2017健康界峰會(huì)上,，尚醫(yī)圖書(shū)攜重磅新書(shū)《患者安全案例研究》以午間衛(wèi)星會(huì)的形式舉辦了新書(shū)分享會(huì),，本書(shū)主譯者、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)肖明朝生動(dòng)風(fēng)趣地分享了他對(duì)傳播患者安全文化的情有獨(dú)鐘,，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)董軍等管理大咖也參會(huì)助陣,。他們激情的演講和精辟的互動(dòng)讓犧牲了午休時(shí)間來(lái)聽(tīng)會(huì)的近百位讀者大呼“值得”,！

“據(jù)美國(guó)疾控中心就美國(guó)發(fā)生死亡事件的主要原因所做的統(tǒng)計(jì)分析顯示，醫(yī)療差錯(cuò)將成為美國(guó)第三大致死因素,，僅次于心臟病和癌癥,。”肖明朝開(kāi)場(chǎng)便引述了這一令人震驚的數(shù)據(jù),，并指出,，在所有醫(yī)療行為中，絕大部分的醫(yī)療差錯(cuò)并不是醫(yī)生的技術(shù)造成的,，而是溝通技巧,、職業(yè)素養(yǎng)等技術(shù)以外的能力缺失。

患者安全的概念是1989年在麻醉領(lǐng)域被第一次提出的,。大家都熟知的一本里程碑式的白皮書(shū)《人非圣賢,，孰能無(wú)過(guò)：構(gòu)建更加安全的醫(yī)療體制》，讓醫(yī)療界認(rèn)識(shí)了患者安全帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和隱患,。此后,，我國(guó)也出臺(tái)了患者安全目標(biāo)、患者安全聯(lián)盟等一系列標(biāo)準(zhǔn)和措施,。

“提升患者安全的方法就是從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),。”談到《患者案例研究》這本書(shū),，肖院長(zhǎng)表示,，非常感謝書(shū)中所有的患者、家屬和研究者愿意把這些案例分享出來(lái),。這些案例非常值得國(guó)內(nèi)的同行借鑒,，因?yàn)樗拖窠炭茣?shū)，不但有詳細(xì)的案例描述,，文后還有總結(jié)和思考題,，適合組織院內(nèi)的學(xué)習(xí)小組，共同討論和改進(jìn),。所以肖院長(zhǎng)建議,，“讀”這本書(shū)要“帶著思考來(lái)”，思考書(shū)中的案例哪些是與我相關(guān),，可以借鑒和改進(jìn)的,。

“我們?cè)趧傞_(kāi)始編輯這本書(shū)時(shí)，也只把它當(dāng)成了一本普通的不良事件的案例集,，但后來(lái)我們發(fā)現(xiàn),，這些案例其實(shí)都大有來(lái)頭,。”分享會(huì)主持人,、健康界副總編輯馮蕾介紹說(shuō),，“僅以書(shū)中第3個(gè)案例《斯塔福德郡中部調(diào)查事件的起因》為例,，這一事件正是英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）歷史上‘最嚴(yán)重的醫(yī)療丑聞’調(diào)查事件的導(dǎo)火索,，對(duì)這一事件的調(diào)查報(bào)告甚至促成了NHS系統(tǒng)的重大改革?！?/span>

“出版這樣一本案例集需要很大的勇氣,。”董軍院長(zhǎng)說(shuō),，“盡管書(shū)中的案例都是國(guó)外的,，但這本書(shū)的出版對(duì)于中國(guó)的醫(yī)療安全可能就是一個(gè)里程碑?！?/strong>泰心醫(yī)院在學(xué)習(xí)和理解JCI標(biāo)準(zhǔn)所要求的安全文化時(shí),，感到最難做到的就是公平、公正這一維度,?！爱?dāng)患者受到傷害時(shí)，總是有太多的不公平,，醫(yī)生護(hù)士也同樣如此,。事實(shí)上，作為第二傷者的醫(yī)護(hù)人員,，有時(shí)他們所受到的傷害并不亞于患者,。因?yàn)樗麄円膊⒉幌Ｍ吹讲涣际录陌l(fā)生，嚴(yán)重的不良事件甚至?xí)?dǎo)致他們精神崩潰,。所以,，作為管理者，我們要努力使更多人不受到傷害,，包括患者和醫(yī)護(hù)人員,。”

由于近年來(lái)不遺余力地推廣患者安全,，有媒體把肖明朝稱(chēng)作患者安全的“傳教士”,，但是，肖明朝更愿意稱(chēng)自己是“傳播者”,。

重醫(yī)一附院從2008年就組建了患者安全小組,，本書(shū)譯者之一的李躍榮就是患者安全小組的組長(zhǎng)。這個(gè)患者安全團(tuán)隊(duì)從一開(kāi)始只有護(hù)士成員,，到逐漸有管理者加入,，再后來(lái)有醫(yī)生加入,，如今，更有大批在校醫(yī)學(xué)生也加入了這個(gè)團(tuán)隊(duì),。“患者安全的理念護(hù)理團(tuán)隊(duì)更容易接受,，因?yàn)榕c患者安全相關(guān)的事70%都和護(hù)理有關(guān)，因此我們先依靠護(hù)理團(tuán)隊(duì)把患者安全小組建立起來(lái),，再去影響管理層和醫(yī)生,。”肖明朝介紹說(shuō),，“實(shí)踐的做法就是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件,，從科室層面到醫(yī)院層面。醫(yī)院每年都有獎(jiǎng)勵(lì),，鼓勵(lì)不良事件的上報(bào),，但更重要的是，對(duì)于上報(bào)的案例要做到反饋,。院方成立反饋小組,，對(duì)所有上報(bào)事件進(jìn)行分析并做出反饋。這樣才能真正形成醫(yī)院的安全文化,?！?/span>