《傷寒雜病論》中的中藥世界（81）

特別說(shuō)明,，文中中藥須在執(zhí)業(yè)中醫(yī)師的指導(dǎo)下使用,。

經(jīng)考古人員考證，漢代中藥半斤為120克,，一兩為15.625克,，杏仁70個(gè)約為28克，10個(gè)4克,，薏苡仁半升為70克,，我們實(shí)際運(yùn)用時(shí)，可根據(jù)患者病情緩急輕重,，按一兩=3～16克進(jìn)行換算,。

寫在前面的話

從現(xiàn)在開始，我準(zhǔn)備做一件非常困難的事情,，就是努力將經(jīng)方醫(yī)學(xué)中治療風(fēng)寒濕痹的方案完整地呈現(xiàn)出來(lái),。

所謂痹證，以中醫(yī)宏觀的視野來(lái)看,，是指風(fēng),、寒,、濕,、熱等邪氣停留于肌肉、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻,，肢體肌肉,、關(guān)節(jié)重著，疼痛,，酸楚,，麻木，漸漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利,，腫脹,，變形，最后損及五臟,，人形銷骨立,。

這一類疾病相當(dāng)于西醫(yī)所指的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，強(qiáng)直性脊柱炎,，肌纖維炎，痛風(fēng),，以及各種四肢疼痛性疾患,。這是一類極其頑固的疾病，病因復(fù)雜,，部分疾病還涉及到了人體的自身免疫反應(yīng),，所以治療上很是棘手，以治療強(qiáng)制性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為例,，現(xiàn)在比較靠譜的方法是生物制劑（TNFi）,，它能拮抗腫瘤壞死因子，抑制骨破壞和關(guān)節(jié)炎證,，迅速緩解患者癥狀,。副作用是長(zhǎng)期服用容易罹患結(jié)核、乙肝等感染性疾病,，而且有可能增加癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，當(dāng)然后面這一點(diǎn)目前的研究尚有爭(zhēng)議。

總之西醫(yī)的療法是用一個(gè)點(diǎn)撬動(dòng)一個(gè)面,，而中醫(yī)的療法是直接去推動(dòng)那個(gè)面,。

中醫(yī)領(lǐng)域，很多人聲稱他們治療風(fēng)濕有獨(dú)到的,，嶄新的方法,，但是，實(shí)際調(diào)查下來(lái),，真正好轉(zhuǎn)的并不多,。其實(shí)在中醫(yī)治法上,，創(chuàng)新是可以的，但首先還是應(yīng)該先把經(jīng)方醫(yī)學(xué)中治療濕痹的方法掌握透徹再說(shuō),。這是一個(gè)完整,，嚴(yán)謹(jǐn)，用藥之道秩序井然的體系,，有大量的病案報(bào)道行之有效,。當(dāng)然，與西醫(yī)療法相比孰優(yōu)孰劣,，還需要更多的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估,，這有待于中醫(yī)的研究者們努力了。

現(xiàn)在讓我們從最粗淺,，最簡(jiǎn)單的方劑開始,。這是兩個(gè)神似的方子，但是在具體運(yùn)用上有一些細(xì)微區(qū)別,。

風(fēng)濕在表,，偏于寒者：麻黃加術(shù)湯

所謂麻黃加術(shù)湯,，顧名思義，就是在麻黃湯的基礎(chǔ)上再加上白術(shù),。

白術(shù)這個(gè)藥有健脾益氣,，燥濕利水的作用。小劑量燥濕健脾,，大劑量利水,。麻黃湯這個(gè)方子有很強(qiáng)的發(fā)汗解表的作用，加上白術(shù)后,，就兼有祛濕,、利水的作用?？梢杂脕?lái)治療一些,，外感風(fēng)寒夾濕這樣的情況。

我們先來(lái)看看這個(gè)方子的組成和用法：

麻黃三兩 （去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個(gè)（去皮尖）

白術(shù)四兩

上五味,，以水九升,，先煮麻黃，減二升,，去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取二升半,，去滓,，溫服八合,，覆取溫似汗。

——《金匱.痙濕暍病脈證第二》

上面四味藥和麻黃湯是一模一樣的,，劑量也一樣,。但在后面加是了燥濕利水的白術(shù),，所以這個(gè)方子就可以治療風(fēng)濕相搏,。

什么是風(fēng)濕相搏，就是在體表,，風(fēng)寒和濕邪兼而有之,。

它的癥狀就是關(guān)節(jié)痛而煩，身體有沉重感,。麻黃湯證,，因?yàn)轱L(fēng)寒束表的緣故，所以脈象為脈浮緊,，但是,，麻黃加術(shù)湯證，由于體表有時(shí)濕邪,，濕邪重滯,，所以脈多為浮緩，或浮濡,，浮軟,，如果濕邪再重一些，甚至可能出現(xiàn)沉而緩的脈象,。

風(fēng)濕相搏的治法,，金匱中說(shuō)得很清楚，不可大汗,，不可用火法,，微微發(fā)其汗，同時(shí)利小便,。這時(shí)用白術(shù),，有兩種作用，一,，就是前面說(shuō)的燥濕利水,，二，就是有緩麻黃湯發(fā)汗之勢(shì),，使其發(fā)汗而不過汗的妙處,。

我臨床運(yùn)用下來(lái)，這個(gè)方子更適合,，肌膚腠理致密,，結(jié)實(shí),，汗極少的患者，若肌膚細(xì)嫩,，或平時(shí)就愛流虛汗,，自汗，應(yīng)慎用之,。我曾經(jīng)給一個(gè)體虛的關(guān)節(jié)疼痛患者用了這個(gè)方子,，她流了一夜的汗，又虛弱又難受,。對(duì)于這樣的患者,，用桂枝湯加白術(shù)其實(shí)更適合一些。

風(fēng)濕在表，偏于熱者：麻黃杏仁薏苡甘草湯

麻杏薏甘湯的方義和麻黃加術(shù)湯比較接近,，是麻黃湯去桂枝,，加薏苡仁。

桂枝這味藥味甘,，辛,，溫，有發(fā)汗解肌,，助陽(yáng)化氣的作用,。麻黃失去了這位好助手，發(fā)汗的力量就變得更緩了,，也沒有那么熱了,。

它的組成如下，在這兒我取的是《外臺(tái)秘要》中的比例和劑量,，一般認(rèn)為,，這個(gè)劑量更適合急性期，身疼發(fā)熱甚的患者：

薏苡仁半升 麻黃四兩（去節(jié)） 甘草三兩（炙） 杏仁二兩

上四味,，?咀以水五升,，煮取二升，分再服,，汗出即愈,。

——《外臺(tái)秘要 卷第十九》

如果是慢性的風(fēng)濕痹癥，我覺得用金匱中的劑量更好,，金匱中使用這個(gè)方子,，用了煮散法，劑量比較小,，適合較長(zhǎng)時(shí)間服用,，這個(gè)方法多見于宋代,，所以這種方法很可能是宋人的改進(jìn)：

麻黃(去節(jié)）半兩（湯泡 ） 甘草一兩(炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個(gè)(去皮，炒）

上四味藥,，粉碎后,，每次用四錢匕（約為4克），舀水一大碗（約為500毫升）,，煮自十分之七,，即可溫服之。

薏苡仁這味藥,，味苦微寒,，可祛濕，除痹,，排膿,，從藥性上說(shuō)，比白術(shù)寒一些,。

寒者熱之,，熱者寒之，所以這個(gè)方子就特別適合治療身體疼痛,，發(fā)熱的風(fēng)濕證,。

《金匱要略》是這樣闡述麻杏薏甘湯的功效的：

患者周身疼痛，發(fā)熱,，到了日晡則發(fā)熱甚劇,。（解釋：日晡，就是申時(shí),，即下午3時(shí)正至下午5時(shí)正,，這是人一天胃氣最為旺盛之時(shí)。此時(shí)邪正斗爭(zhēng)甚烈,，發(fā)熱也便加劇,。）

這種病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷,，經(jīng)常貪涼,，濕從外入。

濕邪停于肌表,，就會(huì)出現(xiàn)身體疼痛,，重著；由于濕邪的存在,，氣血出入被阻,，難以回流,，滯于體表，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,。

總的來(lái)說(shuō),，麻黃加術(shù)湯和麻杏薏甘湯，所面對(duì)的病患,，病機(jī)是差不多的,，都是風(fēng)濕相搏于表，阻滯氣機(jī),，身體重著疼痛,，不同的是，麻黃加術(shù)的對(duì)手要寒一些,，麻杏薏甘湯的對(duì)手要熱一些,。這兩個(gè)方子，發(fā)汗的力量都挺強(qiáng),，如果面對(duì)肌膚腠理疏松,，肌膚細(xì)嫩，平時(shí)容易自汗的患者,，需要細(xì)細(xì)斟酌,，分清虛實(shí)，虛人就不要用了,。

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