患者男,，12歲,，50小時前突發(fā)下腹部疼痛，呈持續(xù)性,，無胸悶,、發(fā)熱，有惡心,、嘔吐,，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無腹瀉,、無尿頻,、尿急、尿痛,，疼痛時輕時重,。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎、解痙治療,，疼痛有所好轉(zhuǎn),。今晨患者疼痛再發(fā)，伴有發(fā)熱,，來我院就診,，考慮有腹膜炎體征,，遂收治入院。下腹部壓痛（+）,，伴反跳痛,，輕度肌抵抗，腸鳴音1-2次/分,，無明顯氣過水聲,，移動性濁音弱陽性。

CT提示：1.盆腔積液,；2.部分腸管積氣,。

血常規(guī)：WBC 15.95；中性粒細(xì)胞百分比91.41%,。

下腹部正中見范圍約40×32mm混合回聲區(qū),，境界尚清，內(nèi)呈“同心圓”樣改變,，中心可見團(tuán)塊狀高回聲,，CDFI顯示周邊可見弧形血流信號。右側(cè)腹,、左側(cè)腹均可見游離液性暗區(qū),，較大深度約30mm。

超聲提示：

1.下腹部混合回聲區(qū),，請結(jié)合臨床,；2.下腹腔積液,。

（口頭提示臨床醫(yī)生,，超聲圖像上看比較像腸套疊，但無法解釋腹腔積液,，為慎重起見,，報告中未提示。）

圖1 低頻超聲觀察全貌

 圖2 彩色多普勒顯示血供情況

 圖3 高頻超聲觀察內(nèi)部回聲

圖4 高頻超聲顯示血供情況

取臍右側(cè)經(jīng)腹直肌切口,，逐層切開腹壁打開腹腔,，見腹腔內(nèi)有約500ml淡黃色膿性滲透液（以盆腔為主），闌尾充血水腫增粗,，距回盲部約30cm處的小腸發(fā)現(xiàn)一腫塊,，腫塊大小約5cm×4cm，腫塊為小腸憩室發(fā)炎并與憩室的系膜,、鄰近腸壁,、腸系膜融合形成的一暗紅色腫塊，因腫塊與回腸壁融合在一起,，無法單純行憩室切除術(shù),，只能行小腸部分切除術(shù),。

 圖5 術(shù)中顯示病變部分形成一暗紅色腫塊

術(shù)后診斷：憩室炎并穿孔、腹膜炎,、闌尾炎

病理診斷：美克爾憩室伴化膿性炎及胰腺組織異位

圖A 異位胰腺組織    圖B 水腫的系膜組織    圖C.D 美克爾憩室

美克爾憩室的超聲表現(xiàn)

憩室是指消化道管壁局部囊樣的膨出,，分真性(全層膨出)和假性(僅有粘膜和粘膜下層膨出)兩種。美克爾憩室是真性憩室,，具有完整的腸壁結(jié)構(gòu),，但憩室常有顯示增厚的粘膜，或異位的胃黏膜,、胰腺組織等,，局部囊壁及其粘膜的回聲增厚更為顯著。聲像圖表現(xiàn)呈多樣化,，超聲可表現(xiàn)為囊性包塊,、類實質(zhì)性團(tuán)塊、混合性炎癥性團(tuán)塊,，憩室可扭轉(zhuǎn),，還可以合并腸套疊、腸梗阻及腹膜炎等,。

①美克爾憩室含異位的胃黏膜,、胰腺組織時，內(nèi)壁回聲增強(qiáng)增厚,，常引發(fā)腸套疊,；

②憩室合并出血時可顯示囊內(nèi)沉淀的點(diǎn)狀回聲；

③憩室扭轉(zhuǎn)壞死時,，囊腫壁回聲不明顯,，可變薄，伴周圍組織回聲增強(qiáng),；

④憩室穿孔則形成腸管間的混合性團(tuán)塊,，伴中央液性暗區(qū)；

⑤并發(fā)腸套疊時,，在腸套筒內(nèi)顯示高回聲的憩室粘膜,、皺折的腸壁等。

⑥并發(fā)急性彌漫性腹膜炎時,，腹腔內(nèi)炎癥范圍較廣泛,，可見多量游離積液。

圖6美克爾憩室炎

圖7  術(shù)后大體標(biāo)本   

美克爾憩室出血（注明：圖6,、7及視頻3為同一病例,，由湖州市第一人民醫(yī)院陸文明主任提供）

美克爾憩室炎臨床表現(xiàn)多無特異性，常易誤診為急性闌尾炎，又因憩室較為游離,，炎癥局限化的可能性較小,，其穿孔引起的腹膜炎較急性闌尾炎穿孔更嚴(yán)重。

①主要看解剖學(xué)位置,，兩者的鑒別關(guān)鍵是尋找病變與回盲瓣的關(guān)系,，闌尾開口位于回盲瓣后下方2cm左右；美克爾憩室距離回盲部20—100cm,。

②形態(tài)：美克爾憩室炎可為“袋狀”,、“梨狀”、“葫蘆狀”,、“奶嘴狀”,、“分葉狀”及各種形狀；急性闌尾炎多呈“管狀”,、“指狀”,。

③腔內(nèi)回聲：美克爾憩室炎表現(xiàn)多變，可表現(xiàn)為大量浮動的細(xì)弱點(diǎn)狀回聲或沉積于后半部分,，有分層現(xiàn)象,，較少出現(xiàn)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，也可呈單純囊狀結(jié)構(gòu),；急性闌尾炎腔內(nèi)回聲較為雜亂,，常有團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲（糞石）伴后方聲影。

④周邊組織回聲改變,，急性闌尾炎大都回盲部腫脹及盲腸壁增厚,，而美克爾憇室炎沒有。

⑤找到正常的闌尾,，更能證實憩室炎的診斷,。

1.先入為主：腹部探頭看到類“同心圓”樣改變，只想到腸套疊,，未能考慮到其他疾病,。腸套疊可以是“同心圓”，“同心圓”不一定是腸套疊,！

2.觀察不夠：高頻探頭沒有仔細(xì)觀察該包塊與腸壁的關(guān)系以及包塊的內(nèi)部回聲。單純腸套疊橫斷面是三層腸壁結(jié)構(gòu),，呈現(xiàn)大圓套小圓的征象,，即“同心圓征”?？v斷面顯示六層腸壁結(jié)構(gòu),，顯示為多條縱形低回聲帶平行排列，呈“套筒征”。

3.認(rèn)識不足：對美克爾憩室的認(rèn)識,，停留在較為典型的囊性改變上,。

4.結(jié)合病史：大于兩歲的孩子通常繼發(fā)性腸套疊多，看到年齡較大,，首先警惕是不是繼發(fā)性,。其次要觀察腸套疊內(nèi)部的回聲。

5.臨床表現(xiàn)：該患兒中等量腹水,，與單純腸套疊疾病不符,。

圖8  單純腸套疊“同心圓”征A與本病例B相對比

 圖9  后知后覺再觀察圖像

在考慮下腹部急性炎癥、下消化道出血,、低位小腸梗阻和腸套疊的鑒別診斷時,，不可忽視Meckel 憩室及其并發(fā)癥的可能性。

下列臨床情況更應(yīng)警惕本病的存在：

1.急性闌尾炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常,，應(yīng)探查100cm 范圍內(nèi)的末端回腸,。

2.多次反復(fù)發(fā)作的右中下腹?fàn)坷蕴弁矗⒂械臀恍∧c梗阻表現(xiàn),，且臨床無腹腔疾病和腹部手術(shù)史者,，應(yīng)懷疑Meckel 憩室的可能性。

3.嬰幼兒童出現(xiàn)血便,，如排除結(jié)-直腸息肉性出血,，或多次出現(xiàn)的腸套疊，須考慮本病,。臨床上除手術(shù)探查明確診斷以外,，X 線鋇劑檢查可能對診斷有幫助，但確診率不高,。

作為基層超聲醫(yī)生,，對少見病、疑難病的認(rèn)識大都僅僅停留在教科書上,，比如今天要講的美克爾憩室,，印象中的樣子應(yīng)該是突出于腸壁的囊性結(jié)構(gòu)，而事實上它的表現(xiàn)形式多種多樣,。僅僅掌握書本上一兩種典型的表現(xiàn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,，我們還必須在實踐中不斷學(xué)習(xí)、不斷探索,、不斷積累經(jīng)驗,，這樣才能夠?qū)膊∵M(jìn)行精準(zhǔn)、科學(xué)的分析和診斷,。

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