三,、青光眼的檢查方法與常見問題

人體檢查和所有的科學(xué)實驗一樣,，必須控制變量，追求實驗結(jié)果的精確性與可重復(fù)性,。青光眼病人出于特有的心理原因（以后詳述）,，會特別糾結(jié)數(shù)據(jù)的變化，遠(yuǎn)甚高血壓,、糖尿病患者之于血壓,、血糖

（一）、眼壓：是最直接,、最表觀的監(jiān)測青光眼手段,。通用的是壓陷式非接觸式的眼壓計（以下簡稱NCT），顧名思義,，儀器不再需要接觸眼表了,，安全,、衛(wèi)生、利于快速普查

1. 正常人的眼壓絕大部分低于22,，而且24小時有波動,，易受出汗、大量飲水,、睡眠,、服藥等影響。只要低于限值就不必糾結(jié)眼壓高低,。個別例外,，見上期（診斷標(biāo)準(zhǔn)、良性高眼壓,、低壓性青光眼）

2. 青光眼病人出于特有的心理原因,，會特別計較眼壓的高低，醫(yī)生有責(zé)任向他們講明眼壓波動的影響因素,，還應(yīng)控制變量：即在同一時間段,、避開干擾因素測量眼壓，以求得數(shù)據(jù)的可比性,，這樣才有說服力

3. 個別醫(yī)院使用“接觸式壓平眼壓計”（主要用于精確的科研,，與NCT的區(qū)別不展開講了），更少數(shù)使用“回彈式眼壓計”,。青光眼患者往往到處求醫(yī),，特別糾結(jié)不同眼壓計的結(jié)果差異。還是那句話：控制變量,，以同款眼壓計的結(jié)果進(jìn)行比較為宜

4. 部分人測眼壓時忘記取下隱形軟片,，數(shù)據(jù)會略略高于真實眼壓（因為軟片與角膜之間墊著一層淚液，厚薄因人而異,、干擾眼壓的程度也不一）,。青光眼患者的糾結(jié)心態(tài)又來了，還是那句話：控制變量,，以不戴隱形測得的眼壓為準(zhǔn),，也可以比較都戴著隱形時的數(shù)據(jù)。我們更在意的是同樣條件下的眼壓差值,！

5.眼壓輕度升高是沒有感覺的,，眼脹未必就是眼壓高，眼脹絕大部分來源于視疲勞或過矯（近視配的過高了）,。視疲勞對正常人眼壓沒影響,，但對青光眼患者的眼壓有影響，建議他們不要用眼過度

6.青光眼治療期間有個“安全眼壓”的概念,，是指低于22未必足夠安全,，關(guān)鍵看視野有否惡化,。不造成視野惡化的眼壓才是安全的眼壓,，需要長期觀察

（二）,、視野：是最核心、最重要的診斷與隨訪青光眼手段,。通用的某品牌視野計占據(jù)了絕大部分市場份額,，并開發(fā)了“易于重復(fù)、利于比較的閾值30-2程序”,。品牌與軟件無所謂好壞,，但現(xiàn)行推薦標(biāo)準(zhǔn)就是它，為的是控制實驗變量,，追求結(jié)果的可比性與可重復(fù)性

1. 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)講明：正常人在不同視野計測得結(jié)果都正常,，青光眼患者的視野檢查建議在同一品牌機器的同一程序上比較

2. 測視野有四種狀態(tài)：裸眼、戴框架,、戴隱形,、激光手術(shù)前后，視網(wǎng)膜感光略微有差別,、視野因之也有略微差別,。青光眼患者的糾結(jié)心態(tài)又來了，還是那句話：控制變量,，要么都是裸眼做,、要么都是戴鏡做，才有可比性,?；颊卟环磷约簶?biāo)記一下，本次戴鏡做的,，那么下次也戴鏡做

3. 視野檢查屬于主觀檢查,，依賴患者的配合程度（年齡太小就沒法做），還受情緒干擾,。因此視野的隨訪是一個長期的,、耐心的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程,。視野的嚴(yán)重缺損見下圖：往往到了晚期,，患者的視力仍然是好的！這就是青光眼的容易被忽視的危害,！

4. 對視野報告的判讀,，依賴醫(yī)生的經(jīng)驗，要和患者交代的是：a.只有進(jìn)行性的惡化才需要擔(dān)心,，部分不好的視野形態(tài),，可能先天就有,、終生不會惡化。b.當(dāng)然,，不應(yīng)局限于青光眼,，部分異常視野來源于其他疾病，比如腦部腫瘤等

（三）,、杯盤比觀察：是體檢的常見項目,，這項異常，醫(yī)生會善意的提醒病人去?？婆懦喙庋?/span>

1. 所謂“杯盤比擴大,、凹陷變深、顏色蒼白”,，都屬于醫(yī)生主觀判斷,、變異很大。按照統(tǒng)計學(xué)規(guī)律,，體檢發(fā)現(xiàn)杯盤比異常的,，極少有人確診青光眼，因為先天長相就是如此

2. 建議患者定期眼底拍照,，利于保存客觀證據(jù)?，F(xiàn)在的“免散瞳眼底照相機”對青光眼是非常安全的，OCT也有刻畫杯盤比的功能,，都比主觀判斷來的科學(xué)

（四）,、視神經(jīng)掃描分析：屬于客觀檢查。如上期所述,，OCT遲早會取代人類經(jīng)驗,，成為“青光眼早期診斷”的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前還不是,！因為儀器本身,、操作者、病人配合,、掃描角度,、軟件算法都有差異，檢查結(jié)果供參考

（五）,、其他輔助檢查

1. 飲水試驗,、暗室試驗、俯臥試驗等激發(fā)試驗：屬于老方法,，現(xiàn)在做的不多了

2. 24小時眼壓描記：期待觀察到眼壓波動節(jié)律,、抓住高峰。我個人認(rèn)為價值不大：a.很多人睡眠都不好,，深夜每2小時推醒測眼壓,，破壞了生理狀態(tài),，得到的數(shù)據(jù)欠科學(xué)。b.抓住眼壓高峰的目的之一在于決定用藥時機,，但是現(xiàn)在好的眼藥水都是“緩釋系統(tǒng)sustainable releasing”,，點一次能維持12或24小時，藥物濃度沒有明顯的峰谷,，談不上湊合眼壓的高峰,。c.當(dāng)然,，我不反對測24小時眼壓,！因為國內(nèi)在做這項檢查的醫(yī)生都是勤勤懇懇、踏踏實實的人

3. 角膜厚度：過厚的角膜（>550um）會干擾眼壓測量,，但目前沒有數(shù)學(xué)公式揭示兩者的確切關(guān)系,，憑經(jīng)驗估算每增厚50um大致影響2-3mmHg的眼壓，因此不必糾結(jié)這一變量,。醫(yī)生要勸慰青光眼患者的是：重在比較用藥前后的眼壓差值,，而非計較眼壓的絕對值

4. 前房角檢查、前房深度測量：是有意義的客觀檢查

5. 不斷會有新興的檢查方法出現(xiàn),，目的都在于早期判讀青光眼,，等有了確切的臨床意義，再談不遲

（未完待續(xù),，打算提前說”青光眼與心理問題“,，很多問題就迎刃而解了）