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LSOLIFE

   曹躉添

畢業(yè)于暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理專業(yè)，2010年創(chuàng)辦河源市衛(wèi)生系統(tǒng)首家孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中心,。擅長兒童孤獨(dú)癥的早期診斷,、治療及康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)任河源市源城區(qū)人民兒童醫(yī)院兒康康復(fù)中心主任、河源市心理健康服務(wù)協(xié)會理事,、源城區(qū)七,、八屆人大代表。

讓孩子學(xué)會獨(dú)立大小便是很多星寶父母都夢寐以求,、但也倍感頭疼的一個(gè)議題,。作為孩子生活自理的最基本能力之一，獨(dú)立大小便不僅關(guān)系著孩子和家長的生活質(zhì)量,，也是孩子社會性活動參與度和自信度的重要影響因素,。

可是到底該怎么給孩子做如廁訓(xùn)練呢？

廣東河源的攸媽（曹躉添老師）在這方面就是實(shí)踐ALSO理念的家長楷模,，她的兒子攸攸生活自理能力非常棒,，得到過郭延慶院長等眾多圈內(nèi)人的一致贊賞。都說榜樣的力量是無窮的,，我們不妨先來看看他們母子倆在“如廁”這件事上有過怎樣的故事吧！

攸攸是個(gè)重度的自閉癥孩子,，兩歲三個(gè)月被確診時(shí),，大小便完全不能自理，基本上都是由奶奶端著來包辦完成的,，而且攸攸一焦慮緊張,，或者一想逃避任務(wù)，就會不分場合地尿褲子,。那些年攸媽只要出門,，就一定會帶上好幾條備用褲子，特別是到了冬天,，包里就會塞得鼓鼓囊囊的全是褲子,。

然而確診之后，攸媽就把獨(dú)立大小便定為重點(diǎn)訓(xùn)練目標(biāo)之一,，并制定了詳細(xì)的方案,，開始全程親自操刀。經(jīng)過一年多的如廁練習(xí),，攸攸在三周歲前就解決了大便問題,，四周歲前小便也可以完全自理了。

在短短的一兩年時(shí)間里,，攸媽是怎么教會攸攸大小便的呢,？

別急，聰明的攸媽已經(jīng)在ALSOLIFE微課里為我們總結(jié)好了竅門,，列出了“如廁訓(xùn)練前孩子必須擁有的3大基本能力”和“家長必須掌握的6大實(shí)用技巧”,，等著你來學(xué)習(xí)哦！

此外，小編桔子還貼心地為你增加了ALSOLIFE平臺的如廁訓(xùn)練計(jì)劃,，以及經(jīng)典教材《孤獨(dú)癥兒童行為管理策略及行為治療課程》（圈內(nèi)俗稱“黃皮書”）中的實(shí)用方法等拓展內(nèi)容,，一并呈現(xiàn)給大家。相信下面這篇文章里一定有你能用到的妙招哦,！（之前的文章評論里很多家長稱桔子為小編,，好吧，那就恭敬不如從命,，桔子以后就跟著ALSOLIFE這個(gè)良心平臺來為星寶和家長們服務(wù)了,，快表揚(yáng)我吧！）

大小便看似是件簡單的事情,，但整個(gè)過程也需要用到孩子很多基本的大動作和精細(xì)動作能力,。比如身體的移動，穿,、脫,、拉、提,、扶等動作,，便后整理衣服褲子的手指力度，獨(dú)立下蹲等,。尤其對肌張力過高或者過低的孩子,，大肌肉及小肌肉的協(xié)調(diào)程度都會影響到他們的如廁動機(jī)。

如果孩子還不具備這些基本技能,，家長就需要先從基本的動作技能開始,，不要急于直接訓(xùn)練大小便。

想讓孩子去廁所大小便的另一個(gè)先決條件是孩子要能聽懂并且愿意配合大人的簡單指令,。比如,，媽媽說完“坐在馬桶上”，孩子要能明白媽媽的意思,，并且能在輔助和強(qiáng)化下安坐至少10分鐘以上,。

關(guān)于聽指令并配合的能力，家長要在很多項(xiàng)目的干預(yù)中持續(xù)進(jìn)行輔助和強(qiáng)化,，孩子就能逐漸養(yǎng)成習(xí)慣,。

以在馬桶上安坐為例，家長可以按下面的方法進(jìn)行訓(xùn)練：

（1）讓孩子坐在小馬桶上,，每安坐2-3分鐘,，就對他進(jìn)行強(qiáng)化獎賞（此處提醒大家注意，強(qiáng)化物盡量不要選擇食物,，以免養(yǎng)成不良衛(wèi)生習(xí)慣）,。可以讓孩子坐在馬桶進(jìn)行各種活動,，在練習(xí)安坐馬桶的階段不要求孩子一定要排便，只要能配合指令即可,，但也不宜讓他忙到注意不到便意,；

（2）如果孩子解下大小便，就對他大加夸獎,，并把他非常喜歡的強(qiáng)化物給他,，再允許他離開小馬桶10分鐘左右進(jìn)行他喜歡的活動，不過不能離開廁所,；

（3）短時(shí)間之后（例如,，10分鐘），孩子應(yīng)該回到小馬桶上,，再次重復(fù)上述過程,。

（4）如果過了較長時(shí)間，孩子還沒有排便,，而且感覺到不舒服,，就讓他起來幾分鐘，但不能離開廁所,。過一會,，再讓他坐在馬桶上。

很多自閉癥孩子都在感知覺方面表現(xiàn)異常,，不是過度敏感就是過于遲鈍。敏感型的孩子稍微有點(diǎn)尿感就尿了,，其實(shí)當(dāng)下膀胱可能并不充盈,；而遲鈍型的孩子則可能褲子都尿濕了，也毫無感覺,。還有些孩子因?yàn)殚L期穿尿不濕,，尿了也體會不到潮濕的感覺，所以才養(yǎng)成了隨意大小便的習(xí)慣,。

那么,，如何才能提高孩子的生理感覺呢？

攸媽給我們提供了幾個(gè)相當(dāng)實(shí)用的小技巧：

（1）開始訓(xùn)練大小便后,，白天不要再給孩子穿尿不濕,，改用內(nèi)褲來代替；

（2）孩子尿褲子后,，不要馬上幫他換衣服,，先讓孩子看看尿濕的褲子，并用手摸摸褲子濕濕的感覺,，還要告訴他：“褲子濕了不舒服”,；

（3）讓孩子繼續(xù)穿十幾分鐘濕褲子,，然后再換成干的。

黃皮書也給了我們一個(gè)用于在平時(shí)維持不尿褲子,，并提高身體感覺的訓(xùn)練技巧：

（1）讓孩子過十幾分鐘就檢查一下自己的褲子干不干,，并用手來摸一摸進(jìn)行確認(rèn)；

（2）如果褲子干燥潔凈,，就給予表揚(yáng)和小小的強(qiáng)化（強(qiáng)化程度小于成功上廁所的程度）,；

（3）做到以后再逐漸拉長檢查時(shí)間至半小時(shí)、一小時(shí),、三小時(shí)等,。

這些技巧都可以幫助孩子增強(qiáng)對干濕度的感覺對比，讓孩子體會到舒適感和不舒適感的明顯差別,。這樣多次體驗(yàn)后,，孩子的感覺度就會慢慢往正常的方向發(fā)展。

普通孩子一般到三四歲才能完全大小便自理,，自閉癥孩子各方面的發(fā)育比較緩慢，每個(gè)孩子的障礙程度不一樣,，在大小便自理上也會相對晚一些,。

在訓(xùn)練孩子大小便時(shí)一定要考慮到個(gè)體差異，針對每個(gè)孩子的特點(diǎn)和表現(xiàn)來個(gè)別訓(xùn)練,。攸媽強(qiáng)調(diào)：如果我們不遵循個(gè)體差異,，強(qiáng)行進(jìn)行訓(xùn)練，最后是得不償失的,。

黃皮書也告訴我們,，在孩子2歲6個(gè)月之前，不必考慮進(jìn)行大小便訓(xùn)練,，不只是實(shí)際年齡達(dá)到2歲6個(gè)月,，孩子的生理發(fā)育水平也要達(dá)到這個(gè)年齡，更確切一些說,，要等孩子的生理發(fā)育水平達(dá)到能夠忍尿60-90分鐘,，能夠感覺到膀胱的充盈并且有排泄意識之后再進(jìn)行專門的訓(xùn)練即可。

其實(shí)小便是最困擾家長的,，因?yàn)槊刻煨”愕拇螖?shù)特別多，很難在掌控范圍內(nèi),。

要解決這個(gè)問題,，下面這張ALSOLIFE《兒童排便記錄表》就是你的好幫手。

備注：本圖片引用自ALSOLIFE 3階“用動作或語言表達(dá)如廁需要”的訓(xùn)練方案,。

這種密集記錄的方法前期看似繁瑣,，但實(shí)施起來效果卻是最佳的,。通過數(shù)據(jù)記錄，我們可以掌握孩子的大小便規(guī)律,，推斷出孩子大小便的時(shí)間點(diǎn),，就能把握好帶他上廁所的時(shí)機(jī)了。

尤其是對于那些反復(fù)訓(xùn)練還是以失敗告終的孩子來說,，做好記錄就更關(guān)鍵了,。堅(jiān)持記下來，其實(shí)只要一周左右,，就基本能知道孩子大概什么時(shí)間會上廁所了,。

有些孩子很排斥上廁所,，尤其是公共廁所,。對于這種情況，我們首先要找到孩子不喜歡上廁所的原因,，有些孩子會因?yàn)閹目臻g狹小而感到不安,；也有些孩子嗅覺敏感，對廁所的味道比較排斥,；還有些孩子是因?yàn)榧议L此前有過不當(dāng)?shù)挠?xùn)練而對上廁所產(chǎn)生了不好的印象,，比如有的家長強(qiáng)硬地讓孩子在廁所里蹲著，自己則守在旁邊責(zé)罵孩子,，這種粗暴的做法一定會導(dǎo)致孩子討厭上廁所的,。

攸媽在訓(xùn)練攸攸大小便時(shí)，會陪著孩子一起蹲在廁所里,，一邊給他唱兒歌互動,，一邊分散他的注意力，讓他很放松地完成如廁,。

一旦孩子按要求完成大小便了，就馬上表揚(yáng)他,、強(qiáng)化他上廁所的行為,。此外，給孩子準(zhǔn)備一些只有在排便后才能得到的特殊強(qiáng)化物,，也有助于使上廁所成為一件特別的事情,。

我們也可以將家里的廁所布置得溫馨些，比如貼一些卡通畫,，播放一些音樂都是不錯(cuò)的方法,。讓孩子感覺到上廁所是一件非常放松快樂的事情后，他就會慢慢喜歡上如廁活動了,。

不同的孩子表達(dá)尿意的方法也是千差萬別的,，有的孩子想尿尿時(shí)會用手捏小雞雞、有的會脫褲子,、有的會煩躁不安,、有的會突然停止活動或是蹲下來……家長要敏感地觀察孩子的表達(dá)規(guī)律，一但發(fā)現(xiàn)孩子有這些表現(xiàn)時(shí),，就是我們訓(xùn)練孩子用動作或者語言表達(dá)如廁需求的好時(shí)機(jī),。

對于有簡單語言能力的孩子，家長要輔助孩子仿說“尿尿”,、“拉臭臭”,，一旦孩子仿說，就迅速把他帶入洗手間完成大小便,，并給予強(qiáng)化獎勵,。需要注意的是，如果孩子處于仿說階段,，提示的語言就要簡單清晰,，如“尿尿”、“拉臭臭”,，不要讓能力一般的孩子回答“有沒有”或“要不要”,，孩子語言能力提升后再逐漸擴(kuò)展句子的長度。

對于沒有仿說能力的孩子,，家長要先輔助孩子用固定的動作或者如廁圖卡進(jìn)行示意,，然后迅速帶入洗手間完成大小便（強(qiáng)化示意的過程），注意孩子一旦主動提出需求就要迅速夸獎鼓勵,，以便養(yǎng)成孩子主動表達(dá)如廁需求的習(xí)慣,。

做大小便訓(xùn)練時(shí),，家長一定不能心急,，要事先把大目標(biāo)分解成小計(jì)劃，做好不斷重復(fù)練習(xí),，不斷鞏固強(qiáng)化的心理準(zhǔn)備,，至少準(zhǔn)備兩個(gè)星期以上的連續(xù)時(shí)間在家里針對如廁進(jìn)行密集訓(xùn)練。

我們國家坐便和蹲便都比較常見,，下面就分兩種情況來分別詳解,，大家可以根據(jù)自家的實(shí)際情況來選擇。蹲便的講解主要以攸媽的講座為參考依據(jù),，坐便部分則以黃皮書和ALSOLIFE平臺的訓(xùn)練計(jì)劃為參考依據(jù),。

 ? 定時(shí)排便——蹲便器

很多孩子解大便時(shí)是很抗拒蹲下來的，因?yàn)橄露讜r(shí)腿部需要的支撐力很大,，孩子會感覺很累,，特別是腸胃功能不好時(shí),，排便的進(jìn)程就會加長（自閉癥孩子普遍存在腸道功能紊亂的情況），這就又為訓(xùn)練增加了一定的難度,。此時(shí)我們可以這樣做：

>>>> 蹲便訓(xùn)練

（1）家長蹲在孩子身邊,，用雙手半輔助支撐他蹲下，這樣孩子就不會那么累了,；

（2）一段時(shí)間后,，逐漸降低輔助力度，直到孩子的腿部力量越來越好,；

（3）孩子不再抗拒下蹲時(shí),，撤銷身體輔助，在旁邊陪著即可,；

（4）孩子適應(yīng)后,，改為完全視覺輔助，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地坐著監(jiān)視即可,。

 ? 定時(shí)排便——坐便馬桶圈

準(zhǔn)備工作：家長可以網(wǎng)購一個(gè)舒適的兒童馬桶墊,。最好選擇有腳踏的款式（見以下左圖），或者也可以選擇簡單款式的馬桶墊加一個(gè)腳凳,，讓孩子的腳可以踩在上面,，消除不適應(yīng)感（見以下右圖）。

>>>> 馬桶墊排便訓(xùn)練

（1）讓孩子自己把小馬桶圈放在成人馬桶上,，褪下內(nèi)褲或褲子后,，在成人的輔助下坐上馬桶，每安坐2-3分鐘,，就進(jìn)行獎勵強(qiáng)化,；

（2）家長要逐步增加與孩子的距離，從面對面到門口,，直到孩子能獨(dú)立安靜如廁,；

（3）排便后輔助孩子說“拉完了”，并在輔助下用紙把屁股擦干凈,；

（4）熟練后逐漸撤銷輔助,，直到孩子能獨(dú)立完成。

?  獨(dú)立排便

完成了上面的“按時(shí)排便”訓(xùn)練后,，孩子就學(xué)會憋尿、懂得在家長的提示下去廁所大小便了,。此時(shí)就很少會出現(xiàn)尿濕褲子的情況了,。

然而，要達(dá)到在完全沒有家長的提示,、暗示等語言輔助的情況下,，孩子也能獨(dú)立上廁所,，才是我們最終希望看到的成果。

想要達(dá)到這樣的效果,，就要再增加一道進(jìn)階訓(xùn)練工序,，即：耐心地等孩子自己去廁所，不再做任何提醒工作,，這樣才能解決孩子的語言提示依賴,，讓孩子真正完成獨(dú)立排便。

>>>> 獨(dú)立排便訓(xùn)練

（1）到孩子快要上廁所的時(shí)間點(diǎn)時(shí),，不要像往常一樣直接帶他去廁所,，而是在馬桶旁邊放一張小椅子，讓他坐在椅子上,。剛開始怕孩子尿褲子的話,，可以不給他穿衣服；

（2）每安坐2-3分鐘,，就進(jìn)行夸獎和獎賞,，強(qiáng)化物可以選擇飲料（多么有心機(jī)的強(qiáng)化物啊），以便讓他維持住坐在椅子上的行為,；

（3）家長要耐心地不做任何提示,，等待孩子自行從椅子上站起來坐到馬桶上完成排便；

（4）成功以后,，就要大加表揚(yáng),，大力強(qiáng)化；

（5）之后訓(xùn)練時(shí),，逐步延長椅子和馬桶之間的距離,，并逐漸給孩子加衣服（例如，第一次加內(nèi)褲,，第二次加寬松的衣褲）,，直到不再需要特殊的座位安排就表明孩子可以獨(dú)立大小便了；

（6）萬一孩子還是沒做到自己去上廁所,，而是直接坐在椅子上大小便了,，家長也不要急著拉他上廁所，否則孩子還是會產(chǎn)生依賴,。此時(shí)家長最好先回避,，等孩子排便完成，再按照大小便意外排在身上的流程來進(jìn)行處理,。

>>>> 大小便意外排在身上的處理流程

（1）讓孩子自己清理掉大小便,，讓他體驗(yàn)到自然后果，起到溫和的阻礙作用（喜歡玩大小便的孩子不要做這一步）；

（2）按照定時(shí)排便時(shí)的固定流程帶孩子到廁所完成大小便的動作過程,，即使我們知道當(dāng)下孩子已經(jīng)尿完了,，也還是要按流程走下來（注意不要流露任何情緒），這對培養(yǎng)孩子的習(xí)慣和對上廁所的認(rèn)知很有必要,；

（3）稍等一會兒再帶孩子回到房間換褲子,。

完成上面這些訓(xùn)練后,，我們就基本上可以說孩子學(xué)會獨(dú)立大小便了,。

然而，如果想進(jìn)一步讓孩子達(dá)到完全自理的程度,，我們還需要把更多與上廁所相關(guān)的上下游技能鏈（如下圖所示）都加入到訓(xùn)練計(jì)劃中來,，讓孩子在社會性上全面成熟起來。

備注：本圖片引用自ALSOLIFE 金手冊“獨(dú)立如廁”部分

上下游具體涉及到的技能比較多,，作為家長,，我們要學(xué)會串聯(lián)教學(xué)，一一攻破,。

舉例來說,，上圖中的自行穿脫褲子可以分解為：捏住褲腰-褪下褲子-如廁-提拉褲腰-前后整理。

洗手可以分解為： 挽袖-淋手背手心-關(guān)水-搓肥皂-開龍頭-沖洗

擦屁股可以分解為：抽紙-折疊-擦-檢查-擦干凈-提褲

順便提一下,，類似于“擦屁股”這類比較有難度的動作,，我們可以安排一些小游戲來跟孩子在平時(shí)一邊玩一遍學(xué)習(xí)：

>>>> ALSO生活場景教學(xué)

（1）折疊衛(wèi)生紙游戲：家長帶著孩子有節(jié)奏地?cái)?shù)卷紙的節(jié)痕：“一節(jié)、兩節(jié),、三節(jié),，撕下來”，然后把紙放在膝蓋上,，邊說邊做：“左邊一疊,，右邊一疊，疊好了”,。接下來可以讓孩子練習(xí)用紙擦桌子,、碗、盤子,、擦手,、臉、鼻子等,；

（2）擦屁股游戲：把小米粥或巧克力醬涂在玩具娃娃的屁股上,，跟孩子玩給娃娃擦屁股的游戲。也可以把透明膠帶揉成團(tuán)粘在孩子褲子屁股的位置,，和孩子玩擦擦擦的游戲,，讓孩子練習(xí)把手伸到身后擦掉膠帶團(tuán)。

如果上述這些目標(biāo)都能輕松達(dá)到了，那么在孩子大小便自理的問題上我們就可以徹底高枕無憂了,。希望孩子們可以早日通關(guān)升級，成為一個(gè)真正的社會人,。