鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一,，本病好發(fā)于中南五省，但近年來我國北方地區(qū)的發(fā)病率也逐漸增高,。鼻咽癌約90%以上是低分化鱗癌,，其次是高分化鱗癌和未分化癌，而腺癌,、囊腺癌等則少見,。因其病理特點為分化差的癌故頸淋巴結轉移機率較高，就診時約80%左右病人伴有頸淋巴結腫大,。

鼻咽癌的診斷需要收集以下方面的材料，包括病史采集,，體格檢查,，影像學檢查，輔助檢查和病理診斷等,。 

1．病史采集：病史采集主要包括首發(fā)癥狀/主要癥狀和體征,，持續(xù)時間，發(fā)展過程,，診療經過,，主要陰性體征等 

2. 臨床癥狀 ：血涕、鼻塞,，耳鳴,、耳聾、聽力減退,、頭痛,、面麻及復視是鼻咽癌最常見的癥狀，晚期時可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球固定,、吞咽活動不便,、伸舌偏斜、聲啞,、張口困難及頸淋巴結腫大等癥,。 

3. 臨床檢查：鼻咽部檢查為重點，要求掌握后鼻鏡或鼻咽光導纖維鏡檢查方法,，明確大體腫瘤的形狀,，侵犯范圍等，檢查鼻腔后鼻孔,、口咽,、眼、耳,、喉及12對顱神經的感覺和運動反應,，頸和鎖骨上區(qū)淋巴結的改變。常規(guī)全身體格檢查是必需的,。掌握12對顱神經的出顱出腦位置,，主要分支及其走行，支配范圍和功能,，以及損傷后出現(xiàn)的臨床癥狀,。掌握顱神經損傷后的幾大癥候群如眶尖綜合征，海綿竇綜合征,，巖蝶綜合征,，頸靜脈孔綜合征等 

4. 影像檢查：增強CT或MRI掃描檢查對鼻咽部腫瘤及鄰近結構受侵或顱底骨破壞、頸淋巴結轉移等的顯示直觀,，要求所有患者有二者之一,。對于調強放射治療患者，最好行鼻咽顱底MRI檢查,。要求掌握鼻咽顱底正常解剖結構的影像學表現(xiàn),，以及其破壞后的表現(xiàn)。 胸片,、頸部淋巴結和腹部B超為必須檢查項目,，晚期患者還需要骨掃描檢查 。

5. 血清學檢查：EB病毒抗體的檢測陽性者,，對鼻咽癌的診斷有一定參考價值,，其中EA/IGA的陽性反應，更有其特異性,。 

6. 病理檢查：經鼻腔或口腔鉗取鼻咽部腫瘤組織作病理檢驗是最可靠的診斷依據(jù),。臨床難以獲得鼻咽部病理標本時,，可考慮行頸部淋巴結活檢術，盡量避免做頸部淋巴結切除活檢,。 

7．其他輔助檢查：血象,，肝腎功能，電解質,，乙肝,，艾滋病，梅毒等病原學和抗體指標,。垂體/甲狀腺功能檢查,。

• 前界為后鼻孔

• 上界為蝶骨體

• 后界為斜坡第一,、二頸椎

• 下界為軟腭

• 側壁及后壁由咽筋膜組成,，咽筋膜兩側沿巖骨尖下表面向外擴展達頸動脈內側。

• 鼻咽頂壁向下傾斜并與后壁相連,。

• 鼻咽癌常發(fā)生在鼻咽側壁，并好發(fā)于咽隱窩和鼻咽頂壁,。

• 腫瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生長,，侵犯包括鼻腔在內的臨近組織,。約5% 的病人有上頜竇后壁及內側或篩竇的受侵,。

• 在較晚期病人中，腫瘤可侵及口咽,，尤其是口咽的側壁和后壁,。

•  腫瘤向上可通過顱底的孔隙擴展，從而導致顱神經受侵和中顱窩的破壞,。

頸部淋巴結分區(qū)

• 由上而下循序漸進

• 最易受累：咽后及Ⅱ區(qū)

• 容易受累：Ⅲ、Ⅴ,、Ⅳ區(qū)

• 極少受累： Ⅰb區(qū)

• 從未受累：Ⅰa及 Ⅵ區(qū)

• 跳躍式轉移少：4.6%~6.5%

• 結節(jié)型：腫瘤呈結節(jié)或腫塊狀,，臨床多見；

• 菜花型：腫瘤呈菜花狀,，血管豐富易出血,；

• 潰瘍型：腫瘤邊緣隆起,，中央壞死凹陷,，臨床少見；

• 粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內突起,，左右不對稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋,；

1979年國內病理類型：

高分化鱗癌（占不到10%）

低分化鱗癌（占85~90%）

未分化癌（約占5%）

其他類型的癌（占5%左右）

2003年國際病理分型：

1,、非角化型癌

2、角化型鱗狀細胞癌

3,、基底細胞樣鱗狀細胞癌

1,、腺樣增殖體

2,、鼻咽結核

3,、纖維血管瘤

4、肉芽性病變

5,、脊索癌

6,、顱咽管癌

7,、垂體腺瘤

8、淋巴結炎

9,、惡性淋巴瘤

• 鼻咽MRI或CT 

• 血清VCA-IgAnIII、IV期患者骨掃描

• B超肝脾,、腹部腫塊

• 胸部X線攝片或CT

• 血常規(guī)及肝腎功能

• PET檢查

• 牙齒、營養(yǎng),、說話,、吞咽,、聽力等檢查

• 多學科會診

• 2008年福州分期

• UICC 第七版分期

《實用臨床放射腫瘤學》P250,，曾智帆主編,，中山大學出版社

• lT1:腫瘤局限于鼻咽，或腫瘤侵犯口咽和/或鼻腔,，但不伴有咽旁間隙侵犯

• lT2:  腫瘤侵犯咽旁間隙

• lT3：腫瘤侵犯顱底骨質和/或鼻竇

• lT4:  腫瘤侵犯顱內和/或顱神經,、下咽,、眼眶或顳下窩/咀嚼肌間隙

• NX 局部淋巴結不能評價

• N0 無局部頸淋巴結轉移

           N1 單側頸淋巴結轉移，直徑<>

            N2 雙側頸淋巴結轉移,，直徑<>

            N3 頸淋巴結轉移直徑＞6cm或鎖骨上窩轉移

               N3 a直徑＞6cm

               N3 b鎖骨上窩轉移

• 0 期TisN0M0

• I  期T1N0M0

• Ⅱ A期 T2aN0M0

• Ⅱ B期 T1N1M0 T2aN1M0  T2bN0-1M0

• Ⅲ 期 TlN2M0 T2a-2bN2M0  T3N0-2M0

• Ⅳ A期 T4N0-2M0

• Ⅳ B期 任何T N3 M0

• Ⅳ C期 任何T,，任何N，M1

• Ⅰ期 5年生存率：98%

• Ⅱ期 5年生存率：85-90%

• Ⅲ-Ⅳ期 5年生存率：37-55%

• 因為鼻咽緊臨顱底,，手術切除鼻咽癌困難，因此放療為最主要治療方法,。

• 根治性頸淋巴結清掃術的療效并不優(yōu)于單純放療。

• 輔助性化療用于中晚期鼻咽癌,，放,、化結合提高了腫瘤控制率和無病生存率。

• 放療：為主要治療手段

        常規(guī)外照射

        計劃性外照射野+腔內治療

        立體定向放療

        3D-CRT/IMRT

• 放療+化療：

        誘導化療

        輔助化療

        同步放化療

• 手術治療：

        放療后鼻咽局部復發(fā)的手術切除

        放療后頸部淋巴結殘存或復發(fā)后的營救治療

        單個殘存：局部淋巴結切除術

        多個殘存：功能性頸清掃

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頭頸部腫瘤綜合治療專家共識

• 1年內鼻咽復發(fā)者,，選用輔助化療、近距離放療或調強放射治療

• 放療后頸淋巴結復發(fā)者,，建議手術治療,，不能手術者可采用化療或放射治療、熱療等u放射治療后1年以上鼻咽和/或頸淋巴結復發(fā)者,，可做第二程根治性放射治療,，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射,化療等。

• 復發(fā)鼻咽癌再程放射治療時,，只照射復發(fā)部位

• 已出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例,，不主張再程常規(guī)外照射放療，應采用化療

由于鼻咽部位的特殊結構,，使鼻咽癌不適合行單純手術治療,，主要是配合放療作為綜合治療的一種手段,。在下列情況下可考慮用手術治療：

1、局限于鼻咽腔內的腺癌,、粘液表皮樣癌或惡性混和瘤（最好是局限于頂壁或頂后壁）,，可考慮放療與手術綜合治療,，根據(jù)病情可給術前或術后放療或術前加術后放療。

2,、根治性放療后鼻咽病變已消退,，而頸淋巴結仍有殘存者。在觀察1～2個月后仍未消退者,，可行手術治療,。

3,、鼻咽癌根治性放療后局部復發(fā)，無顱底受侵及遠處轉移但不宜再行放療,，可酌情考慮手術治療，但療效不肯定,，且病人術后生存質量差,。

4,、鼻咽及頸部病灶已被控制，出現(xiàn)單側性肺轉移或單發(fā)性肋骨轉移不伴有其他遠處轉移者,，可手術切除。

• 美國西南協(xié)作組（Intergroup0099試驗）首次報道對局部區(qū)域晚期鼻咽癌實行同期放化療加輔助化療能提高無瘤生存率和總生存率,。

• 方案：放療過程中中DDP100mg/m2d1,d22,d43,放療后DDP+5-Fuq4w×3

• 該試驗影響重大,，很多腫瘤中心尤其是在北美國家,，已將同期放化療加輔助化療作為局部區(qū)域晚期鼻咽癌的標準治療方案,。

 0099試驗結果尚不能直接用于鼻咽癌高發(fā)區(qū),，主要有以下幾點考慮：

1. 0099試驗中急性毒性反應較大，55% 和 21% 的患者出現(xiàn)了3級,、4級急性反應；試驗也未有后期毒性的報告,，因而尚不能評價其治療增益比,；

2. 試驗在鼻咽癌非高發(fā)區(qū)，其中WHO病理I型者占20%以上,，而在高發(fā)區(qū)95%以上的病例均是II或III型，不同病理類型的腫瘤細胞其生物學行為,、對化放療的敏感性及預后均不同；

3. 試驗采用UICC88分期系統(tǒng),，部分所謂III期患者在UICC97分期標準中應為II期，這部分患者單純放療的療效就很好,；

4. 試驗中對照組的生存率很低,，不但低于鼻咽癌高發(fā)區(qū)單純放療的效果也低于北美其它中心的結果。

• 香港瑪麗醫(yī)院隨后采用與0099相同的方案作了一項歷史對照試驗,，結果表明該方案雖能增加局控,，但對遠處轉移和生存率無影響,。

• 可見，對局部區(qū)域晚期鼻咽癌行同期放化療加輔助化療的理念尚待進一步驗證,，尤其是在鼻咽癌高發(fā)區(qū),，目前更是迫切需要進行大宗病例的前瞻性臨床研究,。