這篇文章我一直想把它寫完,，但是因?yàn)轭櫦暗狡渲幸晃端帲元q豫了很久,，又花了一些時(shí)間考證及與成都中醫(yī)藥大學(xué),，湖南中醫(yī)藥大學(xué)的一些同行，老師交流了一下,，今天才謹(jǐn)慎地提筆,。 在上一篇文章中，寫了兩個(gè)小方子,，一個(gè)是麻黃加術(shù)湯,，一個(gè)是麻黃杏仁薏苡甘草湯，都是治療風(fēng)濕在表,，身體重著,，關(guān)節(jié)疼痛，患者肌膚腠理致密,，結(jié)實(shí),，無汗，或者汗比較少的患者,。 其中,，麻黃加術(shù)湯，這個(gè)方子熱一些,，所以適合于風(fēng)濕在表,，偏寒一些的證型；麻黃杏仁薏苡甘草湯,，其中薏苡仁比較涼,，急性期可以用到半升，也就是70克左右,，所以,，比較適合風(fēng)濕在表，偏熱一些,，特別是下午3時(shí)正至下午5時(shí)正這個(gè)時(shí)候段感覺肢體比較熱的患者,。 今天要談的這方子，也是一個(gè)治療風(fēng)濕在表的方子,，也是身體沉,，關(guān)節(jié)痛，但是患者呢，身體比較虛弱,，又汗出惡風(fēng),。 這是一種風(fēng)濕兼氣虛的狀態(tài),，由于衛(wèi)氣不固，患者本身處于一種表虛的狀態(tài),，汗比較多,，所以，你想單純通過發(fā)汗解表來祛濕,，就沒有什么效果,，患者的身體也受不住。 所以這個(gè)時(shí)候,，從治則上來說,，一要益氣固表，二要祛風(fēng)止痛,，利水消腫,。 此時(shí)就不能再用麻黃，麻黃發(fā)汗是非常厲害的,，虛人受不了,，當(dāng)然有一些醫(yī)師，采取麻黃配伍白芍,，山茱萸,，五味子等酸澀的藥物，一邊發(fā)汗,，一邊收斂,，即使長時(shí)間用，患者也能消受,，這也算是一種比較巧妙的配伍技巧,。 這個(gè)時(shí)候，該用什么呢,？ 用一個(gè)經(jīng)典的方子：防己黃芪湯。 我們來看看《金匱要略》是怎么描述這個(gè)方子的：
你看經(jīng)方真的是法度井然,，實(shí)則瀉之,，虛則補(bǔ)之,，一分不差。 用了哪些藥呢,？
防己一兩就是15.625克,，甘草半兩就是7.8克，白術(shù)七錢半就是13.5克,，黃芪一兩一分就是20克,，這是挺小的量，因?yàn)槭侵笊⒎?，所以適合慢性期慢慢服用,。 辦法就是，把上面這幾種藥物,，按照這個(gè)比例,，混合，粉碎,，然后每次取五錢匕,，相當(dāng)于9克那個(gè)樣子，再加生姜四片,，大棗一枚,，水盞半，煎八分,。一盞就是一碗水,，一盞半就是一碗半水。然后煮,，去20%的水那個(gè)樣子,。服后，就會(huì)有蟲在皮下爬行的感覺,。然后再用棉被遮蓋一下,，用被子繞腰一周,，微微發(fā)汗。 如果是急性期,，這個(gè)量是不夠的,，尤其是白術(shù)和黃芪的量，應(yīng)當(dāng)取《外臺(tái)秘要》的量,，當(dāng)然外臺(tái)秘要中,，防己的量又太大了一些：
這個(gè)時(shí)候，腰以下較腫的,，關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利。 這個(gè)量是急性期的量,。風(fēng)濕在表,，兼表虛衛(wèi)氣不固，汗出惡風(fēng),。若癥狀輕一些，可以用桂枝湯加白術(shù),，如表虛的程度甚,，則必須用大劑量的黃芪不可。黃芪在這兒益氣固表的作用,。然后又用生姜鼓舞胃氣,，甘草,，大棗守護(hù)胃氣，守護(hù)氣津,，守護(hù)人的氣血生化之源,，同時(shí)甘草,，大棗還可以預(yù)防防己苦寒傷胃。大劑量的白術(shù)自然是為了健脾益氣,，利水消腫了,。 比較有爭議的是防己，防己在這兒量大了一些,，到了60克,，防己起到的是祛風(fēng)止痛,，利水消腫的作用,。 大家知道，防己分為粉防己和木防己（廣防己）,，木防己長于祛風(fēng)止痛，但是因?yàn)楹袚p傷腎臟的馬兜鈴酸,，已經(jīng)被禁用,。 現(xiàn)在只能使用粉防己，但是粉防己也有一定的肝,、腎毒性,，有文獻(xiàn)認(rèn)為粉防己可能會(huì)影響大鼠腎小管的刷狀緣和腎乳頭，同時(shí)導(dǎo)致肝功能中的ALT,AST先下降,，后上升,。 所以使用這味藥還是需謹(jǐn)慎，我一般用在10克左右,，我聯(lián)系了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,，以及湖南中醫(yī)藥大學(xué)的幾個(gè)同行，他們的用量也在10～15克之間,，一個(gè)肝病方向的博士告訴我,，這個(gè)量，她的一些病例,，連續(xù)用了兩個(gè)月,，暫時(shí)還沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)肝腎功能的影響。 所以,，我們對(duì)于這個(gè)藥,，還是多看,，多觀察吧，密切全程觀察患者的肝腎功能變化情況,。 在臨床上,，防己黃芪湯有一些常用的加減之法，氣虛甚,，可加黨參，人參,；上肢疼痛甚,，可加桂枝，桑枝,；下肢痛甚，可加牛膝,，木瓜,；腰痛甚，可加桑寄生,，杜仲；血虛甚,，可加當(dāng)歸,，白芍。 歡迎關(guān)注微信公眾號(hào)：醫(yī)師黃繼斌 一個(gè)堅(jiān)持手工,、慢速、思考中醫(yī)的地方 參考文獻(xiàn)： 梁琦,，倪誠等．廣防己,、粉防己的肝腎毒性及代謝組學(xué)比較研究．中國中藥雜志,， 2010 ， 35（21） ：2882～2887． 延伸閱讀： |
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