～0.8
35
85
0.8～0.6
28
40
0.6～0.4
21
20
＜0.4
不用
不用
表3 持續(xù)治療用藥
肌酐清除 mlKg分
每天 1 次 劑量： mgkg日 2 小時(shí)輸完
＞1.4
90～120
1.4～1.2
78～104
1.2～1.0
75～100
1.0～0.8
71～94
0.8～0.6
63～84
0.6～0.4
57～76
＜0.4
不推薦使用
?。?）國(guó)內(nèi)制劑可耐使用劑量 40mgkg tid 或 60mgkg bid,，可耐每支 200mg 。使用每日兩次,，每次 400mg,，每支溶于 250ml 5%葡萄糖溶液中緩慢靜滴。劑量小于國(guó)外推薦劑量,，安全性更大些,。癥狀緩解時(shí)可減為每天 1 次，持續(xù) 2～4 周,。最長(zhǎng)可達(dá) 3 個(gè)月,。可耐在黃疸病人中仍可應(yīng)用,。
?。?）乙型重肝疾病控制后可轉(zhuǎn)成慢性肝炎或肝硬化。HBV 尚未完全清除,，可采用干擾素和或拉米夫定繼續(xù)抗病毒治療（視白細(xì)胞數(shù)量定）,。
（5）乙型重型急性期檢測(cè) HBVDNA 載量高水平時(shí)可加用 HBIG 400iu次,，每日或隔日 1 次,，有助于 HBV 清除。持續(xù) 2 周,，急性期癥狀有所緩解,，病毒量有所降低可減量或停用。
2．慢性重型肝炎
?。?）HBV 攜帶者病毒迅速增生,，發(fā)展成急性或亞急性爆發(fā)性肝衰竭，抗病毒治療方法與上述由 HBV 引起的急性或亞急性重肝抗病毒治療措施相同,。其特點(diǎn)是病情緩解后慢性炎癥持續(xù)存在，需考慮長(zhǎng)期抗病毒治療。我們采用聯(lián)合療法,，INF 與 LAM 聯(lián)合和 或同時(shí)聯(lián)合治療性疫苗及佐劑治療,。雖然治療性疫苗療法尚有爭(zhēng)議亦未得到共識(shí)，從我們臨床實(shí)踐中表明聯(lián)合治療性疫苗加上佐劑如微卡后療程一年的治愈率優(yōu)于不用組,。治療的療程要長(zhǎng),，1 年以上，早停易復(fù)發(fā),。單用 IFN 或 LAM 常導(dǎo)致耐藥株導(dǎo)致治療失敗,。雖然有作者認(rèn)為聯(lián)合 IFN 與 LAM 不比單用效果好，但從臨床聯(lián)合減少耐藥株產(chǎn)生,，減少?gòu)?fù)發(fā)率來(lái)評(píng)價(jià),，應(yīng)是肯定的。
?。?）慢性乙肝長(zhǎng)期單用 LAM ,，產(chǎn)生耐藥株，自動(dòng)停藥引起病情惡化,，導(dǎo)致肝衰竭,。對(duì)此類病人可采用對(duì)耐藥株有效的新核酸類似物 Aefovir 。然而這些新藥在臨床試驗(yàn)中均未上市,，一般患者及醫(yī)院難以獲得,。我們應(yīng)用 PFA 治療，或聯(lián)合 HBIG2～4 周,，病情穩(wěn)定可換用成 IFN 治療,。再檢測(cè) YMDD 變異情況，?？梢?jiàn)耐藥株陰轉(zhuǎn),，仍可再用 LAM 聯(lián)合治療，變異株及野毒株均被抑制,。另外,，其他細(xì)胞因子如白介素2，可增強(qiáng) IFN 作用,。
?。?）慢性肝炎合并肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生重肝：由于肝硬化常 WBC 減少，使用 IFN 受限,，故 LAM 治療,，可聯(lián)合 HBIG 療法。如病毒復(fù)制水平高,，炎癥活動(dòng)明顯,，可聯(lián)合 PFA 治療,，對(duì)伴有低蛋白血癥、腹水,、感染等并發(fā)癥者除治療并發(fā)癥者外抗病毒治療也至關(guān)重要,。PFA 是合適的選擇，黃疸,、腹水病人均可使用,，但需要監(jiān)測(cè)腎功能用藥。這型重肝要視肝功能情況如白蛋白,、凝血酶原活動(dòng)度,、血膽紅素等指標(biāo)評(píng)估治療效果及預(yù)后。及時(shí)采取人工肝支持療法及肝移植,。
?。?） HBV 攜帶者或慢乙肝合并癌癥使用化療，肝組織進(jìn)一步受損,，激惹肝炎惡化,，導(dǎo)致肝衰竭。這類病人因全身情況差,，身體對(duì)抗病毒藥承受能力也差,，故抗病毒難以收到效果。若使用宜以 HBIG 及免疫調(diào)節(jié)藥為主,， LAM 也可以使用,。治療效果應(yīng)做綜合評(píng)價(jià)。
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中醫(yī)治療重型肝炎進(jìn)展
中醫(yī)治療重型肝炎進(jìn)展
北京佑安醫(yī)院 李秀惠
重型肝炎是病毒性肝炎中最嚴(yán)重的一種類型,。根據(jù)起病的緩急及有無(wú)慢性肝病基礎(chǔ),，可分為急性、亞急性和慢性重型肝炎,。急性,、亞急性重型肝炎是指既往無(wú)慢性肝炎病史，以急劇發(fā)病,，黃疽迅速加深,，內(nèi)毒素血癥，不同程度的精神,、神經(jīng)癥狀,，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于 40% 為特點(diǎn),，病情進(jìn)展快,，短期出現(xiàn)肝功能、腎功能衰竭,。急性和亞急性重型肝炎出現(xiàn)肝衰竭的期限不同,，急性重型肝炎是在 10 天以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭,，而亞急性重型肝炎的肝衰竭出現(xiàn)在 10 天以上 8 周以內(nèi)。慢性重型肝炎是指在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性肝壞死,，臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,。重型肝炎病情重,，死亡率高,，是目前的醫(yī)學(xué)難題之一。
中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有“重型肝炎”的名稱,。但有類似記載,，隋·巢元方《諸病源侯論》稱“脾胃有熱，谷氣郁蒸,，因熱毒所加,，故猝然發(fā)黃，心滿氣喘,，命在頃刻,。”此謂“急黃”,。明·王倫《名醫(yī)雜著》提出了“瘟黃”的概念,。清代，溫病學(xué)派的發(fā)展,，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證,，對(duì)重型肝炎的治療開(kāi)創(chuàng)了新局面，至今仍對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義,。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為重型肝炎的病因病機(jī)為濕熱疫毒侵犯機(jī)體,，內(nèi)阻中焦，熏蒸肝膽,，致使肝失疏泄,，膽汁外溢，身目發(fā)黃,，熱毒熾盛,，迫入營(yíng)血，逆?zhèn)餍陌?，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，出現(xiàn)神昏、抽搐,。后期可出現(xiàn)淤血阻滯,，肝腎陰虛等證。
重型肝炎可分為急性,、亞急性和慢性肝炎三類,，中醫(yī)在辨證治療中各有不同特點(diǎn),。下文中將給予詳細(xì)闡述。
中醫(yī)對(duì)重型肝炎的辨證論治
急性,、亞急性重型肝炎：目前對(duì)于急性重型肝炎的辨證方法持兩派意見(jiàn),，一種即依照傳統(tǒng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。如程錦國(guó)認(rèn)為急性重型肝炎初起階段病在氣分,，若疫毒之邪進(jìn)一步發(fā)展,，可入營(yíng)血、陷心包,。另一種辨證方法則認(rèn)為重型肝炎總屬某一兩個(gè)證型,，辨證以此為主，治療中隨證加減,。例如陳小明認(rèn)為急黃癥初邪毒郁而化火,，但尚未入營(yíng)血時(shí)，當(dāng)知其必入營(yíng)血,，并應(yīng)從血分論治,，不必拘泥有無(wú)血分癥候。臨床上由于急黃癥進(jìn)展迅速,，常在氣分癥候不著時(shí),，已出現(xiàn)血分癥候，二者之間難以明確分辨,，因此但見(jiàn)氣分證僅處氣分藥,，往往捉襟見(jiàn)肘，使醫(yī)者措手不及,。諶寧生按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,、解毒化瘀、活血化瘀將病人分為三組進(jìn)行觀察比較,，認(rèn)為后兩者較前兩者療效更佳,。趙玉巧將急性重型肝炎分為熱毒熾盛型、熱毒內(nèi)陷型及氣陰兩虛型,。亞急性重型肝炎的辨證治療與急性重型肝炎的辨證治療大同小異,。
慢性重型肝炎：對(duì)于慢性重型肝炎，中醫(yī)認(rèn)為屬于虛實(shí)夾雜,。張俊富認(rèn)為慢性重型肝炎屬于中醫(yī)的“瘀血黃疸”,，多表現(xiàn)正虛邪實(shí)。臨床可分為熱毒熾盛,、熱入心包,、瘀濁內(nèi)阻、瘀血發(fā)黃、寒濕發(fā)黃等幾型,。余萬(wàn)祥則認(rèn)為陽(yáng)虛濕毒是重要的病理機(jī)制,，應(yīng)用溫陽(yáng)利濕解毒法治療慢性重型肝炎取得良好療效。汪承柏利用行氣破血法治療慢性重型肝炎 23 例,，存活 17 例,，退黃效果達(dá) 100% 。范江勇等將 119 例慢性重型肝炎患者分為六型：熱毒熾盛,、熱入心包,、痰濁內(nèi)閉、瘀血發(fā)黃,、寒濕發(fā)黃,、肝腎陰虛。分別給予對(duì)證治療,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱入心包、痰濁內(nèi)閉和肝腎陰虛型患者的死亡率明顯高于其他類型,。何鳴用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重型肝炎,，中醫(yī)辨證分型為肝腎陰虛型、肝郁脾虛型和濕熱蘊(yùn)結(jié)型,。
中醫(yī)治療重型肝炎的驗(yàn)方,、專方
多年來(lái)的中醫(yī)實(shí)踐，許多醫(yī)家積累了豐富的獨(dú)家經(jīng)驗(yàn),，有很多驗(yàn)方在臨床應(yīng)用中取得了良好療效,。劉堅(jiān)等以茵陳蒿湯為主治療重型肝炎 52 例，總有效率達(dá) 62.65%,，而西藥對(duì)照組（以促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素為主治療）療效為 36.89% ,。張逢源等應(yīng)用獨(dú)活寄生湯多途徑給藥治療重型肝炎 50 例，總有效率達(dá) 70.2% ,。具體方法如下：內(nèi)服方：獨(dú)活,、桑寄生、杜仲,、茯苓各 30g,，茵陳、生地各 25g,，柴胡,、秦艽、防風(fēng),、赤芍各 30g,，牛膝 10g，細(xì)辛 3g,，甘草,、人參,、川芎各 7.5g 。蘭迪翔應(yīng)用加減青龍湯治療急性,、亞急性重型肝炎 46 例取得滿意效果,。基本方組成：龍膽草,、黃連,、黃芩、黃柏,、半邊蓮,、白芷、麥冬,、花粉各 15g,，大黃 10～20g，青木香,、僵蠶,、仙茅、甲珠,、紫草,、徐長(zhǎng)卿、一見(jiàn)喜各 10g,，虎杖 20g,，去仙茅、白芷,，加茵陳 30～60g,，烏韭 30g 、水牛角粉 60g ,、枳殼 10g ,、西洋參 15g 。譚蘭香等以紫金錠合專方加減治療慢性重型肝炎 30 例療效顯著,。方法：（1）紫金錠 1.5g,，口服，日 1～2 次,。（2）專方：虎杖,、丹皮、蒲公英各 15g ,、茵陳 25g ,、水牛角、丹參、白茅根各 30g ,、郁金 20g ,。（3）靜脈點(diǎn)滴茵梔黃注射液 30ml 或清開(kāi)靈 30ml 分別加入 10% 的葡萄糖液 250ml 。
對(duì)于重型肝炎,，目前治療多采用中醫(yī)專方配合西醫(yī)常規(guī)治療,。下文中將對(duì)各個(gè)專家采用的中西醫(yī)治療方法給予詳細(xì)闡述。
專方配合西藥治療
重型肝炎病情危重,，基本上均為住院患者,，故目前治療多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，即在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合使用中醫(yī)治療,，臨床報(bào)道較多,。朱軍治療重型肝炎 1 例，藥用茵陳,、金壺瓶各 50g,，生大黃 15～30g（分沖），大青葉,、仙鶴草,、六一散（包）各 30g，柴胡 12g,，田基黃 50～100g，黃柏 15g,，生山楂 18g,。嘔吐、苔黃膩加川黃連,、蘇葉,、竹茹；苔黃膩加姜半夏,、陳皮,、硼砂、烏梅,；黑便加鮮仙鶴草,；小便黃赤、量少加鮮白茅根,；乙肝加半邊連,；腹水加豬苓、赤小豆,、檳榔,；胸水加炒葶藶子；早期肝昏迷加葛蒲、廣郁金,、安宮牛黃丸,。水煎服，日 2～3 次,。并用門冬氨酸鉀鎂 20～30mg,，胰高血糖素 lmg，胰島素 10IU,， 654－2 30～40mg,，大劑量維生素 C，加 10% 葡萄糖液 0.5～2L,，能量合劑,、均靜滴，日 1 次,。酌情輸血,， 2～3 日 1 次。維持水,、電解質(zhì)及酸堿平衡,。結(jié)果：臨床治愈 21 例，好轉(zhuǎn) 25 例,，無(wú)效 14 例,。
林志智用清瘟敗毒飲、茵陳蒿湯配合西藥治療重肝炎 31 例,，方用赤芍,、茵陳、梔子,、黃芩,、大黃、虎杖,、敗醬草,、元參、旱蓮草,、犀角（水磨）各 15g,，丹參、菖蒲各 12g,，生地,、茯苓各 50g，澤瀉 9g,，隨癥加減,，日 2 劑,，水煎 4 次，鼻飼,。肝性腦病并用安宮牛黃丸,。與對(duì)照組 28 例，均用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素,、肝復(fù)肽,、人血白蛋白、門冬氨酸鉀鎂,、 654－2 維持電解質(zhì),、酸堿平衡。用 6 周,，結(jié)果：兩組分別治愈 14 ,、6 例，好轉(zhuǎn) 10 ,、7 例,，死亡 7 、15 例,。
楊克祥治療重型肝炎 10 例,，用茵陳、青蒿,、金錢草各 30g,，梔子、郁金,、積實(shí)各 10g,，大黃、當(dāng)歸,、車前子各 15g，赤芍 50g,，虎杖,、白花蛇舌草、山楂,、丹參,、丹皮各 20g。日 l 劑,，水煎服,。并用甘利欣注射液 30～40ml；肌苷 0.3g,，維生素 C 3g,， 10% 氨化鉀 5g,，維生素瑞 20g，門冬酸鉀鎂 20g,；均加 10% 葡萄糖液 250ml,，靜滴，日 1 次,。氨芐青霉素 3g日 2 次靜推或環(huán)丙沙星注射液 0.4g,，靜滴，日 1 次,，對(duì)癥支持治療,，用 25～65 日，結(jié)果治愈 9 例,，死亡 1 例,。
伏玨鈞治療重癥肝炎，藥用：柴胡,、葛根,、連翹、丹參,、雞內(nèi)金各 10g,，銀花 20g，赤芍 15g,，公英 20～30g,，薏苡仁、茯苓,、谷芽,、麥芽各 15～20g。隨癥加減,，日 1 劑,，水煎服。治療組為 35 例,，對(duì)照組 29 例,，均用茵梔黃注射液、丹參注射液,、強(qiáng)力寧、肝安注射液靜滴,；新鮮血（或血漿）200ml,，白蛋白 10g,，每周 1～2 次靜滴,；胸腺肽 10mg日,，l 次肌注。結(jié)果：兩組分別生存 21 ,、10 例，死亡 14 ,、19 例,。
譚蘭香治療重型肝炎臨床觀察,，治療組 50 例，用茵陳,、大黃各 30g,，虎杖,、公英,、桃仁各 15g,，丹參 20g,，水牛角 50g,，白茅根 25g,，出血、發(fā)斑加生地,、丹皮,；神昏澹語(yǔ)加連翹心,、竹茹,、牛黃,；腹水倍白茅根,，加益母草 50g,；水煎服或鼻飼,。吐血便血用五倍子、白及各 15g,，水煎送服大黃粉 3g,，日 2 次?；杳杂冒矊m牛黃丸 1 丸日 2 次，早期多次少量輸新鮮血或血漿白蛋白,；并用丹參注射液 20ml,；清開(kāi)靈或茵梔黃注射液 20ml,；用肝安或肝腦清 250ml,；胰高血糖素 lmg,，及正規(guī)胰島素 8～12u，均加葡萄糖液靜滴,，日 l 次,。前列腺素 E1 200mg,，加葡萄糖鹽水,；或東莨菪堿 40～80mg，加葡萄糖液靜滴,，并予能量合劑,。維生素、免疫增強(qiáng)劑及對(duì)癥治療,。對(duì)照組 25 例,，用上述西藥。均 1 個(gè)月為 1 療程,。治療 1～2 個(gè)療程,，結(jié)果：兩組分別治愈 13 、6 例,，顯效 12 、6 例，無(wú)效 11 ,、7 例,。死亡 4 ,、6 例，總有效率 70% 、48% ,。
重型肝炎的并發(fā)癥有肝性腦病、腹脹及上消化道出血等，下文中將列舉一些專家是如何對(duì)這些并發(fā)癥進(jìn)行治療的。
重型肝炎并發(fā)癥的治療
肝性腦?。簞⑹烤磻?yīng)用中西醫(yī)結(jié)合四聯(lián)療法治療肝性腦病,。其中中藥治療如下： ?。╨）灌腸法：毒熱熾盛型應(yīng)用茵梔黃注射液灌腸，熱迫心營(yíng)以清營(yíng)牛角地黃湯加減灌腸,；（2）敷臍法：用菖蒲郁金膏填敷臍中,。（3）偉力肝病治療儀或針刺療法,，選穴太沖,、人中、涌泉等,。張文三利用安宮牛黃丸保留灌腸治療肝性腦病 32 例，總有效率達(dá) 67% ,。蔣方才應(yīng)用大黃外敷配合灌腸取得一定療效,。具體方法：（l）大黃末醋調(diào)外敷雙側(cè)涌泉穴,。（2）大黃 60～100g 煎水，保留灌腸 1～2 次日,。王融冰應(yīng)用復(fù)方大黃煎劑高位保留灌腸治療肝性腦病取得與乳果糖同樣效果。
腹脹： 腹脹是重型肝炎常見(jiàn)的合并癥狀,，臨床治療棘手,，病人痛苦不堪,。楊大國(guó)等應(yīng)用涼血活血,、通里攻下法防治重型肝炎合并腹脹，取得良效,，以大承氣湯加赤芍為基本方加減,，赤芍最大量用至 60g，蒲公英 30g,，每日一劑，水煎,，分兩次灌腸,。張園海用大黃灌腸液治療 47 例重型肝炎合并腹脹者，有效率達(dá) 65.6%,。處方如下：大黃 30g ,、木香、扁蓄,、檳榔,、瞿麥、黃連各 15g,，濃煎成 100ml ,。
上消化道出血：蔣方才應(yīng)用大黃 9g 、白岌粉 30g 研末,，每日兩次,，每次 3g 治療上消化道出血取得一定效果。賈建偉等用鮮生地汁治療上消化道出血有較好效果,，認(rèn)為可以改善凝血機(jī)制,，縮短 PT 時(shí)間。具體用法：將鮮生地洗凈,，搗成糊狀,，用事先備好的干凈紗布擠壓取汁，即刻服用,，每日 2～3 次,。每次口服 50 血,，療程 30 天。
頑固性呃逆和嘔吐：重型肝炎惡心嘔吐可能與門脈高壓有關(guān),。中醫(yī)認(rèn)為屬于胃氣上逆,。胃腸血瘀化熱，膽?zhàn)鑫笩?，產(chǎn)生呃逆,。譚衛(wèi)民等人應(yīng)用溫膽湯治療 5 例重型肝炎合并頑固性嘔吐者，取得良好療效,。季建軍等人認(rèn)為重型肝炎合并呃逆不止是病情危重的表現(xiàn),，起主要病理因素為濕、毒,、瘀,、寒、熱,、虛等,。可分四型：（l）肝膽濕熱型,，龍膽瀉肝湯加減,；（2）熱毒血瘀型，犀角地黃湯合黃連解毒湯加減,；（3）熱盛腹結(jié)型,，解毒承氣湯加減；（4）寒濕困脾型,，茵陳術(shù)附湯加減,。治呃逆良藥有代赭石、柿蒂,。
目前存在的問(wèn)題與展望
1．中醫(yī)治療重型肝炎雖然在改善癥狀,、提高治愈率方面取得了一些成果，但缺乏系統(tǒng)規(guī)范的對(duì)照研究,，因此一些經(jīng)驗(yàn)很難得到普遍認(rèn)可及推廣,。
2．中藥治療用藥不夠方便，重型肝炎病人消化道癥狀比較重,，如果采用湯劑口服,，不容易被患者接受。有必要改變劑型以方便患者服用,。
3．中藥治療重型肝炎的機(jī)理有待深入,，重型肝炎病變機(jī)理復(fù)雜，中藥為復(fù)方制劑,，其具體作用靶點(diǎn)及作用機(jī)理需要深化研究,。
4．今后的發(fā)展方向：首先必須明確重型肝炎的中醫(yī)證型演變規(guī)律,，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，療效判定標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題,，這需要進(jìn)行多中心,、大樣本的臨床觀察分析。只有盡快制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),，才能對(duì)以后的科研工作進(jìn)行有效的的指導(dǎo),。在治療重型肝炎中，中醫(yī)無(wú)疑是配合西醫(yī)治療,，單靠中藥是不能解決問(wèn)題的,。那么在二者結(jié)合的過(guò)程中，中藥的應(yīng)用應(yīng)針對(duì)西醫(yī)的薄弱環(huán)節(jié),，比如預(yù)防肝腎綜合征,、防治肝性腦病及改善凝血功能等。并加強(qiáng)中藥藥效機(jī)理的研究,，明確中藥的作用環(huán)節(jié),，減少中藥使用的盲目性。改善中藥劑型,，方便患者服用,。加強(qiáng)嚴(yán)格規(guī)范的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床提供更科學(xué)的證據(jù),。
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中西醫(yī)結(jié)合防治重型肝炎 4 例
中西醫(yī)結(jié)合防治重型肝炎 4 例
北京佑安醫(yī)院 楊華升
中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎較單純西醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科對(duì)重型肝炎的治療取得了一定的進(jìn)展,。經(jīng)過(guò)中醫(yī)治療,，降低了病人的死亡率，縮短了住院時(shí)間,，改善了治療效果,，同時(shí)也減少了治療費(fèi)用，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合在治療重型肝炎方面的優(yōu)勢(shì),。
病例 1
譚某,，女，27 歲,，職員,，漢族，已婚,，住院號(hào)： 84372
入院時(shí)間： 2004 年 5 月 21 日
主訴：乏力,、尿黃、食欲不振,、惡心嘔吐 3 天,。
現(xiàn)病史：患者于入院前 3 天因發(fā)熱而自服“百服寧”,、“感立克”等退熱藥，服藥后發(fā)熱減輕,，但出現(xiàn)乏力,、尿黃、食欲不振,、惡心嘔吐等癥狀,，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)嘔血及黑便,、無(wú)腹痛腹瀉,，無(wú)皮膚瘙癢及白陶土樣便。
流行病學(xué)史：否認(rèn)乙肝密切接觸史,，否認(rèn)輸血及血液制品史,。
既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊,。
查體：生命體征正常,，皮膚鞏膜輕度黃染，慢肝體征陰性,。余正常,。
2004-5-24 患者自覺(jué)惡心較前減輕，食欲一般,，小便色黃,。神志清，皮膚鞏膜中～重度黃染,。
化驗(yàn)：ALT 2415UL,，AST 247UL， Tbil 7.76mgdl,， Dbil 5.39mgdl,， ALB 29.5g l， AFP 261.12ngl,， PTA 22.29%
診斷：病毒性肝炎,，未分型，急性重型,。
西醫(yī)治療：給予 HGF ,、凱時(shí)、佛迪,、支鏈氨基酸,、乳果糖、法莫替丁,、維生素 K1 ,、白蛋白,、能量等。
2004-5-24 晚患者出現(xiàn)惡心,，嘔吐胃內(nèi)容物 1 次,，非噴射性，小便色黃,，大便正常,。
2004-5-25 查房神志清，精神可,，常德成主任查房后指示給予甲強(qiáng)龍 80 毫克靜點(diǎn),。
患者呈熱病面容，舌絳紅,，苔薄黃,，脈滑數(shù)，辨證屬熱邪深入營(yíng)分,，病有進(jìn)展之勢(shì),，急當(dāng)清營(yíng)活血、解毒退黃,。
方藥：茵陳 90g,，梔子 25g，大黃 15g,，赤芍 30g,，丹皮 30g，法半夏 15g,，黃芩 15g,，黃連 15g，生地 30g,，紫草 30g，生甘草 15g,，滑石 60g,，生薏米 30g， 3 付,。
2004-5-26 甲強(qiáng)龍改為 40 毫克,， HBV-M： 1 、3 ,、5 項(xiàng)陽(yáng)性,。
2004-5-27 自覺(jué)食欲好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐,，無(wú)腹脹,?；?yàn)示合成指標(biāo)明顯下降。HBV-DNA 1.37×107copiesml ,。
另處中藥：大黃 15g,，枳殼 15g，厚樸 15g,，公英 15g,，生地 30g，三付水煎灌腸,。
2004-5-30 食欲明顯好轉(zhuǎn),，無(wú)惡心嘔吐，化驗(yàn)示 HBc-IgM 陽(yáng)性,，前 C 變異陽(yáng)性,。
2004-5-28 化驗(yàn)肝功示： ALT 715UL， AST 49UL,， TB 6.25mgdl,， DB 4.63mgdl， PTA 正常,。繼續(xù)服中藥原方 4 付,。
2004-5-31 ：食欲好轉(zhuǎn)，乏力均明顯改善,?；?yàn)示 TB 7.88mgdl， DB 5.52mgdl,， ALT 297UL,， AST 55UL 。
2004-6-3 原方去法半夏,，加川芎 10g,，桂枝 5g。
2004-6-14 患者發(fā)熱,，體溫 38～39 ℃,，無(wú)惡心嘔吐，熱病面容,，皮膚鞏膜輕度黃染,，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大,，表面有膿苔,，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，余正常，考慮上呼吸道感染,，予羚羊角粉 1.8g 日,，沖服，中醫(yī)辨證熱邪由營(yíng)分轉(zhuǎn)出氣分,，以清氣分濕熱為主,，用三仁湯加味?！?
方藥：生石膏 20g,，知母 20g，苡米 30g,，生甘草 15g,，杏仁 10g，砂仁 6g,，木通 5g,，滑石 30g，法半夏 15g,，竹葉 10g,，厚樸 10g，赤芍 30g,，丹參 60g,， 3 付，同時(shí)給予西藥凱地欣抗感染,。
2004-6-16 體溫正常,，血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。
2004-6-17 化驗(yàn)示 TB1.99mgdl,，黃疸明顯消退,。
肝穿結(jié)果示：肝細(xì)胞腫脹，胞漿疏松化,，氣球樣變及凋亡小體,，部分肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較多點(diǎn)灶性壞死及橋形壞死,，竇內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn),，匯管區(qū)輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯纖維化,。病理診斷：伴橋形壞死的急性黃疸型肝炎,。
2004-6-18 患者無(wú)明顯不適,，辨證熱邪已退,，正氣尚未復(fù)原，中焦?jié)駸嵘写妫委熞越∑⒊凉?、兼清余熱為主?
方藥：黨參 15g,，茯苓 15g，蒼術(shù) 10g,，炒白術(shù) 10g,，厚樸 10g，黃連 5g,，黃芩 5g,，薏米 30g，柴胡 15g,，炒麥芽 10g,。
2004-6-23 患者自覺(jué)體力恢復(fù)，無(wú)任何不適,，舌脈亦正常,。化驗(yàn)肝功：TB 1.51mgdl,， DB 0.89mgdl,， PTA 正常， HBV-M ： 2 ,、5 項(xiàng)陽(yáng)性,。臨床痊愈，仍有殘黃,，患者出院,，繼續(xù)以上方調(diào)理，2 周后復(fù)查肝功全部正常,。
分析：本例患者為青年女性,，素體強(qiáng)壯，既往無(wú)肝病史,，西醫(yī)診斷為亞急性重型肝炎,，入院后病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差,。中醫(yī)辨證為熱毒深入營(yíng)血,，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上辨證使用清營(yíng)涼血、活血解毒退黃治療,，療效較好,。急性或亞急性重型肝炎以熱毒表現(xiàn)較多，如辨證準(zhǔn)確,，早期使用中藥透熱轉(zhuǎn)氣符合中醫(yī)學(xué)溫病理論,，確能收到理想的效果,。
病例 2
高某，男,，59 歲,，干部，漢族,，已婚,，住院號(hào)：82262
入院日期： 2004 年 4 月 28
主訴：肝病史 18 年，乏力尿黃伴關(guān)節(jié)疼痛 2 年,，加重 1 個(gè)月,。
現(xiàn)病史：患者于 18 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“澳抗陽(yáng)性”，肝功正常,，無(wú)明顯不適,，故未予治療，2 年前出現(xiàn)乏力,，尿黃,，伴四肢大關(guān)節(jié)疼痛。肝功異常,，持續(xù)服中藥治療,，病情穩(wěn)定。近 1 月,，上述癥狀加重,，入院后化驗(yàn)肝功：ALT 364.5UL ， PLT 50×109L ,，AFP 45 ngl,， AST 170UL， TB 5.16mgdl,， DB 3.74mgdl,， CHE 3229ul， PTA 51.5%,，尿膽元陽(yáng)性,，膽紅素陽(yáng)性， DNA 4.38×104 copiesml,。B 超示：腹水少量,，肝硬化脾大，膽囊炎,。
2004-4-30 患者訴腹脹,、口苦、大便干,、牙齦出血,?？滔伦C：舌暗紅，苔薄白,，脈滑數(shù)。錢英教授查房辨證為濕熱發(fā)黃兼有瘀血,。立法為清利肝膽濕熱佐以活血,。
方藥：茵陳 80g，梔子 6g,，生熟軍各 3g,，丹皮 15g，丹參 15g,，赤白芍各 15g,，郁金 12g，苦參 15g,，水紅花子 10g,，茺蔚子 12g，豬苓 30g,，半邊蓮 20g ,。
2004-5-9 服上方乏力較前明顯，腹脹,、口苦,、便干等癥狀緩解。脈弦,，上方加苡米 20g,，滑石 30g，砂仁 5g,，蒼術(shù) 10g,。
2004-5-9 化驗(yàn)結(jié)果：PTA 27.3%，ALT 115UL,， AST 46UL,，TB 5.22mgdl ，DB 3.73mgdl,，ALB 22.9g l,，CHE 2192UL，WBC 9.2×109L,，Hb 106g L ,， PLT 50×109L 。
2004-5-18 患者自覺(jué)無(wú)明顯不適,，睡眠略差,，鞏膜輕度黃染,，面色萎黃，舌淡紅,、苔薄白,，脈沉細(xì)。辨證屬陰黃,，脾虛兼有濕熱,，治療以健脾兼以清利濕熱。
方藥：黨參 10g,，白術(shù) 15g,，茯苓 15g，炙甘草 15g,，陳皮 5g,，法半夏 10g ，苡米 30g,，當(dāng)歸 10g,，赤白芍各 10g，滑石 30g,，麥冬 15g,，五味子 10g，黃連 5g,，生黃芪 30g,，梔子 10g，龍膽草 5g,。
2004-5-21 患者無(wú)明顯不適,，尿量可，腹水消退,，食欲,、睡眠均可，無(wú)腹脹,，化驗(yàn)示：ALT 51UL,， AST 30UL， TB 5.07mgdl,， ALB 32.4g l,， WBC 2.9×109L， Hb 92g l,， PLT 31×109L,， PTA 67.3%。
2004-5-24 患者自覺(jué)無(wú)明顯不適,，化驗(yàn)結(jié)果亦明顯好轉(zhuǎn),，中醫(yī)辨證屬腎氣虛衰,，兼有瘀血，擬溫腎助氣化為主,，金匱腎氣丸加味,。
方藥：熟地 40g，山藥 20g,，山茱萸 20g,，丹皮 15g，茯苓 15g,，澤瀉 15g，肉桂 5g,，附子 5g,，枸杞子 15g，菟絲子 15g ,，五味子 10g,，牡蠣 10g，菊花 20g,，懷牛膝 15g,。
2004-6-4 患者自覺(jué)體力恢復(fù)，無(wú)明顯不適,，舌淡,，脈沉，仍有虛寒之象,，上方加當(dāng)歸 10g,，干姜 10g，三七 3g,，附子,、肉桂改為 10g。加減善后,。
2004-6-18 化驗(yàn)：ALT29UL,， AST24 UL， TB1.8mgdl,， DB1.12mgdl,， CHE 2974UL， PTA 72%,， WBC 2.8×109L,， PLT 37×109L， Hb 104gL ,。肝功接近正常,，患者自覺(jué)痊愈,，出院繼續(xù)調(diào)理，1 個(gè)月后復(fù)查肝功正常,。
分析：本例患者年齡較大,，肝病史長(zhǎng)，雖未達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),，但有發(fā)展為重型肝炎趨勢(shì),，發(fā)病初期雖有熱象但仍兼中焦虛寒，如一味清熱則患者乏力更加明顯,，則轉(zhuǎn)為陰黃更加棘手,，因此及早顧護(hù)中洲，清熱健脾并行不悖,，屬中醫(yī)學(xué)逆流挽舟之法,。
病例 3
王某，男,，49 歲,，教師，漢族,，已婚,。住院號(hào)：57790 。
入院日期： 2003 年 8 月 15 日
主訴：肝病史 18 年,，乏力,，食欲不振、尿黃 2 周,。
現(xiàn)病史：于 18 年前獻(xiàn)血發(fā)現(xiàn)澳抗陽(yáng)性,，3 年前外院檢查肝功異常開(kāi)始服用賀普丁 2 年。于 7 個(gè)月前因復(fù)查肝功正常,，病毒轉(zhuǎn)陰而停藥,， 2 周前受涼后自覺(jué)腹部不適等入院。
既往史：高血壓病 12 年,，飲酒史十年,。
查體：慢肝體征陽(yáng)性，皮膚鞏膜中度黃染,。入院后化驗(yàn)肝功：ALT 103UL,， AST 171UL ， TB 14.11mgdl,， DB 9.93mgdl,， CHE 3150 UL， PTA 90%， HBV-DNA 3.42×106copiesml,， HBV-M 1 ,、5 項(xiàng)陽(yáng)性。
患者入院后第 3 天出現(xiàn)腹瀉,。
2003-8-21 化驗(yàn)肝功： ALT 153 UL,， AST 199 UL， TB 21.5mgdl,， DB 16.05mgdl,， ALB 24.7g L， CHE 2222 UL ,。
2003-8-26 化驗(yàn) PTA 56.8% ,。膽紅素水平上升，PTA 下降,，有發(fā)展為重型肝炎趨勢(shì),。
2003-8-18 查房見(jiàn)患者乏力明顯，腹瀉,，大便 5～7 次日,，脈滑數(shù),，舌紅,，苔黃膩。濕熱之象明顯,，乃以清利濕熱,、健脾止瀉為主。
方藥：茵陳 100g,，生黃芪 50g,，藿香 15g，杏仁 15g,，滑石 30g,，厚樸 15g，法半夏 15g ,，茯苓 20g,，黨參 15g，蒼術(shù) 15g,，佩蘭 15g,，苡米 30g，山藥 20g,，扁豆 20g,，蒲公英 20g ，砂仁 10g,，陳皮 10g,，炒麥芽 15g,。
2003-8-29 患者服上方腹瀉、乏力均明顯緩解,，上方茵陳改為 50g,，去佩蘭加雞內(nèi)金 15g，丹參 15g,，桃仁 15g,，紅花 10g ，澤蘭 30g,，當(dāng)歸 15g,。
2003-9-3 大便正常，乏力仍明顯,，睡眠欠佳,，治療以大補(bǔ)氣血為主，方藥：生黃芪 60g,，當(dāng)歸 15g,，黨參 15g，茯苓 15g ,，白術(shù) 15g，赤芍 15g,，白芍 15g,，熟地 20g，山芋肉 20g,，枸杞子 20g,，菟絲子 20g，茵陳 50g,，紅花 10g,，川芎 10g，炙甘草 15g,，蒲公英 30g,，雞內(nèi)金 15g，雞血藤 30g,，生麥芽 15g ,。
2003-9-10 患者自覺(jué)乏力明顯好轉(zhuǎn)，但睡眠欠佳,，自覺(jué)肝區(qū)時(shí)有隱痛，脈弦，舌紅少苔,，辨證為肝不藏血,，陰血不能榮養(yǎng)肝絡(luò),，故不榮則痛，以一貫煎加味滋養(yǎng)肝陰兼以活血解毒,。
方藥：生地 30g，沙參 15g,，當(dāng)歸 20g,，枸杞子 20g,，麥冬 20g,，山茱萸 20g，山藥 20g,，赤芍 15g,，白芍 15g，熟地 30g ,，丹參 30g,，桃仁 15g，紅花 10g,，郁金 15g,，丹皮 15g,，生麥芽 15g，陳皮 10g,，砂仁 10g,，生黃芪 60g，土茯苓 30g,。
2003-10-9 患者無(wú)明顯不適,，舌脈較前好轉(zhuǎn)，上方加川楝子 15g,，元胡 15g,，女貞子 15g，菟絲子 15g,，茵陳 15g,，粉甘草 10g，活血兼滋腎陰，加減善后,。
2003-10-28 患者自覺(jué)無(wú)不適,，復(fù)查肝功：ALT19UL， AST24UL,， TB1.53mgdl,， DB 1.03mgdl， CHE 4831 UL,， PTA 111%,， HBV-DNA 陰性。臨床痊愈出院,，繼續(xù)中藥調(diào)理,。
分析：本例患者有乙肝家族聚集現(xiàn)象，考慮為通過(guò)母嬰傳播獲得,，故肝病史較長(zhǎng),，本次起病較急，濕熱之象明顯,，但久病多虛,、多瘀，且陰虛,、陽(yáng)虛同時(shí)存在,，故治療中應(yīng)注意調(diào)整好陰陽(yáng)、氣血,、邪正之間的平衡,，方不至于矯枉過(guò)正。
病例 4
李某,，男,， 48 歲，農(nóng)民,，漢族,，已婚，住院號(hào)： 86792 ,。
入院日期： 2004 年 6 月 18 日
主訴：肝病史 2 年,，尿黃半月。
現(xiàn)病史：2 年前在外院因腹脹,、尿黃診斷肝炎肝硬化,，半月前出現(xiàn)午后低熱，腹痛腹瀉,。療效欠佳,。曾有兩次灰白便,，伴有皮膚瘙癢。
B 超示：肝硬化脾大,，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張,，膽囊腫大，膽囊炎,，膽結(jié)石,，少量腹水。 CT 示低位膽道梗阻,，肝內(nèi)探及 0.8 ×0.5cm,， 0.5×0.4cm，1.0×0.5cm 結(jié)石,。
2004-6-21 化驗(yàn)：ALT 55 UL,， AST 103 UL， TB 20mgdl,， DB 15mgdl,， CHE 1076 UL， WBC 3.2×109L,，Hb 96gL ,， PLT 97×109L， PTA 60%,， AFP 132ngml,， HBV-DNA 8.32×7copiesml。
刻下患者發(fā)熱,，尿黃,、乏力、腹脹,，脈弦,，舌質(zhì)淡胖，苔黃厚膩,，辨證屬脾腎陽(yáng)虛兼有濕熱,，熱盛虛甚,，邪盛正虛,，虛實(shí)夾雜。立法須寒熱并用,，攻補(bǔ)兼施,，但急則治其標(biāo)。 方藥：黃連 18g,，吳茱萸 3g,，生大黃 5g,，杏仁 15g，苡米 30g,，砂仁 6g,，厚樸 15g，木通 10g,，滑石 30g,，法半夏 15g，白頭翁 15g,，茵陳 15g,，炒麥芽 10g，大腹皮 15g,，雞內(nèi)金 10g,，枳實(shí) 15g，赤芍 30g,，丹參 30g,。
2004-6-23 患者腹脹、乏力緩解,，仍有午后發(fā)熱,，辨證認(rèn)為濕熱之邪阻于少陽(yáng)、陽(yáng)明,。乃用大柴胡湯兩解之,。
方藥：柴胡 25g，大黃 5g,，枳實(shí) 15g,，黃芩 10g，法半夏 15g,，白芍 15g,，大棗 10g，芒硝 10g,，海金砂 30g,，金錢草 30g，三棱 15g,，莪術(shù) 15g,，黃連 10g，吳茱萸 3g,，丹參 40g,，蒲公英 30g，雞內(nèi)金 30g,。
2004-6-28 患者熱退,，但舌苔仍厚膩,，因舌質(zhì)淡，應(yīng)顧及中焦虛寒,，遂改用柴胡桂枝干姜湯法,。
方藥：柴胡 60g，干姜 15g,，桂枝 10g,，牡蠣 30g，生黃芪 30g,，白術(shù) 15g,，黨參 15g ，炙甘草 15g,，吳茱萸 15g,，金錢草 60g，海金砂 30g,，三棱 10g,，莪術(shù) 10g，黃連 6g,，雞內(nèi)金 30g,，丹參 40g，附子 10g,，苡米 30g,，當(dāng)歸 10g，白芍 15g,，麻黃 5g ,。
2004-7-1 患者黃疸消退，乏力等癥狀均明顯緩解,，考慮結(jié)石阻于肝絡(luò),，乃專一理氣活血，清熱化石,。
方藥：金錢草 100g,，海金砂 30g，雞內(nèi)金 30g,，郁金 15g,，川楝子 15g，元胡 15g,，香附 15g,，赤白芍各 15g，生黃芪 60g ,，枳殼 10g,，當(dāng)歸 15g，青皮 10g ,。
2004-7-5 患者自覺(jué)明顯好轉(zhuǎn),，無(wú)特殊不適，但脈沉,，舌淡仍存,，恐過(guò)于清熱進(jìn)一步傷及陽(yáng)氣，乃于上方加桂枝 5g,，吳茱萸 10g 以助肝陽(yáng),，加黃連 5g 以制約吳茱萸之熱，加補(bǔ)骨脂 15g 溫補(bǔ)脾腎,。
2004-7-26 日化驗(yàn)： ALT 31UL,， AST 66UL， TB 4.12mgdl,， CHE 1712UL,， ALB 29.6g L，PTA77%,，WBC 2.6×109 L,，Hb 100gL，PLT 51×109L ,?；颊卟∏槊黠@緩解，后以此方加減調(diào)理,，緩緩收功,。
分析：本例患者發(fā)病時(shí)即診斷為肝硬化，且有長(zhǎng)期飲酒史,，肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸同時(shí)存在,，濕熱與脾腎陽(yáng)虛均明顯，邪盛正虛,，故預(yù)后較差,，治療頗為棘手，治療中應(yīng)靈活掌握驅(qū)邪和扶正的關(guān)系,，扶正不能助邪,，祛邪不能傷證，急則治其標(biāo),，但時(shí)刻不能不顧護(hù)脾腎,。
討論 ：濕熱之邪在重型肝炎發(fā)病中普遍存在，但急性或亞急性重型肝炎多以熱邪為主,，由于既往無(wú)肝病史,，故臨證可大膽使用清熱解毒等法,，用藥宜早，防止病邪進(jìn)一步傳變,，用藥量宜大,，不可姑息養(yǎng)奸，貽誤戰(zhàn)機(jī),。慢性重型肝炎大多病史較長(zhǎng),，故多虛、多瘀,，往往寒熱錯(cuò)雜,，個(gè)人體會(huì)此類病人多兼有脾腎陽(yáng)虛，故治療當(dāng)中不可過(guò)度使用清熱解毒之品,，要靈活掌握扶正和祛邪的關(guān)系,，如傷及正氣，使病情轉(zhuǎn)為陰黃,、黑疸等病則更加難治,，甚至加速病人死亡。同時(shí)治療重型肝炎特別是慢性重型肝炎應(yīng)注意活血化瘀法的使用,。重型肝炎臨床死亡率相當(dāng)高,，中西醫(yī)治療效果均差，如果分析病情有發(fā)展為重型肝炎趨勢(shì),，則應(yīng)當(dāng)及早治療,，減少重型肝炎的發(fā)生，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),。
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