新聞中所講的患者,，在10 h內(nèi)用了4 000 mg阿托品,，每小時(shí)約400 mg。對(duì)于此種情況是否會(huì)造成阿托品中毒,，網(wǎng)絡(luò)上的評(píng)論可謂是仁者見(jiàn)仁,、智者見(jiàn)智。

有的基層醫(yī)師覺(jué)得不可思議,，認(rèn)為阿托品中毒不是有高熱,、譫妄、躁狂,、面色潮紅,、過(guò)度興奮等癥狀嗎？它與阿托品量不足時(shí)流涎,、瞳孔縮小等癥狀不是很容易鑒別嗎,？

其實(shí)不然，在臨床上,，阿托品量不足,、阿托品化、阿托品過(guò)量,，根本就沒(méi)有非黑即白的診斷標(biāo)準(zhǔn),，僅僅憑一兩個(gè)癥狀，根本無(wú)法做出判斷,。

另外,，如果沒(méi)有連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，僅憑某個(gè)時(shí)刻的靜態(tài)數(shù)值,，也很難做出正確判斷,。僅憑教科書上的標(biāo)準(zhǔn)判斷，有時(shí)也可能會(huì)轉(zhuǎn)入死角,。

在此需要強(qiáng)調(diào)的是,，在AOPP的搶救中，復(fù)能劑類藥物(如氯解磷定)是“治本”的藥物,，抗膽堿藥物(如阿托品)是“治標(biāo)”的藥物,，二者主次不能顛倒，否則會(huì)產(chǎn)生系列問(wèn)題,，如阿托品中毒,、腦水腫難以糾正，甚至呼吸肌麻痹等棘手問(wèn)題,。

關(guān)于復(fù)能劑與抗膽堿藥物的科學(xué)使用問(wèn)題,，在世界范圍內(nèi)始終存在分歧,，如南美地區(qū)，阿托品仍大劑量使用,。而在中國(guó),，主張?jiān)趶?fù)能劑使用足量的前提下使用抗膽堿藥物，這個(gè)話題在學(xué)術(shù)界已強(qiáng)調(diào)了20多年,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的治療情況,，或許存在特殊情況下的合理性，這需要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況進(jìn)行交流與探討,。

院前急救

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒以在農(nóng)村發(fā)生居多,，村醫(yī)參與院前急救的可能性大。有以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題需要村醫(yī)了解和掌握：①立即停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi),，如對(duì)口服者,，立即奪下藥瓶，用手或筷子刺激患者咽喉,，使其吐出農(nóng)藥,。②立即給予抗毒藥肌注，例如：對(duì)重度AOPP者立即肌注(復(fù)方)解磷定注射液3支,、氯解磷定(500 mg/支)3～6支,，隨后給予一定量的阿托品。如無(wú)條件救治,，要馬上送往有條件救治的醫(yī)院,，最好就地實(shí)施急救，徹底洗胃,。③無(wú)論是在現(xiàn)場(chǎng),，還是在送往醫(yī)院的途中，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸停止,，乃至心跳驟停,，要立即給予心肺復(fù)蘇。

入院救治

入院后對(duì)AOPP患者盡快給予清洗皮膚或洗胃,，并根據(jù)中毒程度給予復(fù)能劑和抗膽堿藥物,。另外，根據(jù)患者情況進(jìn)行綜合對(duì)癥處理,，如呼吸困難,、發(fā)紺時(shí)，立即吸氧,。對(duì)于重度患者,，均強(qiáng)調(diào)給予甘露醇脫水劑(每4～8 h 1次)。關(guān)于AOPP的規(guī)范化治療,，其關(guān)鍵問(wèn)題是正確處理好復(fù)能劑與抗膽堿藥物的合理應(yīng)用,。阿托品與氯解磷定的規(guī)范使用方法，見(jiàn)表1,。

阿托品不足及阿托品過(guò)量在臨床上有時(shí)不易鑒別,，會(huì)造成治療上的麻煩。臨床上,，因?yàn)楸徽`診為阿托品不足而再頻頻加大阿托品用量,，必然導(dǎo)致“大劑量、超劑量”使用阿托品,。

針對(duì)阿托品不足與過(guò)量有時(shí)難以鑒別的情況,，筆者總結(jié)以下5點(diǎn)可供參考：

①根據(jù)病情及阿托品用量判斷，初用阿托品時(shí),，一般不發(fā)生“逆反效應(yīng)”(注：阿托品“逆反效應(yīng)”是指阿托品嚴(yán)重過(guò)量時(shí)也會(huì)出現(xiàn)類似阿托品不足的表現(xiàn),，如皮膚蒼白、四肢發(fā)冷,、心率緩慢,、瞳孔縮小及肺水腫等， 往往與藥量不足難以區(qū)分 ),，這時(shí)瞳孔縮小,、多汗、肺水腫等提示阿托品不足,，“逆反效應(yīng)”發(fā)生前,，一般會(huì)經(jīng)歷不典型阿托品化過(guò)程；

 ②大劑量阿托品使用后,，脈搏快(>120次/min),、皮膚干燥、口干,、體溫和血壓上升,、煩躁提示阿托品已用過(guò)量，同時(shí)伴有意識(shí)障礙,、 瞳孔擴(kuò)大接近邊緣或擴(kuò)大不明顯甚至縮小(注意排除眼被毒物污染因素),，提示阿托品已嚴(yán)重過(guò)量或合并腦水腫；

③出現(xiàn)流涎,、多汗即提示阿托品不足,，同時(shí)伴有瞳孔針尖樣大小、肺水腫及意識(shí)障礙,，則提示嚴(yán)重不足,；

④阿托品不足時(shí)，血膽堿酯酶(ChE)多低下,，過(guò)量時(shí)可低下,，亦可接近正?；蛘＃?/p>

⑤在酸中毒與腦水腫糾正后,，阿托品化狀態(tài)變得明顯,，提示阿托品先前可能已用過(guò)量。

除嚴(yán)重中毒外,，凡遇到AOPP急性期大劑量使用阿托品后卻遲遲難以達(dá)到“阿托品化”的假象,，應(yīng)考慮到有阿托品已過(guò)量或合并腦水腫等因素存在的可能，應(yīng)立即采取下列措施,，觀察后再?zèng)Q定是否繼續(xù)使用阿托品：

①暫停使用阿托品,，觀察復(fù)能劑是否已用足量，必要時(shí)加用復(fù)能劑氯解磷定,，并重復(fù),；

②糾正腦水腫及酸中毒，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,；

③繼續(xù)加大清除毒物的力度,，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性炭,，并結(jié)合導(dǎo)瀉及清潔灌腸等措施,；

④若“阿托品不足”的假象發(fā)生在恢復(fù)期時(shí)，易被誤診為反跳,，可結(jié)合急性期處理原則,，酌情處理；

⑤在恢復(fù)期遇到阿托品維持量總撤不下來(lái)的情況,，應(yīng)急測(cè)血ChE活性,，這時(shí)可能已正常或接近正常,，應(yīng)考慮到阿托品依賴現(xiàn)象,，這與大劑量阿托品導(dǎo)致M受體上調(diào)有關(guān)，應(yīng)逐漸減少阿托品用量,，可臨時(shí)肌注氯解磷定1.0 g,。

誤區(qū)　過(guò)度強(qiáng)調(diào)抗膽堿藥物的使用，忽略復(fù)能劑的應(yīng)用

指正　應(yīng)強(qiáng)調(diào)“標(biāo)本”兼治,，以復(fù)能劑為主,，抗膽堿藥治為輔   既往教科書上過(guò)分強(qiáng)調(diào)使用抗膽堿藥阿托品，而阿托品過(guò)量帶來(lái)的危害不容忽視,。目前強(qiáng)調(diào)重視復(fù)能劑的使用,，治療過(guò)程中先用復(fù)能劑，可以減少阿托品的使用劑量,，還可以保護(hù)呼吸肌,，預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生,。

接診重度AOPP中毒患者，建議：氯解磷定肌注,，首次2～3 g,，1 h后1 g,，1 h 1次,，連用3次；然后肌注1 g,，4～6 h給藥1次,，維持3 d，總量宜＜10 g/d,。對(duì)于沒(méi)有氯解磷定的醫(yī)院,，也可以使用碘解磷定。推薦使用氯解磷定,，因?yàn)槭褂梅奖?，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到有效血藥濃度，發(fā)揮作用時(shí)間快,。待復(fù)能劑首次劑量(首次2～3 g肌注)執(zhí)行完畢后,，再給予阿托品。

誤區(qū)　阿托品定時(shí)定量使用

指正　阿托品等抗膽堿藥物的使用宜隨癥狀觀察給藥　阿托品化后阿托品的維持方法,，綜合起來(lái)大致有4種：①間歇給藥法(定時(shí)定量給藥法),；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法,；④隨癥狀觀察給藥法,。由于這4種方法間確切的對(duì)比療效觀察尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)， 故存在爭(zhēng)議,。其中的間歇給藥法應(yīng)用過(guò)于機(jī)械,，易造成藥量不足或過(guò)量使用。  

提倡隨癥觀察給藥法,，即在用藥中觀察,、觀察中用藥。目的是既不造成阿托品不足,，又無(wú)阿托品過(guò)量,。筆者在臨床中體會(huì)，阿托品等抗膽堿藥物的使用,，一定要視病情隨時(shí)給藥,，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，阿托品化后,，若心率＜90次/min遂每次給予2～3 mg,，并不一定要強(qiáng)調(diào)過(guò)多的指標(biāo),，如此應(yīng)用是比較安全的(提倡隨癥狀觀察必要時(shí)給藥法)。

誤區(qū)　不了解藥物藥理學(xué)特點(diǎn),，使用碘解磷定一開(kāi)始就靜脈滴注

指正　使用碘解磷定應(yīng)先給予靜脈注射負(fù)荷量　1.53 g碘解磷定的作用相當(dāng)于1 g氯解磷定,。碘解磷定只能靜脈使用，且藥效不強(qiáng),，國(guó)外已經(jīng)淘汰,，因此推薦使用氯解磷定，但我國(guó)有些基層醫(yī)院仍在使用碘解磷定,。

目前強(qiáng)調(diào)重視復(fù)能劑的使用,，若一開(kāi)始就靜脈滴注，則需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到有效血藥濃度,，同時(shí)這期間會(huì)造成阿托品過(guò)多使用,，從而導(dǎo)致阿托品中毒的發(fā)生率升高，也可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的發(fā)生,。

治療重度AOPP使用碘解磷定的正確方案：先作靜脈注射負(fù)荷量1.0 g,，注射時(shí)間一般為5～8 min， 然后加入液體內(nèi)靜脈滴注,，以0.5 g/h的速度給藥,，可維持有效的血藥濃度， 總量＜10 g/d,。