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《十日談》作者：弗朗茲·夏維爾·溫特哈特（Franz Xaver Winterhalter,，1805-1873），德國著名的畫家,。 《十日談》是意大利作家喬萬尼·薄伽丘（Giovanni Boccaccio,，1313-1375）編寫的一本西方名著，描寫 10 個青年人,，其中 7 個女性 3 個男性,，在佛羅倫薩的郊外躲避歐洲流行的瘟疫,。10 個人每天講一個故事，匯編成為《十日談》,。 本畫冊模仿十日談結(jié)構(gòu),，收集不同風(fēng)格的著名畫作十幅，配以簡單介紹,。同時每天講述一個關(guān)于冠脈微血管病變（CMD）的要點(diǎn),，匯編成冊，名做《冠脈微血管病變十日談》,。 冠脈微血管病變（CMD）第一日： 什么是冠脈微血管,？ 《6號》私人收藏 作者：杰克遜.波洛克（Jackson Pollock，1912-1956）,，美國畫家。 他創(chuàng)作時,，將帆布放在地上,，自己站到帆布中間，手里拿著一大罐家用油漆,，他有意識地想讓自己成為繪畫的一部分,。看一下他作品中線條的節(jié)奏和流動,，你看到了多少獨(dú)立的層次,？ 冠脈從大到小分為三個層次： 1. 傳輸大血管：直徑在 500um 以上，位于心外膜,。 2. 前小動脈：直徑 100-500um,。 3. 微小動脈：直徑 100um以下。 后兩者穿行于心肌間,，結(jié)束于內(nèi)膜下,。 冠脈微血管的重要意義在于：從體量上占冠脈樹的95%；從生理上貢獻(xiàn)了冠脈阻力的75%,；是真正調(diào)節(jié)心肌血液供應(yīng)的血管,。與大冠脈不同，冠脈微血管主要受到代謝物質(zhì)的調(diào)節(jié),，其中 KATP 通道起到了重要的作用,，這也是尼可地爾治療冠脈微血管病變的藥理學(xué)基礎(chǔ)。 冠脈微血管病變（CMD）第二日： 如何檢測微血管功能,？ 《錢莊老板和他的妻子》藏于巴黎盧浮宮 作者：昆丁. 馬賽斯（Quentin Massys,，1466-1530），佛蘭德斯人,。 他給北歐的現(xiàn)實(shí)主義傳統(tǒng)帶來了意大利式的精致,。尤其以對稅吏,，銀行家，商人和家庭主婦的生動刻畫而著稱,。他在刻畫這些人物的時候,，總是帶著一種淡淡的諷刺意味。 看看錢莊老板和他的妻子,，倆人在數(shù)錢時的專注神情,，又帶著財富儲備日益增加的得意，不由得令人莞爾,。 目前還不能直接檢測活體的微血管功能,，我們評估微血管功能主要依靠間接的測量冠脈血流儲備（CFR）的方法。所謂儲備,，就是冠脈在最大充血狀態(tài)下流量增加的幅度,。誘導(dǎo)最大充血使用的藥物是腺苷，ATP 以及尼可地爾,。 檢測冠脈血流量的手段分為無創(chuàng)的,，例如 PET，超聲造影,，磁共振,。也可以是有創(chuàng)的如多普勒導(dǎo)絲。 目前認(rèn)為最準(zhǔn)確的方法是測量冠脈微血管阻力指數(shù)（IMR）, 這個概念類似于歐姆定理：在最大充血狀態(tài)下,，IMR≈病變遠(yuǎn)端壓力（Pd）/冠脈血流量 = Pd×平均傳導(dǎo)時間,。平均傳導(dǎo)時間由熱稀釋法測定。 冠脈微血管病變（CMD）第三日： 非阻塞性冠心病 《自由引導(dǎo)人民》藏于巴黎盧浮宮 作者：歐仁. 德拉克洛瓦（Eugene Delacroix,，1798-1863）,，法國畫家。 這幅作品紀(jì)念了 1830 年 7 月在巴黎爆發(fā)的政治起義,，巴黎市民紛紛走上街頭反抗權(quán)威（貪婪而專制的查理十世）,。德拉克洛瓦通過一種強(qiáng)烈的抽象構(gòu)圖平衡了作品中的現(xiàn)實(shí)細(xì)節(jié)---從金字塔型的站位到自由女神高舉的右手都可見一斑。 德拉克洛瓦擅于觀察顏色的對比度,，突出了三色旗的鮮艷奪目,，這一點(diǎn)讓人想到了后來的莫奈。 傳統(tǒng)的冠心病概念主要關(guān)注大冠脈的狹窄,，通常以狹窄 50% 作為診斷切點(diǎn),。既往權(quán)威的指南與教科書都沿用這一定義。2013 年 ESC 穩(wěn)定性冠心病指南首次將冠脈微血管病變,、冠脈痙攣和大冠脈狹窄提到了同樣重要的地位,，反映了學(xué)界對冠心病逐漸深入的理解。 非阻塞性冠心病是指具有明確的心肌缺血證據(jù),，但造影發(fā)現(xiàn)冠脈無明顯狹窄（狹窄小于 50%）的冠心病類型,。隨著冠脈造影檢查的普及,，非阻塞性冠心病的比例也逐漸增加，目前占全部造影的 30-70%,，這種趨勢在女性患者中尤其突出,。 進(jìn)一步研究提示至少 60% 的非阻塞性冠心病存在微血管功能障礙，可以說 CMD 是非阻塞性冠心病的主要機(jī)制,。 冠脈微血管病變（CMD）第四日： 冠心病合并糖尿病
《冬天的農(nóng)場》藏于東京富士山博物館 作者：摩西婆婆（Grandma Moses,，1860-1961）美國畫家 作者是弗吉尼亞一位農(nóng)民的妻子，也是一位自學(xué)成才的畫家,。摩西婆婆的大半生都在農(nóng)場度過,，她的作品體現(xiàn)了懷舊，田園式的鄉(xiāng)村風(fēng)格,，畫面中多是孩子和婦女,。她的作品被反復(fù)用在問候卡、墻紙和紡織品中,。 畫面中的雪橇,、馬車以及爸爸從城里帶回來的禮物，是作者一生中最甜蜜的回憶,。 大家都知道，微血管病變是糖尿病病人的特征性血管病變,，對于心臟也不例外,，甚至在「顯性（Overt）」冠心病之前，很多糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)冠脈微血管病變,。對于合并糖尿病的冠心病患者,，其造影結(jié)果與非糖尿病患者明顯不同: 糖尿病患者更多見三支彌漫病變，治療上傾向于搭橋手術(shù),。但現(xiàn)在的患者很難接受開胸手術(shù),。 合并糖尿病的冠心病患者是臨床上的治療挑戰(zhàn)。治療方面當(dāng)然要控制血糖,，還特別強(qiáng)調(diào) ACEI 類藥物的應(yīng)用,，因?yàn)?ACEI 可以改善微血管內(nèi)皮功能，抑制血管重構(gòu),。當(dāng)然,，尼可地爾直接擴(kuò)張微血管，是非常合適的治療藥物,。
冠脈微血管病變（CMD）第五日： 冠心病合并高血壓
《十裸男之戰(zhàn)》藏于佛羅倫薩烏菲茲美術(shù)館 作者：安東尼奧. 波拉尤奧洛（Antonio Pollaiuolo,，1432-1498）意大利畫家 作者對解剖學(xué)非常感興趣。據(jù)說他為了了解人體構(gòu)造,，曾親自解剖過尸體,，這在當(dāng)時是一項(xiàng)非常大膽的冒險性嘗試,。這幅作品描繪了戰(zhàn)斗中裸體或半裸的男性，表現(xiàn)出他們身上緊繃的肌肉和拉緊的肌腱,，畫面充滿了高度的張力,，展現(xiàn)了藝術(shù)家的熟練技巧。 高血壓左室肥厚,、間斷胸悶的患者去做心電圖,，會發(fā)現(xiàn)所謂 ST-T 改變，過去有個診斷叫做「心肌勞損」,，其實(shí)這些患者去做 CFR 會發(fā)現(xiàn)冠脈儲備明顯下降,，很多人是冠脈微血管病變。 研究發(fā)現(xiàn),，高血壓前期就可以造成 CFR（冠脈血流儲備）下降,。高血壓病人中，35% 都合并 CMD,。如果發(fā)展到左室肥厚,，CMD 的發(fā)生率就會更高。 那么,，原因是什么呢,？首先，血壓升高可以造成微血管內(nèi)皮功能障礙,、冠脈重構(gòu),，又會升高舒張末期心內(nèi)膜壓力，使冠脈血流量下降,；其次,，如果發(fā)生 LVH，肥厚的心肌會擠壓微血管床,，造成微血管扭曲,，變形；最后,，微血管增生的速度趕不上心肌肥厚的速度,，引起相對缺血。
冠脈微血管病變（CMD）第六日： 女性冠心病
《斜倚著的裸體》藏于巴爾的摩美術(shù)館 作者：亨利.馬蒂斯（Henri Matisse,，1869-1954）法國畫家 馬蒂斯認(rèn)為美不可能從照抄自然中獲得,，要從主題中獨(dú)立提取色彩，然后將之轉(zhuǎn)化為你想觸摸和想感覺的東西,。用他自己的話說,，「我自己不能把對生活的感覺從我表達(dá)感覺的方式中區(qū)分出來。」 他作品的主題主要是開著的窗戶,、靜物和女人的裸體,。 這一作品，馬蒂斯反復(fù)加工了 22 次,，不斷修改它的背景和模特的比例,，一直到他滿意為止。 女性的冠心病非常復(fù)雜,，與男性有很多不同,，例如發(fā)病年齡晚、癥狀不典型等,，其中最重要的一點(diǎn)是非阻塞性冠心病超過一半,，甚至達(dá)到 70%?？梢哉f,，冠脈微血管病變是女性冠心病的主要機(jī)制。 臨床上常見中年女性胸悶,、出汗,，造影沒發(fā)現(xiàn)顯著狹窄，就匆忙診斷為絕經(jīng)期綜合征,。這里面有很多是冠脈微血管病變,。 所以，對于女性患者,，不要輕易診斷內(nèi)分泌紊亂,、焦慮性神經(jīng)癥、絕經(jīng)期綜合征,。負(fù)荷試驗(yàn)陽性是很明確的缺血證據(jù)，一定要考慮到冠脈微血管病變的可能,，及時給予改善冠脈微血管功能的治療,，才是正確的醫(yī)療決策。
冠脈微血管病變（CMD）第七日： PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流
《杜普教授的解剖學(xué)課》藏于海牙毛里茨海斯美術(shù)館 作者：倫勃朗（Rembrandt Harmenszoon van Rijn,，1606-1669）,，荷蘭畫家 《杜普教授的解剖學(xué)課》是當(dāng)時阿姆斯特丹外科醫(yī)生行會委托倫勃朗畫的團(tuán)體肖像畫之一。畫面上右側(cè)那個主要人物,，即是醫(yī)學(xué)博士杜普教授,，其余七人也都是真實(shí)的人物。 我們從這幅畫上看到了畫家的構(gòu)思能力：教授在講述解剖原理與手術(shù)實(shí)踐的方法,，顯得十分老練的樣子,，其余的則凝神察看，聆聽老師的講述。光線是從左邊射來的,，正好落在尸體和所有人物的臉上,，使人物的臉部被描繪得更正確傳神。這種情節(jié)性肖像畫不僅反映了荷蘭新興資產(chǎn)階級對繪畫的新要求,，也展示出那個時代對于科學(xué)的探求精神,。從畫面上看，杜普教授可能正在講解橈動脈解剖與入路,。 無復(fù)流是指在 PCI 支架植入后,，所在血管的前向血流仍然在 TIMI 0-1 級，這是一種非常危險的情況,，相當(dāng)于患者的冠脈梗阻沒有解除,，心肌沒有得到有效供血。無復(fù)流會造成再次的心梗,，急性肺水腫甚至室顫/猝死,。 慢血流可以是原發(fā)性的，造影就能看見血流達(dá)不到 TIMI 3 級,，這種情況也有個稱呼,，叫做心臟 Y 綜合征；慢血流也可以是繼發(fā)性的,，就是在 PCI 支架置入后 TIMI 血流 2 級,。慢血流會造成心絞痛癥狀，心肌纖維化,，心力衰竭等等,。 目前認(rèn)為，PCI 術(shù)后的慢血流/無復(fù)流是 CMD 的一種類型（IV型）,。預(yù)防和及時處理慢血流/無復(fù)流,，是擺在介入心臟病醫(yī)生面前的重要課題。
冠脈微血管病變（CMD）第八日： 急性心肌梗死后
《酒神巴庫斯與阿里阿德涅》藏于倫敦國家美術(shù)館 作者：提香（Titian,，約 1487-1576）,，意大利畫家 此畫描繪了酒神巴庫斯與古典神話中克里特島國王米諾斯的女兒——阿里阿德涅一見鐘情的場面。盡管畫面比較擁擠混亂,，但提香還是通過精心的構(gòu)圖帶來了有序的感覺,。 右下方這位被蛇纏縛著身體、表情急迫,、肌肉發(fā)達(dá)的人物原型是古羅馬時期著名的特洛伊祭司拉奧孔的雕像,。此雕像在 1506 年出土?xí)r轟動一時，連偉大的拉斐爾都試圖把它引用到自己的畫作中,。 急性心肌梗死是冠心病的最嚴(yán)重的類型,，是不穩(wěn)定斑塊的突然破裂，引起血栓形成，堵塞冠狀動脈引起的,。急性心肌梗死通常是大冠脈的問題,。但是，大家不要忽略了心肌梗死后的冠脈微血管功能障礙,。 研究提示,，心肌梗死后微血管病變的發(fā)生率高達(dá) 53%，如何理解這一現(xiàn)象呢,？首先,，血栓的碎屑會堵塞遠(yuǎn)端微血管，梗死引起心肌水腫也會擠壓微血管床,，還有,，心肌的炎癥反應(yīng)，心肌缺血后引起的微血管痙攣都是造成心梗后微血管病變的原因,。特別指出一點(diǎn)：即使經(jīng)過再灌注治療,，大冠脈血流恢復(fù)后，冠脈微血管病變也是不能完全逆轉(zhuǎn)的,。
冠脈微血管病變（CMD）第九日： 其他類型的 CMD
《二十位夢露》私人收藏 作者：安迪. 沃霍爾（Andy Warhol,，1928-1987）美國波普藝術(shù)家 |
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