大家晚上好,，我是天津眼科醫(yī)院的李麗華，今天我想分享一下角膜接觸鏡技術(shù)人員提出的問題的一些解答,。

我們先說第一個問題,，有一些技術(shù)人員提問：雙眼視功能異常的檢測分析及對應(yīng)方法，特別是針對集合功能不足是否影響塑形鏡摘鏡之后的視力,。

我們先來了解一下集合不足分成3大類,。第一類集合不足是一種單純的集合不足只是在近距離閱讀有一些癥狀，它不會影響調(diào)節(jié)的變化。這類不引起調(diào)節(jié)問題的集合不足,，在早晨摘鏡時,，裸眼視力是不會受到影響的。

第二類集合不足會動用調(diào)節(jié),，比如說這類集合不足的融像功能不好,，從而刺激調(diào)節(jié)，引起調(diào)節(jié)的超前,。這樣的患者由于他（她）是集合不足引起了調(diào)節(jié)的超前,、調(diào)解不能放松的狀態(tài)。早晨摘鏡后患者會感覺視力下降,，看東西模糊,。給他（她）做驗(yàn)光時你會覺得要加一些近視度數(shù)，但實(shí)際上是由于集合不足引起的調(diào)節(jié)超前,，并不是需要屈光矯正,。

還有一種類型的集合不足是調(diào)節(jié)不足引起的集合不足，這類患者早晨摘鏡不會有明顯的模糊和視力下降,，而經(jīng)過一天的用眼,，到下午、傍晚,，他（她）會感覺裸眼視力下降,，這類集合不足是假性的：是由于調(diào)節(jié)不足引起的集合不足。

所以你需要區(qū)分患者有沒有異常的雙眼視,，他（她）是單純的集合不足,，還是由集合不足引起的調(diào)節(jié)超前，還是由調(diào)節(jié)不足引起的假性集合不足,。這里影響早晨摘鏡視力不好的是第二類：集合不足引起的調(diào)節(jié)超前,。

我們來看第二個問題：視功能指標(biāo)是否會因?yàn)榕浯鹘佑|鏡而改變，配戴角膜塑形鏡后視功能會有哪些改變,？

我們先說第一點(diǎn),，和配戴框架鏡相比，配戴角膜接觸鏡的人在看近處時需要付出的調(diào)節(jié)量比戴框架鏡的人要多,，因?yàn)榭蚣茜R有鏡眼距的影響,。如果戴鏡者調(diào)節(jié)能力很好，那么角膜接觸鏡沒有影響,；但如果自身調(diào)節(jié)不足,，那么帶角膜接觸鏡后，會出現(xiàn)近距離閱讀的不適,，類似于早老花的改變,。

第二點(diǎn),，配戴塑形鏡后視功能會有哪些改變？有很多小朋友（特別是近視發(fā)展快）選擇塑形鏡作為減緩近視發(fā)展的矯正手段,。這一類患者有一些是由于眼軸問題,，有一些是因?yàn)榘l(fā)育問題，還有一些是由于視功能異常,。所以,，并不是塑形鏡之后引起視功能異常，而是在戴鏡之前就會有視功能異常的存在,。配戴塑形鏡之后我們可能改變了他的角膜形態(tài),，但是他的調(diào)節(jié)不足、集合不足,、特別是調(diào)節(jié)靈敏度異常是會持續(xù)存在的,。

第三個問題，有人問:配戴塑形鏡之前做視功能檢查,，如果發(fā)現(xiàn)了視功能檢查結(jié)果不理想,，是不是需要先做訓(xùn)練才能配戴眼鏡？我覺得這個問題和我們配戴框架鏡是相同的,，有一些患者視功能很好,，配戴框架鏡沒有任何問題，但有一些人因?yàn)橐暪δ懿缓?，配戴框架鏡有一些抱怨：近距離閱讀的問題,、帶上頭暈。我們就可以在患者戴鏡同時訓(xùn)練,，塑形鏡也是一樣,，我們可以在配戴塑形鏡之后去看有哪些視功能異常，因?yàn)榕浯髑昂团浯骱笠暪δ軙幸恍└淖儭?/span>

第四個問題：調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練是否可以作為塑形鏡初戴者常規(guī)的訓(xùn)練,。我個人覺得視覺訓(xùn)練是針對異常雙眼視的人群,，做視覺訓(xùn)練的目標(biāo)主要是改善視功能的異常，如果沒有異常,，最好不要將它作為常規(guī)訓(xùn)練方案,，因?yàn)槲覀儞?dān)心有些小朋友會由于操作的不足反而引起調(diào)節(jié)超前、集合過度,。

還有人問十歲以上弱視的患者,，如果給他戴RGP做弱視訓(xùn)練應(yīng)該注意哪些。傳統(tǒng)的弱視訓(xùn)練應(yīng)該是三部曲：屈光矯正,；單眼遮蓋；合適刺激,。配戴RGP的訓(xùn)練方案和框架鏡其實(shí)是一樣的,，同時我們需要加上新的三部曲：第一,，從單眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練練起，練到雙眼調(diào)節(jié)等量同步,；第二,，同時視的訓(xùn)練；第三,，雙眼視訓(xùn)練：同時視,，融像，跳躍性融像和立體視,。

只有患者單眼視力好了,，雙眼調(diào)節(jié)等量同步了，沒有抑制,，有同時視,，有正常的水平融像，有立體視,，弱視才能被治療,。而且在整個戴鏡的過程中，調(diào)節(jié)是隨著年齡變化而變化的,。全屈光矯正,，經(jīng)常配戴眼鏡，其實(shí)對我們調(diào)節(jié)的干擾是最小的,，而看近摘眼鏡對調(diào)節(jié)的影響最大,。

有技術(shù)人員問如何在驗(yàn)配前快速的做好排查？哪種視功能異常不影響接觸鏡驗(yàn)配,？視功能訓(xùn)練在驗(yàn)配接觸鏡前效果好還是在這之后,？其實(shí)我們首先要理解，配戴塑形鏡的目標(biāo)實(shí)際上視為了在黃斑上形成清晰地像,，而且塑形鏡有改善周邊離焦的作用,，但是它可能沒有明確的對調(diào)節(jié)和集合的刺激，換一句話說,，除了我們在驗(yàn)配塑形鏡之前要進(jìn)行常規(guī)的視功能檢查之外,，如果有視功能異常，應(yīng)在驗(yàn)配塑形鏡之后開始進(jìn)行視功能訓(xùn)練,。一般來說視功能的基礎(chǔ)檢查有7項(xiàng),。

這是一張常規(guī)的視功能檢查圖，我們從中間看起,，首先是Worth4點(diǎn)燈,，然后是遠(yuǎn)近距離的水平隱斜視，AC/A,，NRA,，BCC,，PRA。以上是最常規(guī)的視功能檢查項(xiàng),。但是我們接觸的配戴塑形鏡的小朋友最小在8歲以上,，有些8歲的孩子并不一定能配合你進(jìn)行這7項(xiàng)視功能的檢查，那有兩項(xiàng)是必不可少的,。第一,，前置調(diào)節(jié)靈敏度檢查，你可以用Flipper來判斷是正困難還是負(fù)困難,，正困難代表調(diào)節(jié)不能放松,，負(fù)表示不能緊張。

我們還有技術(shù)人員問上次一個案例（上圖）：一個小朋友戴過一年的塑形鏡了,，在第二次換片時出現(xiàn)了這個問題,。這個還是需要追溯到配戴塑形鏡之前，有一種可能是在配戴塑形鏡之前就有異常的雙眼視,，可能我們當(dāng)時只注意他第一天摘鏡后的矯正視力,，忽略了視功能。而當(dāng)時顯示良好的矯正視力把視功能問題掩蓋了,。當(dāng)然也可能是戴的過程中,，比如在第二次換鏡前，有一些模糊,，再加上本身調(diào)節(jié)不足,，引起了異常雙眼視問題。

還有技術(shù)人員提問：患者配戴塑形鏡后主訴看遠(yuǎn)看近都模糊,，檢查視力是1.0,，地形圖配適非常好，這是否存在視功能問題,？配戴塑形鏡也好,，框架鏡也好，如果患者主訴看遠(yuǎn)模糊,，我們可能考慮屈光不正,，但如果主訴看近模糊，那我們要高度懷疑是他的視功能出現(xiàn)問題,。所以如果我們檢查患者的視力沒有問題,，但他感覺模糊，那可能是調(diào)節(jié),、聚散的靈敏度問題,，特別是看近模糊的主訴，非常建議做一個視功能檢查,。

還有人問有沒有具體的視功能訓(xùn)練方案,。一般來說,，訓(xùn)練方案分成2大步，第一步通過一個詳細(xì)的視功能檢查看問題出在哪,，第二步針對這個問題進(jìn)行訓(xùn)練。上圖的表格,，我們首先去判斷是哪類的集合問題,，是不足？是過度,？是靈敏度異常還是不能持久,？中間這一列是存在的問題，從flipper檢查看,，第一個調(diào)節(jié)不足是負(fù)片通過困難,，第二個調(diào)節(jié)過度是正片通過困難。 

上表是調(diào)節(jié)和集合異常的常規(guī)訓(xùn)練,，我們先看前四個,，前四個綠色是調(diào)節(jié)訓(xùn)練，需要經(jīng)過4步,。第一步,，本體感受：你需要讓患者自己能感受到自己在動用調(diào)節(jié)，能感覺到模糊或清晰,，字放大了,、縮小了，能夠自己去控制,。實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)最好的方法是鏡片閱讀和排序,，這一點(diǎn)非常重要，它是基礎(chǔ),。

本體感受訓(xùn)練可以說是所有調(diào)節(jié)訓(xùn)練的起點(diǎn),，是需要大家堅(jiān)持的，很多人做調(diào)節(jié)訓(xùn)練都跨過這一步,，直接進(jìn)入快速調(diào)節(jié)訓(xùn)練的過程,。訓(xùn)練之后，也許患者的靈敏度很好,，可是癥狀改善不一定很明顯,，視力提高也不明顯，就是因?yàn)楹雎粤俗罨A(chǔ)的第一步：讓患者自己感受調(diào)節(jié),。

集合的訓(xùn)練應(yīng)該從同時視訓(xùn)練開始,，然后進(jìn)入到平滑的訓(xùn)練，其實(shí)這一點(diǎn)是一個非?；A(chǔ)的訓(xùn)練,?；謴?fù)訓(xùn)練也是很重要的，同時我們希望調(diào)節(jié)和集合能夠串到一起,，互相補(bǔ)償,。

有人問：如果視功能不好，塑形鏡的配戴會影響視功能訓(xùn)練嗎,？在配戴角膜塑形鏡之后如果視力比較好,，并不會影響調(diào)節(jié)訓(xùn)練，因?yàn)槊看卧谡{(diào)節(jié)時都是需要看清楚,，我們可以把速度先減慢,，等到看清楚后再去轉(zhuǎn)換訓(xùn)練方案，一般來說是不會影響的,。因?yàn)樗苄午R追求的也是摘鏡后視覺功能良好,，而不僅僅是單一的視力數(shù)值。

第十個問題：屈光參差較大的患者,，塑形矯正后需要做哪些視功能檢查和訓(xùn)練,？我覺得，首先我們得判斷屈光參差大的患者主導(dǎo)眼是哪只,，訓(xùn)練中一定要先做主導(dǎo)眼訓(xùn)練,，否則患者會有癥狀，其次在屈光參差比較大的患者中,，如果單眼配戴塑形鏡,，還需要關(guān)注一下對側(cè)眼，特別是視力是1.0的對側(cè)眼,，會有潛在的或是隱形的小遠(yuǎn)視存在,，從而造成單眼的調(diào)節(jié)不足，這兩個方面需要大家注意,。 

這個問題是說塑形鏡現(xiàn)在廣受關(guān)注,，如何讓更多人知道其原理和有效性呢？我覺得需要大量的科普宣傳,。比如露晰得,，他們有方法去宣傳塑形鏡的原理和有效性，包括一些驗(yàn)配醫(yī)院會有家長直播間,，家長講堂,，一些宣傳手冊。我覺得正面的宣傳是非常重要的,，因?yàn)槿绻覀儾蝗プ稣嫘麄?，而患者從網(wǎng)上獲取了一些破碎的的負(fù)面信息，這不利于推廣和科普。

有人會問如何根據(jù)術(shù)前的視功能檢查選擇塑形鏡還是RGP,？我覺得不能按照視功能去選擇塑形鏡和RGP,，而是要根據(jù)它們各自的適應(yīng)癥去選擇。比如說超過了塑形鏡的適用范圍,，6.50 D,，而且近視進(jìn)展比較快，我們只有去選擇RGP,。視功能訓(xùn)練只是去改善他的功能,，并不能影響塑形鏡和RGP的選擇，我們需要按患者本身的適應(yīng)癥去選擇,。

第十三個問題就是視功能異常的孩子對塑形鏡的驗(yàn)配有什么影響？剛才我們已經(jīng)提到過了,，具體來說就是調(diào)節(jié)力不足的孩子,，因?yàn)樗ㄋ┑慕幰暳Ρ容^差，然后過矯的比較足,，有可能這個孩子會出現(xiàn)早晨視力不好,，而下午視力很好。還有一些集合異常的孩子可能會出現(xiàn)兩只眼睛不如單眼視力好,，而集合不足,、調(diào)節(jié)超前的孩子可能出現(xiàn)早上視力不好，或者說調(diào)節(jié)靈敏度異常的孩子低頭寫作業(yè),，再抬頭看黑板會出現(xiàn)剛開始模糊,，看一會就清楚了。這些問題在配戴框架鏡中同樣會出現(xiàn)的,。

第十四題,，配戴角膜塑形鏡伴有視功能不良的患兒，調(diào)節(jié)不足怎么練,，集合不足怎么練,，融像怎么練？其實(shí)不管是塑形鏡還是框架鏡,，視功能不良的患者都可以按照我們上面所說的四部曲進(jìn)行調(diào)節(jié)：從本體感受到快速調(diào)節(jié)到特定調(diào)節(jié)到維持訓(xùn)練,。而集合不足有非常明確的九周的訓(xùn)練方案：從建立生理性俯視，能夠斗眼,，會有自主性集合到平滑集合,，跳躍性集合到立體視，這樣一步一步練下去,。

一般我們是建議大家家庭訓(xùn)練和訓(xùn)練室訓(xùn)練為主,。在家訓(xùn)練我們會強(qiáng)調(diào)是去做項(xiàng)目，比如訓(xùn)練師安排了4-5個項(xiàng)目，每個做8分鐘左右,，例如說做翻轉(zhuǎn)拍：單眼,，單眼，雙眼,，8分鐘,，停下來。你可以去玩,，吃飯,。吃完飯，你可以再做一個聚散球,，再做8分鐘,。然后睡覺前可以再做個紅綠立體鏡，這樣每周一到周五都是在家練,，周末就可以來訓(xùn)練室強(qiáng)化訓(xùn)練,。

第十五題，有一個顧客左眼有一點(diǎn)點(diǎn)外斜視,，聚散球訓(xùn)練半年了,，現(xiàn)在想配戴塑形鏡，鏡片有一點(diǎn)偏位,，是要繼續(xù)做訓(xùn)練呢還是訓(xùn)練之后再戴,。我覺得還是要看配適評估，如果患者真是外顯斜了,，最好還是練習(xí)到能夠控制了再去配戴塑形鏡能夠更好,，因?yàn)楸旧砦覀冊谒邥r兩眼就會往外上斜一點(diǎn)，是正?，F(xiàn)象,。訓(xùn)練一般會堅(jiān)持25-30個棱鏡度作為標(biāo)準(zhǔn)，超過30°建議手術(shù),。

眼位是影響塑形效果比較大的因素,，如果患者眼位沒有訓(xùn)練好，或者說帶著明顯的外隱斜,，他（她）在看東西時必然會更多的動用調(diào)節(jié)和集合,，可能你的塑形鏡配適評估非常好，可第二天早上患者取鏡仍然覺得模糊,。

我們用了40分鐘將上次講的課程后,，技術(shù)人員所反饋的15個問題和大家進(jìn)行了交流溝通，我個人覺得視功能問題不僅僅體現(xiàn)在塑形鏡驗(yàn)配,，其實(shí)和框架鏡驗(yàn)配是一樣的,，只是有的人呢明顯有的人不明顯,，或者說有的人影響到摘鏡視力，從而引起注意,。

這些問題在我們驗(yàn)配中非常常見,，過去我們配戴塑形鏡早晨視力不好、下午視力不好,、或者我們追加度數(shù),，往往可能認(rèn)為是塑形鏡驗(yàn)配的問題。所以借用這節(jié)課提醒大家：這些情況有些是驗(yàn)配問題,，而更多的可能是視功能問題造成的,。

非常感謝露晰得為大家提供了交流的平臺，謝謝,！